Narastające problemy reumatologii [WYWIAD]

Reumatologia jest na trzecim miejscu w rankingu najszybciej rozwijających się dziedzin medycznych w Polsce, zaraz po onkologii i kardiologii. Niestety, często nie przekłada się to na jakość opieki medycznej. O problemach lekarzy opiekujących się pacjentami z chorobami reumatycznymi rozmawiamy z prof. dr hab. med. Piotrem Głuszko.

Reumatologia się rozwija – to fakt, któremu trudno zaprzeczać. Ale czy przekłada się to na lepszą opiekę nad chorymi? Pacjenci narzekają na trudności w dostępie do specjalistów, na ograniczone możliwości korzystania z nowoczesnego leczenia. Jaka jest nasza reumatologiczna rzeczywistość – rozmawiamy z prof. dr hab. med. Piotrem Głuszko z Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. Eleonory Reicher w Warszawie.

• Wieloletnie badania z zakresu immunologii i biologii molekularnej przełożyły się na nowe możliwości leczenia chorób reumatycznych.

Prof. Piotr Głuszko: To prawda. Postęp dokonywał się przez ostatnie kilkanaście lat i dzięki temu mogliśmy coraz skuteczniej leczyć chorych. Pojawiły się nie tylko nowe leki, ale również nowe i doskonalsze metody diagnozowania schorzeń reumatologicznych.

Poza tym choroby reumatyczne zostały zauważone jako wielki problem społeczny. I chociaż nadal nie potrafimy ich wyleczyć, to wiemy, jak możemy opóźniać ich postęp. Możemy też znakomicie poprawić komfort życia pacjentów, ale pod warunkiem, że chory szybko uzyska skuteczne i nowoczesne leczenie.

Niestety, dostęp do takiego leczenia jest wciąż ograniczony ze względu na wysokie koszty terapii i ograniczenia refundacyjne.

• Ale brakuje także reumatologów. Praktykuje 1510 osób, z czego 1/3 to specjaliści po 60. roku życia.

Według mnie problemem nie jest brak specjalistów. To przede wszystkim problem kontraktów, które poradnie reumatologiczne podpisują z NFZ. Jak wynika z map potrzeb zdrowotnych, mamy w Polsce ok. 700 poradni reumatologicznych dla dorosłych. Nie jest to liczba imponująca, ale o wiele ważniejsze jest to, co lekarz w przeciętnej poradni może zrobić dla pacjenta, jakie badania zlecić, jak pokierować diagnozowaniem. A możliwości w tym zakresie są niewielkie.

To nie lekarz decyduje, czy zleci np. 10 badań, które pozwolą szybko postawić diagnozę, ale kontrakt i rodzaj wizyty, podczas której można zlecić tylko np. 4 badania.

Według zasad wymyślonych przez urzędników diagnostyka reumatologiczna musi być rozłożona w czasie.

Na wizytę u reumatologa czeka się często pół roku, a w niektórych rejonach kraju nawet rok, więc nie ma mowy o poprawnie prowadzonej diagnostyce. Powiem wprost – to żadne leczenie, to udawanie, że pomagamy choremu.

W reumatologii, zwłaszcza przy chorobach zapalnych stawów, potrzebna jest szybka diagnostyka, bo tylko wtedy można skutecznie powstrzymać postęp choroby. Pula badań, które musi zlecić reumatolog, jest duża. Niektóre są kosztowne, ale bez przesady. Nie przekraczają one naszych możliwości budżetowych.

Ale najgorsze jest to, że decydenci zapominają, iż choroby reumatyczne – tak jak kardiologiczne czy onkologiczne – zagrażają życiu, zdrowiu, a przede wszystkim szybciej niż inne schorzenia mogą doprowadzić do kalectwa.

• Z raportu „Stan opieki reumatologicznej w Polsce”, opracowanego w Uczelni Łazarskiego, wynika, że rocznie z powodu chorób reumatycznych ok. 75 tys. osób przechodzi na rentę, a liczba hospitalizacji z tego powodu wynosi 18%.

Myślę, że to zaniżone dane. Z danych dostarczanych przez ZUS wynika, że z powodu chorób układu ruchu wystawia się najwięcej zwolnień lekarskich.

Poza tym nie mówi się o absentyzmie, a zwłaszcza prezentyzmie, czyli obecności w pracy mimo choroby. To sytuacja, gdy chory człowiek przychodzi do pracy, ale z powodu swojej szeroko rozumianej niesprawności, czyli np. przewlekłego bólu, sztywności stawów, depresji itd., nie wywiązuje się należycie ze swoich obowiązków. Pracownik jest w pracy, ale działa nieefektywnie, a więc w rzeczywistości przynosi straty.

