Znieczulenie miejscowe (regionalne, obwodowe)

Znieczulenie miejscowe (regionalne, obwodowe) to sposób blokowania przewodzenia bólu, jest to metoda całkowicie odwracalna i szeroko stosowana w medycynie. Podstawową różnicą między tym rodzajem znieczulenia, a znieczuleniem ogólnym - narkozą jest pełna świadomość pacjenta. Warto dowiedzieć się, czy znieczulenie miejscowe jest bezpiecznie i kiedy może być stosowane.

Spis treści

1. Znieczulenie miejscowe - powierzchniowe
2. Znieczulenie miejscowe "w kręgosłup", czyli podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe
3. Znieczulenie miejscowe - blokady

Znieczulenie miejscowe, zwłaszcza powierzchniowe jest zabiegiem bezpiecznym, obecnie trudno wyobrazić sobie jakąkolwiek poważną ingerencję bez zahamowania odczuwania bólu.

Aktualna wiedza medyczna pozwala na przeprowadzanie zabiegów bez bólu i bezpiecznymi metodami jego zniesienia.

Lekarz odpowiedzialny za znieczulenia - ogólne, blokady, podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe to anestezjolog, znieczulenie powierzchniowe natomiast wykonuje każdy lekarz.

Do znieczuleń miejscowych zalicza się:

• znieczulenie powierzchniowe
• blokady nerwów
• znieczulenia podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe, czyli "w kręgosłup"
• odcinkowe znieczulenie dożylne

W zależności od wskazań znieczulenia te mogą być dowolnie łączone ze sobą, a także z krótkim znieczuleniem dożylnym, czy z pełnym znieczuleniem ogólnym ("narkozą").

Znieczulenie miejscowe - powierzchniowe

Znieczulenie powierzchniowe jest zdecydowanie najpowszechniejsze, wykonuje się najczęściej ambulatoryjnie w zabiegach dentystycznych, w warunkach oddziałów ratunkowych, czy poradni chirurgicznych.

Środki do znieczulenia skóry to najczęściej stosowana lignokaina, rzadko bupiwakaina i nowokaina, niekiedy stosuje się je z dodaniem adrenaliny, co obkurcza naczynia i zmniejsza wchłanianie substancji, a czas znieczulenia jest wtedy dłuższy.

Wspomniane substancje są dostępne w kilku postaciach i dzięki temu różne mogą być metody ich zastosowania: od żeli i kremów na skórę, śluzówki i do oka, przez postać w aerozolu do gardła (do znieczulenia np. przed gastroskopią) po roztwór do wstrzykiwań.

Ostatnia z dróg podania jest najskuteczniejsza i najpowszechniejsza. Tej rodzaj znieczulenia nazywany jest także znieczuleniem nasiękowym, czy infiltracyjnym.

Metoda ta polega na podaniu niewielkiej ilości środka w zastrzyku (podskórnie, śródskórnie lub domięśniowo) w okolicę, na której przeprowadzany będzie zabieg.

Dużą zaletą jest możliwość znieczulenia dokładnie tego miejsca, które wymaga znieczulenia, a ilością podanego środka regulować można moc zniesienia bólu, tak by zabieg był maksymalnie komfortowy.

Charakterystyczne dla znieczulenia miejscowego jest to, że blokuje ono wyłącznie ból, należy pamiętać, że czucie w danym miejscu jest zachowane.

Odczuwamy więc, że coś dzieje się w danej okolicy ciała, jest to normalne i nie świadczy to o tym środek nie działa lub że był on źle podany.

Znieczulenie miejscowe hamuje tylko doznania bólowe, świadomość oczywiście jest zachowana.

Działanie środków znieczulających zaczyna się już po kilku minutach i trwa, w zależności od rodzaju podanej substancji, od 1 do 2 godzin.

Bardzo ważnym aspektem znieczulenia nasiękowego jest jego bezpieczeństwo - działania niepożądane praktycznie się nie zdarzają, a jeśli już się pojawią, są niegroźne.

Co równie istotne do takiej analgezji nie jest potrzebne przygotowanie, nie trzeba być też na czczo (chyba, że sam zabieg tego wymaga).

