Beta-blokery: wskazania, rodzaje i skutki uboczne

Beta-blokery, znane również jako beta-adrenolityki lub beta-sympatykolityki, są antagonistami receptorów β1 i β2 , przez co wpływają hamująco na układ współczulny. Poprzez swoje działanie beta-blokery wpływają na funkcjonowanie niemal całego organizmu. Od wielu lat beta-blokery są podstawowymi lekami w kardiologii, ale swoje zastosowanie znajdują także w wielu innych schorzeniach.

Spis treści

1. Beta-blokery: podział i klasyfikacja
2. Beta-blokery: wskazania
3. Beta-blokery: główne wskazania terapeutyczne
4. Beta-blokery: inne wskazania terapeutyczne
5. Beta-blokery: czym jest "rebound"?
6. Beta–blokery: skutki uboczne
7. Beta-blokery: przeciwwskazania
8. Interakcje beta-blokerów z innymi lekami

Beta-blokery to leki stosowane przede wszystkim w kardiologii (głównie u chorych na nadciśnienie tętnicze oraz u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca), ale też wykorzystywane w leczeniu innych schorzeń. Beta-blokery działają na organizm poprzez hamowanie układu współczulnego.

Układ współczulny należy do autonomicznego układu nerwowego, który reguluje pracę wielu układów w naszym ciele. Układ współczulny można nazwać także pobudzającym, ponieważ pomaga człowiekowi radzić sobie w sytuacjach stresowych. Przyjęło się określenie, że układ współczulny jest układem "walki i ucieczki", ponieważ poprzez swoje działania, takie jak na przykład przyspieszenie czynności serca, skurcz naczyń krwionośnych, wzrost częstotliwości oddychania, pomaga organizmowi przetrwać różne zagrożenia.

Receptory beta-adrenergiczne są zlokalizowane w różnych narządach. Receptory β1 znajdują się głównie w sercu, a dzięki nim dochodzi do wzrostu częstotliwości rytmu serca, zwiększenia jego kurczliwości i wzrostu przewodzenia w układzie bodźco-przewodzącym. Oprócz tego receptory β1 wpływają także na wzrost wydzielania reniny w nerkach oraz na aktywację amylazy w gruczołach trawiennych.

Z kolei receptory β2 odgrywają główną rolę w rozkurczu naczyń wieńcowych oraz wpływają relaksacyjnie na mięśniówkę gładką oskrzeli, pęcherza moczowego, macicy, przewodu pokarmowego (w wyniku czego dochodzi do spadku pasażu jelitowego). Pobudzenie receptorów β2 wpływa także na nasz metabolizm poprzez wzrost glikogenolizy i glukoneogenezy w wątrobie, wzrost lipolizy w tkance tłuszczowej oraz wzrost glikogenolizy w mięśniach szkieletowych. Działanie to ma na celu uwalniania zapasów energii z tkanek, która może być następnie wykorzystana przez organizm w sytuacji mniej lub bardziej stresowej.

W związku z tym blokada receptorów beta-adrenergicznych doprowadzi do zniesienia wszystkich wyżej opisanych działań. Beta-blokery działają więc w następujący sposób:

• w sercu: efekt chronotropowy ujemny (spadek częstotliwości pracy serca), inotropowy ujemny (zmniejszenie kurczliwości mięśniówki serca), dromotropowy ujemny (spadek przewodnictwa przedsionkowo-komorowego), a poza tym także spadek pojemności minutowej serca poprzez zmniejszenie również objętości wyrzutowej, zwiększenie przepływu przez naczynia wieńcowe oraz mniejsze zużycie tlenu przez mięsień sercowy;
• w naczyniach krwionośnych: spadek oporu obwodowego i rozkurcz naczyń;
• skurcz mięśni gładkich;
• hamowanie wydzielania reniny, co prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego;
• spadek produkcji cieczy wodnistej w oku, a w konsekwencji obniżenie ciśnienia śródgałkowego.

Poza tym beta-blokery spowodują zahamowanie wyżej opisanych efektów metabolicznych na tkanki.