Chcielibyśmy, aby nasze postępowanie diagnostyczne i lecznicze, zarówno w przypadku reumatycznych chorób zapalnych, jak też zwyrodnieniowych, gwarantowało jak najdłuższe zachowanie sprawności, życie w pewnym komforcie, a nie powodowało, że nawet młodzi ludzie muszą przechodzić na rentę inwalidzką.

• A teraz tak nie jest?

Ogromnej rzeszy pacjentów, biorąc pod uwagę stan wiedzy medycznej i dostęp do leków, możemy zapewnić długie utrzymanie sprawności, doprowadzić do remisji choroby... Ale często się tak nie dzieje, bo ograniczenia stawia system opieki reumatologicznej w naszym kraju.

• Wspomniał Pan, że na wizytę u reumatologa czeka się pół roku, a nawet dłużej. Dlaczego tak się dzieje, skoro liczba specjalistów jest wystarczająca do zaopiekowania się chorymi?

To pytanie do NFZ. Lekarz może przyjąć dziennie określoną liczbę pacjentów – to raz. Po drugie, długie kolejki mają ścisły związek z pulą pieniędzy, jaką przeznacza się na funkcjonowanie poradni specjalistycznych. I trzecia kwestia – możliwości samej poradni: ilu zatrudnia lekarzy, jaka jest wysokość kontraktu z NFZ, ale także czy poradnia może wykonać potrzebne badania nie w ciągu 3, ale w ciągu jednej wizyty.

Nie wnikam w zasady rozliczania poradni, bo to skomplikowany system i należałoby go zmienić, aby lekarz miał więcej swobody w zlecaniu badań. Obecnie nie ma takiej swobody. Jak sobie radzi? Wystawia skierowanie do szpitala i ma nadzieję, że pacjent dostanie się do niego i będzie prawidłowo zdiagnozowany. Ale hospitalizacje to kolejne koszty, których można uniknąć.

Wrócę do map potrzeb zdrowotnych w reumatologii. Żałuję, że się ich nie analizuje dokładnie, bo mapy pokazują nie tylko potrzeby chorych, ale też sposób prowadzenia opieki nad nimi. Jeżeli pacjent z zapalną chorobą reumatyczną może być przyjęty co najmniej 3 razy w roku, to opieka nad nim jest zapewne prawidłowa. Ale mapy pokazują, że w większości województw są tylko 2 wizyty w roku.

To nie gwarantuje prawidłowego prowadzenia chorego. Jedna wizyta to prawdziwa klęska. Większość pacjentów reumatologa to osoby ze zmianami zwyrodnieniowymi, czyli niezapalnymi. W skali kraju to ponad 10 mln chorych, którzy mogliby i powinni być leczeni przez ortopedów chirurgów czy rehabilitantów medycznych. Rolą reumatologa powinno być tylko zdiagnozowanie choroby i wskazanie drogi dalszego leczenia.

Tak nie można powiedzieć. Myślę, że leki przeciwbólowe regparnie przyjmuje znacznie więcej niż 5 mln osób. Leki przeciwbólowe są łatwo dostępne. Człowiek, który cierpi z bólu, chce się go pozbyć. To naturalne.

W przebiegu chorób reumatycznych jest wpisany przewlekły ból, ale także sztywność stawów, ograniczenia ruchowe utrudniające codzienne funkcjonowanie, swoista niepełnosprawność. Nie oznacza to, że ból w reumatologii jest lekceważony. Ale podstawą walki z nim jest prawidłowe leczenie choroby podstawowej dostępnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby.

Nie możemy jednak zapominać, że jak wszystkie inne, leki te mają działania niepożądane. I sztuka polega na tym, aby podać choremu bezpieczną dawkę, czyli taką, która pomaga w chorobie, a nie szkodzi. Czasem jest to bardzo trudne. Chcąc skutecznie walczyć z RZS czy toczniem, możemy narażać chorego na działania niepożądane, czyli szkodzić mu.

U osób z RZS ryzyko wystąpienia cukrzycy jest 6 razy większe niż u osób zdrowych. A więc warto zwracać uwagę na to, co kładziemy na talerz.

Ale ważna jest jeszcze jedna sprawa. Ból towarzyszy wielu schorzeniom. Jest obecny w onkologii, traumatologii, ortopedii, ale – niczego nie umniejszając – nie jest to ból, który towarzyszy choremu przez pół życia. Poza reumatologią można sobie pozwolić na zastosowanie silnych środków przeciwbólowych, bo czas ich podawania jest krótki. U chorych reumatycznych nie można tak postąpić, bo ból jest z nimi przez dziesiątki lat. Dlatego ograniczamy stosowanie leków przeciwbólowych, zwłaszcza niesterydowych przeciwzapalnych, aby jak najmniej szkodzić.

Podstawą walki z bólem w chorobach reumatologicznych jest podawanie leków modyfikujących przebieg choroby, których stosowanie prowadzi do remisji choroby. A wtedy ból jest znacznie mniejszy lub w ogóle ustępuje. Leczenie bólu w chorobach reumatycznych jest poważnym problemem również dlatego, że dostęp do poradni leczenia bólu jest ograniczony.

