Zaciskające zapalenie osierdzia

Zaciskające zapalenie osierdzia, chociaż występuje rzadko, jest bardzo niebezpieczne dla zdrowia. Jakie są przyczyny i objawy zaciskającego zapalenia osierdzia? Na czym polega diagnostyka i leczenie tego schorzenia? Dlaczego może mieć bardzo groźne skutki?

Spis treści

1. Zaciskające zapalenie osierdzia - przyczyny
2. Zaciskające zapalenie osierdzia - mechanizm powstawania
3. Zaciskające zapalenie osierdzia: objawy
4. Zaciskające zapalenie osierdzia - diagnostyka
5. Zaciskające zapalenie osierdzia - leczenie

Zaciskające zapalenie osierdzia (łac. pericarditis constrictiva, ang. constrictive pericarditis) to powikłanie przewlekłego zapalenia osierdzia. Występuje rzadko, rozwija się powoli a jego objawy są mało charakterystyczne. Zaciskające zapalenie osierdzia ma wiele przyczyn, zwłaszcza infekcyjne, ale także zdarza się, jako powikłanie leczenia innych chorób, np. radioterapii. Niebezpieczeństwo związane z chorobą to powstająca niewydolność serca, której to objawy dominują w obrazie choroby, a jeśli niewydolność serca postępuje szybko może być groźna dla życia. Rozpoznanie stawia się najczęściej na podstawie badań obrazowych. Podstawą leczenia jest zwalczanie przyczyny zaciskającego zapalenia osierdzia, a jeśli jest to niemożliwe lub możliwości leczenia zostają wyczerpane, alternatywą jest zabieg kardiochirurgiczny.

Zaciskające zapalenie osierdzia - przyczyny

Serce otoczone jest osierdziem, a właściwie workiem osierdziowym, który ma dwie warstwy (blaszki) – jedna przyrośnięta jest do mięśnia sercowego i nazywana jest osierdziem surowiczym, druga, czyli osierdzie włókniste, otacza ją z zewnątrz - ta z kolei jest przyrośnięta do przepony i pośrednio do mostka. Między tymi warstwami znajduje się bardzo wąska przestrzeń, czyli jama osierdzia, wypełniona niewielką ilością płynu (poniżej 30 mililitrów). Nagłe, duże zwiększenie ilości płynu może prowadzić do wystąpienia tamponady serca, natomiast niewielka jego ilość jest niezbędna do właściwej pracy serca, gdyż zapewnia poślizg w czasie skurczów. Poza tym osierdzie pełni funkcję ochronną w stosunku do serca, a także zapobiega nadmiernemu rozciąganiu mięśnia w rozkurczu.

Zapalenia osierdzia jest procesem toczącym się właśnie w blaszkach osierdzia. Powoduje ono najczęściej wzmożoną produkcję i gromadzenie się nadmiernej ilości płynu w jamie osierdzia, a przyczyną zapalenia mogą być między innymi:

W zależności od czasu trwania choroby, wyróżnia się zapalenie osierdzia ostre, nawracające i przewlekłe - trwające ponad 3 miesiące.

• zakażenia wirusowe czy bakteryjne
• choroby autoimmunologiczne, np. toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina układowa
• nowotwory
• choroby metaboliczne np. mocznica w przebiegu niewydolności nerek
• leki
• amyloidoza

Zaciskające zapalenie osierdzia najczęściej występuje jako skutek przewlekłego zapalenia osierdzia - znacznie częściej występuje ono po zapaleniu wirusowym, bakteryjnym i gruźliczym. Poza tym niekorzystnie rokują:

• wysoka temperatura na początku choroby
• duża objętość płynu w jamie osierdzia
• słaba odpowiedź na leczenie

Rzadsze przyczyny zaciskającego zapalenia osierdzia to radioterapia czy interwencja kardiochirurgiczna.

Zaciskające zapalenie osierdzia - mechanizm powstawania

Objawy zaciskającego zapalenia osierdzia pojawiają się wtedy, gdy dochodzi do uniemożliwienia swobodnego rozkurczu serca. W zależności od przyczyny zaciskającego zapalenia osierdzia, dochodzi do tego w różnym mechanizmie. Na przykład, operacje kardiochirurgiczne prowadzą do powstania zrostów. Natomiast przewlekły proces zapalny, związany z infekcją czy radioterapią, powoduje pogrubienie osierdzia i zwiększenie w blaszkach osierdzia ilości tkanki łącznej włóknistej, która jest bardzo mało elastyczna i prawie niemożliwa do rozciągnięcia. W bardzo podobny sposób stan ten powoduje odkładanie się złogów wapnia w blaszkach osierdzia, w przebiegu np. gruźlicy. Wszystkie te stany prowadzą do zmniejszenia rozmiarów osierdzia i braku możliwości rozciągnięcia worka osierdziowego, co uniemożliwia powiększenie serca w czasie rozkurczu. W przebiegu zaciskającego zapalenia osierdzia dochodzi do zmniejszenia ilości krwi napływającej do serca. Skutkiem tego jest nie tylko zmniejszenie objętości wyrzucanej krwi, ale też zastój krwi w żyłach, czyli rozwój niewydolności serca.