Beta-blokery: podział i klasyfikacja

Beta-blokery możemy podzielić ze względu na następujące wyróżniki:

• selektywność względem receptorów β1 (tak zwana "kardioselektywność")

Beta-blokery mogą być selektywne lub nieselektywne względem określonych receptorów. Oznacza to, że niektóre z nich działają tylko poprzez hamowanie receptorów β1, a niektóre poprzez wpływ jednocześnie na receptor β1 i β2. Należy jednak pamiętać, że ta selektywność jest jedynie względna, to znaczy, że nawet selektywne beta-blokery mogą choćby w niewielkim stopniu wpływać na oba typy receptorów, a selektywność może całkowicie zaniknąć przy przedawkowaniu danego beta-blokera. Do nieselektywnych beta-blokerów możemy zaliczyć następujące leki: propranolol, bupranolol, metypranolol, penbutolol, timolol oraz sotalol. Z kolei selektywne beta-blokery w stosunku do receptora β1 to acebutolol, atenolol, betaksolol, metoprolol, bisoprolol, talinolol.

• częściowa aktywność agonistyczna (z tak zwaną wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną – ISA)

Te beta-blokery poza hamowaniem receptorów beta, wykazują niewielką, śladową aktywność pobudzającą te receptory, co kolokwialnie można nazwać "słabszym" lub "niepełnym" blokowaniem.

• nieswoiste działanie na błonę komórkową
• częściowe działanie wazodylatacyjne

Te beta-blokery poza ich podstawowym działaniem charakteryzuje również zdolność do rozszerzania naczyń krwionośnych. Do tej grupy możemy zaliczyć: nebiwolol, karwedilol, celiprolol. Każdy z tych leków rozszerza naczynia w innym mechanizmie. Nebiwolol w pośredni sposób powoduje uwalnianie tlenku azotu, który ma działanie wazodylatacyjne. Karwedilol powoduje jednoczesne hamowanie receptora α1 (podobnie jak labetalol), a celiprolol wykazuje jednoczesną aktywność pobudzającą na receptory β2.

Beta-blokery: wskazania

Beta-blokery są stosowane w wielu różnych schorzeniach. Biorąc pod uwagę wszystkie wskazania do terapii beta-blokerami, najczęściej stosuje się te selektywne względem receptorów β1. Ze względu na to, że beta-blokery znane są głównie jako leki kardiologiczne, nieselektywne preparaty są stosowane zdecydowanie rzadziej. W związku z blokowaniem obu typu receptorów, beta-blokery nieselektywne używane są w terapii na przykład:

• drżenia samoistnego,
• zaburzeń lękowych,
• profilaktyce napadów migreny.

Takie działanie wykazuje między innymi propranolol, który poprzez blokadę receptorów β2 wykazuje pewną aktywność w ośrodkowym układzie nerwowym. Propranolol może być także stosowany w leczeniu nadczynności tarczycy, ponieważ w pewnym stopniu hamuje przekształcanie tyroksyny do trójjodotyroniny, co w konsekwencji powoduje zmniejszenie stężenia aktywnych hormonów tarczycy we krwi.

Inny nieselektywny beta-bloker, sotalol, jest lekiem antyarytmicznym wykorzystywanym do umiarowienia pracy serca. Ze względu na swoją "kardioselektywność" beta-blokery β1 – selektywne prawie całkowicie wyparły swoich nieselektywnych "kolegów" z kardiologii.

Selektywne beta-blokery nie wykazują aktywności metabolicznej tak jak to robią nieselektywne, dlatego są szczególnie pożądane u pacjentów, którzy chorują na cukrzycę lub mają zaburzenia tolerancji glukozy, ponieważ nie wpływają one na metabolizm węglowodanów, dlatego przy ich stosowaniu łatwiej utrzymywać stałe poziomy glikemii. Selektywność beta-blokerów odgrywa również ważną rolę w farmakoterapii ciężarnych. Nieselektywne beta-blokery mogą zmniejszać przepływ krwi w macicy i łożysku, natomiast beta-blokery selektywne są pod tym względem zdecydowanie bardziej bezpieczne.

