Wirus Coxsackie

Wirus Coxsackie należy do rodziny Picornaviridae. Jest to jedna z najliczniejszych rodzin wirusów. Jak wynika z nazwy, są to małe RNA wirusy o nagim kapsydzie. W obrębie Picornaviridae rozróżniamy dziewięć rodzajów: Enterovirus, Rhinovirus, Hepatovirus, Cardiovirus i Aphtovirus. Wirus Coxsackie jest przedstawicielem enterowirusów.

Spis treści

1. Wirus Coxsackie: chorobotwórczość
2. Wirus Coxsackie: epidemiologia
3. Choroby wywoływane przez wirus Coxsackie
4. Wirus Coxsackie: diagnostyka laboratoryjna
5. Wirus Coxsackie: leczenie
6. Wirus Coxsackie: rokowania
7. Wirus Coxsackie: profilaktyka

Wirus Coxsackie to enterowirus z rodziny Picornaviridae. Nazwa wirusa "Coxsackie" pochodzi od miejscowości Coxsackie Town w stanie Nowy Jork, gdzie został po raz pierwszy wyizolowany w 1948 roku, przy okazji badań nad wirusem polio. Ze względu na różnice biologiczne i antygenowe wirusy Coxsackie podzielono je na dwie grupy - A i B. Bardziej szczegółowy podział oparty jest na serotypowaniu dodatkowych różnic antygenowych w systemie numerycznym. Zidentyfikowano 23 serotypy wirusów Coxsackie A oraz 6 serotypów wirusów Coxsackie B. Od końca XX wieku obserwuje się różnice w częstości występowania poszczególnych grup: zmniejsza się liczba izolacji Coxsackie A, a zwiększa się Coxsackie B. Poza drogą fekalno-oralną, wirusy Coxsackie mogą być dodatkowo wydzielane drogą kropelkową i wywoływać zakażenie dróg oddechowych.

Wirus Coxsackie: chorobotwórczość

Wirus dostaje się do nabłonka w przewodzie pokarmowym, a następnie wnika i replikuje się w podśluzówkowej tkance chłonnej (migdałki i kępki Peyera). Dalej wirus przechodzi do okolicznych węzłów chłonnych, dochodzi do wiremii. Wirus poprzez krew rozprzestrzenia się po organizmie do tkanek posiadających receptory dla wirusa: układu siateczkowo-śródbłonkowego, węzłów chłonnych, śledziony i wątroby. U części chorych dochodzi do drugiej fazy replikacji wirusa - wiremii wtórnej (drugorzędowej) i co za tym idzie do wystąpienia objawów chorobowych. Okres wylęgania większości wirusów Coxsackie wynosi od 2 do 14 dni, ale zwykle krócej niż tydzień. Największa zakaźność przypada na okres tuż przed i zaraz po wystąpieniu objawów, gdyż wtedy wirusy są obecne w dużej ilości w kale oraz wydzielinach nosogardła.

Wirus Coxsackie: epidemiologia

Są to wirusy rozpowszechnione na całym świecie, ale przede wszystkim występują w krajach rozwijających się, zwłaszcza gęsto zaludnionych np. Indie czy Chiny.

Niemowlęta i małe dzieci są grupą szczególnie narażoną na zakażenie, jednocześnie stanowią istotne źródło zakażeń rodzinnych.

W klimacie tropikalnym, ze względu na kiepskie warunki sanitarne łatwo dochodzi do rozprzestrzeniania się Coxsackie drogą fekalno-oralną, a zakażenia obserwuje się w ciągu całego roku. Inaczej sprawa wygląda w klimacie umiarkowanym, gdzie obserwuje się sezonowe występowanie zakażeń w okresie lata i jesieni.

Choroby wywoływane przez wirus Coxsackie

Choć początek infekcji enterowirusami ma miejsce w przewodzie pokarmowym, to rzadko wywołują one choroby jelit. Przeważają zakażenia przebiegające bezobjawowo. Jeśli już wystąpią objawy, najczęściej przyjmują postać niecharakterystycznej choroby gorączkowej.