Zaciskające zapalenie osierdzia: objawy

Zaciskające zapalenie osierdzia rozwija się powoli i niemożliwe jest przewidzenie, kogo dotknie. Objawy pojawiają się średnio po 2 latach od zadziałania czynnika, który wywołuje chorobę. Jednak w niektórych przypadkach mogą wystąpić znacznie później. Objawy zaciskającego zapalenia osierdzia są niecharakterystyczne. Najczęściej rozpoznawana jest niewydolność serca, zwłaszcza prawej komory, która ma cieńszą ścianę, jest bardziej podatna na odkształcenia i nie pracuje już tak efektywnie. Lewa komora jest „silniejsza”, więc jej praca będzie zaburzona przy nasileniu choroby.

Pacjenci mogą skarżyć się między innymi na:

• obrzęki na nogach
• bóle brzucha
• częste oddawanie moczu w nocy, czy inne objawy niewydolności serca

W czasie badania lekarz może stwierdzić poszerzenie żył szyjnych, płyn w brzuchu, powiększenie wątroby. Gdy dojdzie do niewydolności lewej komory, która związana jest z małą ilością pompowanej krwi, najczęstszymi objawami są:

• męczliwość
• osłabienie
• duszność

a w badaniu lekarskim tzw. tętno paradoksalne, ciche tony serca, czy niskie ciśnienie. Innymi objawami niezwiązanymi z niewydolnością serca, a mogącymi wystąpić, są: bóle w klatce piersiowej, uczucie nierównego bicia serca i zaburzenia rytmu serca.

Zaciskające zapalenie osierdzia - diagnostyka

Najważniejszym narzędziem diagnostycznym są badania obrazowe, natomiast głównym celem diagnostyki powinno być poznanie przyczyny zaciskającego zapalenia osierdzia. W pierwszej kolejności wykonuje się echokardiografię - badanie to pozwala sprawdzić, czy w jamie osierdzia występuje płyn, a także zdiagnozować wiele innych patologii np. wady zastawek, jak również ocenić stopień niewydolności serca.

Innymi narzędziami diagnostycznymi są: równie często stosowane zdjęcie RTG klatki piersiowej i tomografia komputerowa, które pozwalają zobrazować zwapnienia, a tomografia dodatkowo obiektywnie ocenić grubość osierdzia i odróżnić zwapnienia od zrostów. Warunkiem jest jednak przeprowadzenie badania aparatem nowej generacji. Niestety, tomografia jest mniej przydatna, jeśli w przebiegu choroby nie występuje zwapnienie osierdzia.

Przydatne jest również badanie EKG, które pozwala stwierdzić zaburzenia rytmu, zmiany załamka T, czy niski woltaż zespołu QRS. Rzadziej wykonywany jest rezonans magnetyczny i cewnikowanie serca. To ostatnie jest zwykle potrzebne w celu oceny funkcji prawej komory - tej, której praca najczęściej upośledzona jest w przebiegu choroby. Cewnikowanie pozwala zmierzyć ciśnienia w prawym przedsionku, prawej komorze i na tej podstawie stwierdzić zaburzenia rozkurczu prawej komory. Jeśli zakłócona jest praca lewej komory, podwyższone jest ciśnienie w tętnicy płucnej i ciśnienie zaklinowania. Wyjątkowo wykonuje się biopsję serca (w trakcie różnicowania z kardiomiopatią restrykcyjną) i koronarografię, która jest przeprowadzana przed leczeniem operacyjnym w celu wykluczenia choroby wieńcowej.

Zaciskające zapalenie osierdzia - leczenie

Najważniejsze w leczeniu zaciskającego zapalenia osierdzia jest przywrócenie normalnej pracy serca, czyli właściwego napływu krwi do prawej komory i odpowiedniej ilości krwi wypompowywanej z serca.

Można zastosować leczenie farmakologiczne, którego celem jest zmniejszenie ilości płynu w worku osierdziowym, zmniejszenie szybkości bicia serca. Stosuje się leki, takie jak glikokortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne i ewentualnie kolchicynę.

Jeśli jest to możliwe, stosuje się leczenie przyczynowe, np. w zapaleniu gruźliczym leczy się gruźlicę. Gdy nie można zastosować leczenia przyczynowego, jedyną trwale skuteczną terapią jest perikardiektomia, czyli całkowite usunięcie zmienionego worka osierdziowego. Zabieg ten jest zarezerwowany jest dla osób z nieodwracalnym zapaleniem osierdzia, w zaawansowanym stadium, i przynosi poprawę o 80 proc. chorych. Natomiast wyniki cewnikowania serca (czyli wartości ciśnień w prawej komorze i prawym przedsionku) poprawiają się u 60 proc. chorych. Czas powrotu do zdrowia po zabiegu jest różny i zależy od rozległości zabiegu, nasilenia choroby i obciążeń innych układów. Nawroty choroby zdarzają się rzadko, jeśli jednak do nich dochodzi, za przyczynę uważa się nie usunięcie worka osierdziowego w całości. Osoby wyleczone powinny pozostawać pod opieką kardiologa i mieć regularnie wykonywane badania, m.in. badanie echokardiograficznie.

lek. Maciej Grymuza