Beta-blokery: główne wskazania terapeutyczne

Jak już wcześniej wspomniano, beta-blokery są lekami utożsamianymi głównie ze schorzeniami kardiologicznymi. Jednak ich zastosowanie jest dużo szersze i obecnie prawie każdy specjalista może znaleźć wskazanie do ich przepisania, a główne z nich zostaną opisane poniżej.

• Kardiologia – "królestwo" beta-blokerów

Wśród wskazań kardiologicznych do zastosowanie beta-blokerów możemy wyróżnić kilka głównych:

• choroba niedokrwienna serca
• nadciśnienie tętnicze
• niewydolność serca
• zaburzenia rytmu serca.

Beta-blokery, poprzez blokadę receptorów β1, chronią serce przed nadmiernym pobudzaniem go przez współczulny układ nerwowy, przede wszystkim w sytuacjach stresowych czy podczas wysiłku fizycznego. Poprzez zmniejszenie częstotliwości akcji serca i osłabieniu jego kurczliwości beta-blokery powodują, że serce pracuje wolniej i mniej intensywnie, a co za tym idzie, zużywa mniej krwi i tlenu, dlatego jest mniej narażone na ich deficyt, który objawia się typowymi dla choroby niedokrwiennej serca bólami wieńcowymi.

Wyjątek stanowi dusznica bolesna naczynioskurczowa. W tym wypadku monoterapia beta-blokerami może nasilać objawy choroby, dlatego przy takim rozpoznaniu beta-blokery muszą być stosowane jedynie w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia, którymi są na przykład azotany czy blokery kanałów wapniowych.

Beta-blokery w terapii choroby niedokrwiennej serca są szczególnie wskazane u pacjentów, którzy przebyli zawał serca lub mają rozpoznane nadciśnienie tętnicze. Beta-blokery uważa się za leki "kardioprotekcyjne", ponieważ są one jednym z kluczowych elementów wtórnej profilaktyki zawału serca. Uważa się, że jeśli nie ma żadnych przeciwwskazań do ich zażywania, beta-blokery powinny być stosowane przez wszystkich chorych cierpiących na chorobę niedokrwienną serca.

Beta-blokery, razem z inhibitorami konwertazy angiotensyny, antagonistami receptora AT1 diuretykami oraz antagonistami wapnia, należą do leków pierwszego rzutu w terapii nadciśnienia tętniczego. Udowodniono, że wpływają korzystnie na długość i jakość życia u tych pacjentów. Skuteczność beta-blokerów w leczeniu nadciśnienia jest w dużej mierze uwarunkowana wiekiem pacjenta. Nadciśnienie tętnicze u starszych pacjentów będzie wynikało przede wszystkim ze zwiększonego oporu naczyń obwodowych, dlatego beta-blokery w tej sytuacji niekoniecznie będą obniżać ciśnienie w takim samym stopniu jak u pacjentów do 50.-60. roku życia, u których patofizjologia nadciśnienia opiera się przede wszystkim na większej aktywności układu współczulnego.

Do tej pory nie ustalono jednoznacznie, w jaki sposób dokładnie beta-blokery obniżają ciśnienie tętnicze. Może się to odbywać na drodze: obniżania pojemności minutowej serca, zmniejszania aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron lub układu współczulnego, a także poprzez zmniejszenie uwalniania noradrenaliny w synapsach nerwowych.

W terapii nadciśnienia tętniczego beta-blokery mogą być stosowane w monoterapii, a jeśli zachodzi konieczność, można je z powodzeniem łączyć z lekami moczopędnymi lub blokerami kanałów wapniowych. Beta blokery mogą być także stosowane w leczeniu nadciśnienia u kobiet karmiących piersią, jednak należy uważać na ich dawkę, ponieważ ich wysokie stężenie we krwi matki może spowodować u dziecka spadek ciśnienia lub bradykardię.