• NIESWOISTA CHOROBA GORĄCZKOWA - (zwana letnią grypą); jest najczęstszą formą zakażenia wirusem Coxsackie; rozpoczyna się nagle wysoką gorączką, złym samopoczuciem oraz bólami głowy; niektórzy pacjenci skarżą się również na objawy ze strony górnych dróg oddechowych, nudności i wymioty; dolegliwości ustępują samoistnie w ciągu tygodnia; w odróżnieniu od innych wirusów atakujących układ oddechowy szczyt zachorowań przypada na lato i wczesną jesień, stąd nazwa letnia grypa

Pozostałe jednostki chorobowe dotykają znacznej mniejszości pacjentów, a należą do nich:

• HERPANGINA - mimo, iż tak sugerowałaby nazwa, schorzenie to nie ma żadnego związku z infekcją wirusem herpes; wywoływana jest przez kilka typów wirusów Coxsackie A; w jej przebiegu obserwuje się: gorączkę, zapalenie gardła, ból przy przełykaniu, brak apetytu i wymioty; charakterystyczne w badaniu przedmiotowym są pęcherzyki lub owrzodzenia na podniebieniu miękkim i języczku; w części przypadków zmiany mogą też wystąpić na podniebieniu twardym; zmiany te mogą utrzymywać się tygodniami, a po pewnym czasie wykwity przekształcają się w nadżerki; materiałem zakaźnym są wykwity skórne lub kał; wystarcza leczenie objawowe, gdyż choroba ma samoograniczający się charakter
• ZESPÓŁ RĘKI, STOPY I UST - (ang. hand, foot and mouth disease – HFMD); czynnik etiologiczny stanowi wirus Coxsackie A16; jest to choroba wysypkowa typowa dla wieku dziecięcego; może przebiegać bezobjawowo lub z gorączką oraz bolesnymi pęcherzami lokalizującymi się zgodnie z nazwą na dłoniach, podeszwach stóp i w jamie ustnej; zmiany skórne zwykle znikają w ciągu tygodnia
• PLEURODYNIA - (choroba Bornholmska, zwana "diabelskie kleszcze") - sprawcą jest wirus Coxsackie B; pacjenci skarżą się przede wszystkim na gorączkę, silny ból opłucnowy po jednej stronie klatki piersiowej, często także bóle brzucha i wymioty; bóle klatki piersiowej są bardziej typowe dla dorosłych, a bóle brzucha dla dzieci; dolegliwości bólowe pacjenci porównują z dźgnięciem nożem, napady bólu zwykle trwają 15-30 minut, współwystępują z potami i przyspieszonym oddechem; przez podobieństwo symptomów, schorzenie można pomylić z zawałem mięśnia sercowego; w leczeniu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz miejscowo ciepłe okłady; objawy zwykle ustępują po 2-4 dniach, jednak zdarzają się nawroty, a w nielicznych przypadkach powikłania w postaci: zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia jąder, rzadziej zapalenia osierdzia i zapalenie mięśnia sercowego. 
• ZAPALENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO I OSIERDZIA - enterowirusy w tym wirus Coxsackie B odpowiada za ok. jedną trzecią wszystkich przypadków zapalenia mięśnia sercowego; znaczna większość tych przypadków dotyczy noworodków, nastolatków oraz młodych dorosłych; schorzenie częściej dotyka płeć męską; pojawia się gorączka oraz nagła i niewyjaśniona niewydolność krążenia, sinica, tachykardia, kardiomegalia, powiększenie wątroby; również badanie Ekg wykazuje nieprawidłowości; starsze dzieci oraz młodzi dorośli zwykle całkowicie zdrowieją; do możliwych powikłań należą: kardiomiopatia rozstrzeniowa czy przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia; u noworodków choroba przebiega ciężej i cechuje się wysoką śmiertelnością, a badania pośmiertne ujawniają zajęcie wszystkich narządów wewnętrznych: mózgu, wątroby i trzustki.
• WIRUSOWE (ASEPTYCZNE) ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH - występują typowe dla zapalenia opon objawy: gorączka, ból głowy, objawy oponowe np. sztywność karku, wybroczyny; lokalnie obserwuje się sezonowe występowanie epidemii w okresie wiosny i jesieni; o ile nie doszło do zapalenia mózgu, większość przypadków kończy się wyleczeniem bez trwałych następstw neurologicznych, choć nieprawidłowości w płynie mózgowo-rdzeniowym mogą się utrzymywać przez kilka tygodni; 
• GORĄCZKA, WYSYPKA I OBJAWY PRZEZIĘBIENIA - wysypka może mieć różnoraki charakter: plamisto-krostkowy, wybroczynowy, pęcherzykowy, pokrzywkowy, mogą przypominać rumień wielopostaciowy lub rumień nagły; ważne jest aby w różnicowaniu wziąć pod uwagę posocznicę meningokokową, której przebieg jest zdecydowanie cięższy. 
• OSTRE KRWOTOCZNE ZAPALENIE SPOJÓWEK - wysoce zakaźne schorzenie oczu wywoływane przez wirus Coxsackie A24; pacjenci skarżą się na nagły, silny ból oka, zaburzenia widzenia: zamazane widzenie, światłowstręt oraz wodnisty wyciek z oka; przedmiotowo oko jest obrzęknięte i przekrwione; okres wylęgania wynosi 24 godziny, a objawy ustępują w ciągu 1-2 tygodni; obserwowano epidemie oraz zakażenia szpitalne.
• UOGÓLNIONA CHOROBA NOWORODKÓW - niektóre szczepy wirusów Coxsackie B mają zdolność przenikania przez łożysko; najciężej przebiega infekcja u noworodków w pierwszym tygodniu życia, ale ciężkie zakażenia mogą wystąpić u niemowląt do 3. miesiąca życia; przebieg przypomina posocznicę bakteryjną, występuje gorączka, drażliwość oraz senność; w badaniach laboratoryjnych obserwuje się: wysoką leukocytozę z przesunięciem w lewo, małopłytkowość, zwiększoną aktywność enzymów wątrobowych oraz podwyższoną pleocytozę w płynie mózgowo-rdzeniowym.
• ZESPÓŁ PRZYPOMINAJĄCY POLIO - bardzo rzadko zdarzają się porażenia wywołane przez enterowirusy inne niż polio; te wywołane przez wirus Coxackie mają zwykle łagodniejszy przebieg niż polio; najczęściej związane jest z wirusami Coxsackie A7 i A9.