Należy jednak pamiętać i zawsze zgłaszać lekarzowi uczulenie na ten rodzaj znieczulenia, w takim wypadku nie może ono być oczywiście zastosowane.

Niepoinformowanie o alergii może być tragiczne w skutkach, gdyż podanie leku u takiego pacjenta może prowadzić do zaburzeń oddychania, krążenia i wstrząsu.

Niekiedy obserwuje się słabsze działanie znieczulenia w miejscu, gdzie obecny jest silny stan zapalny, dzieje się tak, ponieważ w takich okolicach zmieniony jest odczyn tkanek, przez co lek nie jest w stanie przeniknąć do włókien nerwowych i w nich zadziałać.

Powikłania znieczulenia miejscowego zdarzają się niezwykle rzadko, najczęściej, gdy użyto zbyt dużo środka lub, gdy przez przypadek większą jego ilość podano do naczynia. Objawy te jednak szybko przemijają, a należą do nich:

• zaburzenia pracy serca - rytmu serca i siły skurczów
• spadek ciśnienia
• uczucie metalicznego smaku w ustach
• drętwienie języka
• zawroty głowy
• zaburzenia widzenia
• szum w uszach
• drżenie mięśni i drgawki

Rodzajem znieczulenia miejscowego jest także odcinkowe znieczulanie dożylne, jest ono rzadko wykonywane. Pozwala znieczulić całą kończynę i polega na wstrzyknięciu środka znieczulającego do naczyń żylnych kończyny, z której wcześniej krew przemieszczono poza obszar działania środka.

Znieczulenie miejscowe "w kręgosłup", czyli podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe

Innym istotnym nierzadko stosowanym znieczuleniem miejscowym jest podpajęczynówkowe podawane do przestrzeni podpajęczynówkowej dolnej części kanału kręgowego, czyli popularnie nazywane "w kręgosłup".

Zastosowania są bardzo liczne, są to najczęściej krótkie operacje, jak np.:

• zabiegi ortopedyczne i chirurgiczne kończyn dolnych
• artroskopia stawu kolanowego
• zabiegi urologiczne
• operacje żylaków
• operacje ginekologiczne
• cięcie cesarskie.

W ostatnim przypadku jest to metoda najczęściej wybierana. Nierzadko zdarza się także, że znieczulenie to preferuje się u obciążonych licznymi chorobami pacjentów, u których znieczulenie ogólne może być niebezpieczne lub jest przeciwwskazane.

Początek działania analgezji podpajęczynówkowej jest natychmiastowy i trwa od 1,5 do 4 godzin, jest to duża zaleta tego rodzaju znieczulenia, ponieważ zapewnia bezbólowy okres bezpośrednio po zabiegu.

Ponadto metoda ta umożliwia kontakt z pacjentem w czasie operacji, może on wtedy np. zgłaszać niepokojące go objawy, wyrazić zgodę na zmianę zakresu zabiegu, a w przypadku cięcia cesarskiego matka ma możliwość zobaczyć swoje dziecko natychmiast po urodzeniu.

Co więcej dzięki temu, że pacjent oddycha samodzielnie niweluje się ryzyko powikłań intubacji stosowanej podczas znieczulenia ogólnego.

Uważa się także, że znieczulenie podpajęczynówkowe pozytywnie wpływa na krzepnięcie zapobiegając zmianom zakrzepowym.

Dla wielu osób istotne jest, że zabieg można przeprowadzić w tak zwanym trybie jednego dnia, jeśli nie jest on bardzo poważny.

Obserwacja chorego po znieczuleniu podpajęczynówkowym jest znacznie krótsza niż po znieczuleniu ogólnym, dzięki czemu pacjent może opuścić szpital niedługo po zabiegu.

Przeciwwskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego to:

• brak zgody na takie znieczulenie;
• bardzo niskie ciśnienie, wstrząs. Takie znieczulenie nierzadko prowadzi do spadku ciśnienia, który w takich wypadkach może być groźny;
• poważne zaburzenia krzepnięcia krwi, w tym pobieranie leków przeciwkrzepliwych, ponieważ w przypadku nakłucia naczynia w pobliżu opon mózgowo-rdzeniowych można doprowadzić do krwawienia podpajęczynówkowego;
• infekcje skóry w miejscu wkłucia, jest to bardzo istotne przeciwwskazanie, ponieważ nie można dopuścić do przeniesienia zakażenia ze skóry na opony mózgowo-rdzeniowe;
• tatuaż w miejscu wkłucia, jest to przeciwwskazanie z podobnego jak przy infekcji powodu, w igle można przenieść niewielkie ilości barwnika ze skóry do płynu mózgowo-rdzeniowego, co może mieć bardzo poważne konsekwencje;
• niektóre choroby serca – niewydolność serca, wady zastawkowe;
• niektóre choroby neurologiczne;
• silne bóle głowy i pleców;
• osteoporoza i dyskopatia w odcinku, gdzie znieczulenie będzie podawane;

Znieczulenie podpajęczynówkowe jest znacznie bezpieczniejsze niż ogólne, jednak w tym przypadku również wystąpić mogą działania niepożądane, jak np.:

• spadek ciśnienia i spadek tętna, w celu im zapobieżenia stosuje się kroplówkę dożylną podczas wykonywania znieczulenia;
• ból głowy i pleców po znieczuleniu, tak zwane popunkcyjne bóle głowy, ich ryzyko można zminimalizować leżąc przez płasko przez 8 godzin po zabiegu;
• nudności i wymioty;
• przejściowe zaburzenia oddawania moczu;
• krwiak podpajęczynówkowy;
• infekcja;

Powszechnie panującym mitem jest występowanie paraliżu po takim znieczuleniu, nie jest to prawda, w czasie działania środka znieczulającego nie można poruszać nogami, jednak odczucie to jest przemijające, a czynność kończyn powraca w pełnym zakresie po ustaniu działania leku.

Innym rodzajem znieczulenia podawanego "w kręgosłup" jest znieczulenie zewnątrzoponowe. Pod względem technicznym jest ono znacznie trudniejsze do wykonania, środek znieczulający podaje się tu również do kanału kręgowego, ale na zewnątrz opon, w okolice nerwów tam biegnących, a nie do wnętrza pajęczynówki, jak w znieczuleniu opisanym wcześniej.

Ponadto początek działania ma miejsce później, po około pół godzinie. Istotną różnicą jest także fakt, że w tym rodzaju znieczulenia do przestrzeni zewnątrzoponowej zakłada się rurkę o przekroju ok. 1mm. Dzięki temu można wielokrotnie podawać środek znieczulający, a więc zastosowanie ma ono w leczeniu przewlekłym: bólu pooperacyjnego, bólów porodowych, czy w przebiegu choroby nowotworowej. W przypadku operacji natomiast – stosowane samo, czy w skojarzeniu ze znieczuleniem ogólnym.
Ten rodzaj znieczulenia także nie jest wolny od powikłań, zdarzają się one rzadko, i są bardzo podobne do tych jakie wystąpić mogą po znieczuleniu podpajęczynówkowym.

Znieczulenie miejscowe - blokady

Blokady nerwów najczęściej przeprowadza się na splocie ramiennym, którego nerwy zaopatrują całą kończynę górną, a blokada ta zapewnia znieczulenie całej ręki. Ponadto znieczulenia przeprowadza się także w okolicy nadgarstka, celem znieczulenia ręki i w okolicy kostki, by znieczulić stopę. Stosowane może być w wielu innych lokalizacjach anatomicznych. Często pomocne jest użycie specjalnego stymulatora, dzięki któremu lekarz ma możliwość prześledzenia przebiegu nerwu. Środek podaje się w okolice splotów lub pojedynczych nerwów, dzięki czemu ból nie jest odczuwany, niestety powoduje to także czasowe wyłączenie z funkcjonowania znieczulonej części ciała. Metoda ta ma zastosowanie np. po zabiegach ortopedycznych, nie ma wtedy potrzeby przyjmowania silnych leków przeciwbólowych. Oczywiście znieczulenie to jest całkowicie odwracalne.

lek. Maciej Grymuza