Jeszcze jakiś czas temu uważano, że beta-blokery są przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością serca, jednak obecnie, po przeprowadzeniu wielu badań klinicznych, analizy wykazały, że beta-blokery mają ogromny wpływ na wydłużenie życia i wzrost jego jakości u pacjentów cierpiących na tę chorobę. Beta-blokery w niewydolności serca powinny być stosowane u wszystkich chorych, którzy mają dysfunkcję lewej komory serca (uznawaną jako frakcję wyrzutową lewej komory poniżej 40%) i objawy niewydolności serca w klasie NYHA od II do IV, a także u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory, którzy przebyli zawał serca. Do beta-blokerów stosowanych w niewydolności serca należą przede wszystkim bisoprolol, bursztynian metoprololu, nebiwolol i karwedilol.

Beta-blokery należą do klasy II leków antyarytmicznych według klasyfikacji Vaughana Williamsa. Jedynie sotalol jest zaliczany do klasy III. Beta-blokery stosuje się w leczeniu tachykardii zatokowych, napadowych tachykardii nadkomorowych oraz dodatkowych skurczów komorowych. Jeśli tylko nie ma żadnych przeciwwskazań, beta-blokery powinny zostać włączone do terapii zaburzeń rytmu, ponieważ są uważane za podstawowe leki antyarytmiczne, dla których dodatkowo zostało udowodnione zmniejszenie umieralności.

Beta-blokery znalazły swoje zastosowanie również w okpistyce. Są to leki pierwszego rzutu w leczeniu jaskry z otwartym kątem przesączania. Beta-blokery obniżają ciśnienie śródgałkowe poprzez zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej. Beta-blokery są chętnie stosowane w leczeniu jaskry, ponieważ oprócz tego, że są bardzo skuteczne, nie wpływają na szerokość źrenic oraz na akomodację. Dodatkowo mają długi czas działania, dzięki czemu można je stosować jedynie dwa razy dziennie.

Najpopparniejszym beta-blokerem w terapii jaskry pozostaje tymolol. Przy niezadowalającym efekcie terapeutycznym do beta-blokera można dołączyć inne leki, takie jak inhibitory anhydrazy węglanowej czy analogi prostaglandyn. Beta-blokery stosowane miejscowo również mogą wywołać ogólnoustrojowe działania niepożądane, jak na przykład zaburzenia rytmu serca, bradykardię czy dolegliwości astmatyczne. Dlatego beta-blokery nie mogą być stosowane w terapii jaskry u astmatyków, przy zaburzeniach przewodnictwa przedsionkowo-komorowego oraz przy ciężkim alergicznym nieżycie nosa.

Propranolol i metoprolol są uznanymi lekami w profilaktyce napadów migrenowych. Są one szczególnie polecane pacjentom, którzy są obciążeni kardiologicznie, natomiast dla chorych na astmę, cukrzycę lub depresję leki te są przeciwwskazane. Aby profilaktyka była jak najbardziej skuteczna, beta-blokery powinny być stosowane w odpowiedniej dawce codziennie, minimum przez trzy miesiące, a optymalnie przez pół roku.

Beta-blokery: inne wskazania terapeutyczne

Beta-blokery w połączeniu z alfa-blokerami są stosowane w leczeniu guza chromochłonnego, czyli pheochromocytoma. Przeciwwskazane są tutaj labetalol i karwedilol, które jednocześnie hamują receptory α oraz β, ponieważ ważna jest kolejność "wyłączania" odpowiednich elementów układu współczpnego. Dlatego beta-blokery włącza się do terapii dopiero po uzyskaniu optymalnego ciśnienia przez alfa-blokery, aby ewentualnie spowolnić pracę serca.