Wirus Coxsackie: diagnostyka laboratoryjna

Część jednostek chorobowych ma na tyle charakterystyczny przebieg kliniczny, że nie potrzeba żadnych badań dodatkowych do ustalenia rozpoznania. Objawy i wywiad kliniczny pozwalają na zdiagnozowanie herpanginy czy choroby ręki, stopy i ust, zwłaszcza gdy mamy do czynienia z licznymi zachorowaniami. U pacjentów z ciężkimi objawami, wymagających hospitalizacji konieczne jest wykonanie dodatkowych badań. Przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu, wykonujemy punkcję lędźwiową. Pobiera się również posiew kału, wymaz z nosogardła czy gardła. Należy pamiętać, że dodatni wynik posiewu kału czy wymazu z gardła, nie zawsze oznacza że choroba związana jest z zakażeniem wirusem Coxsackie, ponieważ część bezobjawowych nosicieli wydala wirusy przez wiele tygodni. Pewne są za to wyniki posiewów z miejsc jałowych, czyli płynu mózgowo-rdzeniowego, krwi, płynu z jam ciała lub tkanek.

Wynik posiewu otrzymujemy w ciągu tygodnia od wykonania posiewu na hodowli komórkowej. Należy pamiętać, że wynik może być fałszywie ujemny. Szczególnie wirus Coxsackie A jest trudny w hodowli.

Znacznie szybsze niż hodowla, a do tego bardzo czułe i swoiste są metody reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Można w ten sposób badać płyn mózgowo-rdzeniowy, krew, mocz, wymazy z gardła oraz próbki tkanek.

Ogromna ilość serotypów enterowirusów oraz brak wspólnego antygenu ogranicza diagnostykę serologiczną. Ma to małe znaczenie kliniczne, ale jest ważne z epidemiologicznego punktu widzenia.

Wirus Coxsackie: leczenie

Nie dysponujemy leczeniem przyczynowym zakażeń wirusami Coxsackie, dlatego stosuje się wyłącznie leczenie objawowe: leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. W ciężkich przypadkach, takich jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu, mięśnia sercowego oraz zachorowań u noworodków i niemowląt konieczne jest leczenie szpitalne. U tych chorych korzystny wpływ może mieć podanie dożylnych preparatów immunoglobulin.

Wirus Coxsackie: rokowania

Na szczęście większość chorób wywołanych przez wirusy Coxsackie ustępuje samoistnie bez trwałych powikłań. Po przechorowaniu wykształca się odporność, ale tylko na konkretny serotyp wirusa. Jednak ze względu na mnogość serotypów, możliwe są wielokrotne zachorowania przebiegające z tymi samymi objawami, ale za każdym razem wywołane przez inny podtyp wirusa.Powikłania mogą wystąpić zwłaszcza u noworodków i niemowląt, szczególnie w przypadku zapalenia mózgu i mięśnia sercowego. Do grupy wysokiego ryzyka należą pacjenci z wrodzonymi niedoborami przeciwciał IgG czyli agammaglobulinemią.

Wirus Coxsackie: profilaktyka

Nie istnieją szczepienia ochronne przeciwko wirusom Coxsackie. Ciężko ustrzec się przed zakażeniem, ale możemy zwiększyć swoje szanse poprzez przestrzeganie zasad higieny: mycie rąk i unikanie kąpieli w małych naturalnych zbiornikach wodnych.W profilaktyce zakażeń szpitalnych istotne jest dokładne mycie rąk przez personel szpitalny oraz używanie odzieży ochronnej i rękawiczek.