• Złotym standardem w leczeniu jest metotreksat, ale wielką nadzieję chorzy wiążą z leczeniem biologicznym.

To prawda. Chorzy niesłusznie obawiają się metotreksatu. To dobry, sprawdzony i bezpieczny lek. Zła prasa tego leku wynika z faktu, że jest on – oczywiście w dawkach większych niż w reumatologii – stosowany także w onkologii. Takich leków jest więcej, również tych biologicznych, np. stosowanych wcześniej w hematologii onkologicznej.

Chorzy muszą zrozumieć, że za prawidłowe leczenie trzeba ponieść pewną cenę. Nie wszyscy jednakowo tolerują leki. Mogą wystąpić nudności, utrata apetytu. Wtedy szukamy innego skutecznego leku. Poza tym trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że leczenie chorób reumatycznych to leczenie przewlekłe. Zdarza się, że wyczerpuje się działanie leku na organizm i choroba wymyka się spod kontroli.

A leki biologiczne? To rzeczywiście nowa era w reumatologii. Jednak, co chcę podkreślić, to nie są leki dla wszystkich chorych, a ich skuteczność nie jest stuprocentowa. Powiedzmy wprost – tylko 30% pacjentów ma remisję po zastosowaniu leków biologicznych. Leki te mają działania niepożądane, np. znacznie zmniejszają odporność organizmu. Są też przeciwwskazania do stosowania tych leków.

Dowiedz się więcej: LECZENIE BIOLOGICZNE: wskazania, przeciwwskazania, skutki uboczne

Dobór terapii to jedno. Ważniejsze jest szybkie kwalifikowanie lub dyskwalifikowanie pacjentów do leczenia biologicznego. Opóźnianie tej decyzji wpływa na gorsze rokowania. Wiemy, że najlepsze efekty terapeutyczne osiąga się, wprowadzając leki biologiczne we wczesnym stadium choroby.

Nasi chorzy późno trafiają do leczenia biologicznego, bo przepisy refundacyjne nakazują włączyć je, gdy chory jest w gorszym stanie, z wysoką aktywnością choroby. Po 10 latach chorowania np. na RZS nawet leczenie biologiczne nie będzie wystarczająco skuteczne, bo zmian w stawach nie da się odwrócić. Ok. 15 tys. osób jest w systemie refundującym leczenie biologiczne, a w mojej opinii powinno ich być co najmniej dwa razy więcej.

• A co z rehabilitacją, do której dostęp jest mocno ograniczony?

Rehabilitacja to podstawa leczenia. W chorobach zapalnych, zwłaszcza w ostrych fazach, rehabilitacja nie zawsze jest zalecana. Gdy chory wejdzie w remisję, powinien być stale rehabilitowany.

Ale większość rehabilitantów czy fizjoterapeutów nie jest przygotowana do zajmowania się pacjentami cierpiącymi na zapalne choroby reumatyczne. W Polsce jest ich niewielu. A w wielu miejscach w ogóle nie ma specjalistów od reumorehabilitacji, czyli ludzi, którzy będą umieli zająć się ręką lub stopą reumatoidalną. Nie można też skutecznie leczyć ZZSK bez rehabilitacji. Tu techniki rehabilitacyjne stosuje się nawet w ostrej fazie choroby, bo ruch zmniejsza ból. Krótko mówiąc, tu wiele jest do zrobienia.

• Co Pan sądzi o dietach stosowanych przy schorzeniach reumatoidalnych?

Nie ma diet, które mogą wyleczyć reumatoidalne zapalenie stawów czy toczeń. Do takich zapewnień odnoszę się z wielkim krytycyzmem. Wyjątek stanowi dna moczanowa, która jak wiadomo jest często prowokowana przez złą dietę.

W przypadku zmian zwyrodnieniowych, gdy człowiek z nadwagą obciąża stawy dodatkowymi 30–40 kg, dieta jest bardzo potrzebna, aby odciążyć organizm. Powinniśmy jeść wszystko, ale z umiarem. Oczywiście, nie należy jeść tego, co nam szkodzi.

Pacjenci chorujący na zapalne choroby reumatoidalne zazwyczaj nie mają nadwagi. Często nie mają apetytu, a stan zapalny, który toczy się w ich organizmie, i wydzielające się cytokiny podnoszą temperaturę ciała i przyspieszają metabolizm. Ale nie można zapominać o tym, że niektóre leki, np. glikokortykosteroidy, sprzyjają otyłości, bo zwiększają apetyt i zmieniają metabolizm.

Ważne, by pacjent wiedział, że nie przytyje od samej tabletki, ale od tego, co będzie jadł. Najlepiej ograniczyć jedzenie węglowodanów i przede wszystkim cukrów.

Anna Jarosz