Tak jak wcześniej wspomniano, beta-blokery mogą być pomocne w leczeniu nadczynności tarczycy oraz drżenia mięśni. W drżeniu mięśni zastosowanie znajdują przede wszystkim nieselektywne beta-blokery, ponieważ patogeneza tych objawów opiera się głównie na pobudzeniu receptorów β2. Beta-blokery mogą być stosowane w objawowym leczeniu choroby Parkinsona w skojarzeniu z innymi lekami przeciwparkinsonowymi . Ciekawostką jest to, że beta-blokery znajdują się na liście zabronionych środków dopingowych, ponieważ dzięki temu, że niwelują drżenie mięśni, mogą być wykorzystywane w sportach wymagających wybitnej precyzji i opanowania, na przykład w strzelectwie. Beta-blokery są używane również w leczeniu stanów lękowych. Należy jednak pamiętać o tym, że wpływają one tylko na objawy somatyczne lęku, takie jak drżenie, kołatanie serca, uczucie duszności, a nie likwidują samego uczucia lęku, obecnego w naszej psychice.

Beta–blokery: skutki uboczne

Tak jak beta-blokery mogą mieć korzystny wpływ w terapii wielu chorób, tak ich stosowanie może skutkować objawami niepożądanymi w wielu narządach. Do najczęściej spotykanych należą:

• dolegliwości żołądkowo-jelitowe takie jak bóle brzucha, nudności i wymioty, biegunka lub zaparcia;
• dolegliwości związane z nadmierną blokadą receptorów beta w układzie sercowo naczyniowym, na przykład bradykardia, hipotensja, ziębnięcie dłoni i stóp, bloki przedsionkowo-komorowe;
• zaburzenia związane z ośrodkowym działaniem niektórych beta-blokerów, na przykład depresja, oszołomienie, zaburzenia koncentracji, zaburzenia pamięci, zaburzenia widzenia, halucynacje;
• działania niepożądane w układzie oddechowym mogą objawić się jako zaostrzenie przebiegu astmy lub prowokowanie jej napadów;
• niektórzy chorzy mogą skarżyć się na impotencję;
• zaburzenia metabolizmu węglowodanów, zwłaszcza u chorych na cukrzycę. Beta-blokery są uważane za istotne czynniki diabetogenne, to znaczy takie, które znacząco zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy. Bardzo niebezpiecznym działaniem jest maskowanie objawów hipoglikemii. Spadek poziomu glukozy we krwi doprowadza do pobudzenia układu współczulnego, co w warunkach fizjologicznych ma ostrzegać organizm przed niebezpieczeństwiem. Jeśli beta-blokery zablokują układ współczulny, chory nie będzie czuł narastającej hipoglikemii, co w skrajnych sytuacjach może się nawet skończyć śmiercią.

Beta-blokery: przeciwwskazania

Beta-blokery są bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z astmą lub blokiem przedsionkowo-komorowym II i III stopnia. Do względnych przeciwwskazań, czyli takich, które można zaakceptować pod pewnymi warunkami, należą również: przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroby tętnic obwodowych (na przykład nasilona miażdżyca), silna hipotensja lub bradykardia, dławica piersiowa naczynioskurczowa, zespół metaboliczny oraz nieprawidłowa tolerancja glukozy. Beta-blokery nie powinny być także stosowane u sportowców i chorych bardzo aktywnych fizycznie.

Interakcje beta-blokerów z innymi lekami

Stosowanie beta-blokerów razem z blokerami wapnia lub innymi lekami antyarytmicznymi może nasilać ich działanie kardiodepresyjne, dlatego jeśli zachodzi taka konieczność, chorzy muszą być ściśle monitorowani. Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą osłabiać hipotensyjne działanie beta-blokerów. U chorych na cukrzycę, którzy stosują insulinę, beta-bloker może spowodować nasilenie lub przedłużenie hipoglikemii, ponieważ po jednoczesnym podaniu tych dwóch leków beta-blokery nasilą działanie insuliny. Z kolei działanie przeciwcukrzycowych leków z grupy sulfonylomocznika może być znoszone przez beta-blokery. Beta-blokery mogą nasilać i wydłużać toksyczne działanie alkoholu. To tylko niektóre z wielu interakcji beta-blokerów, lista wszystkich jest o wiele dłuższa, dlatego zawsze należy informować lekarza o wszystkich zażywanych przez nas lekach, ponieważ nieodpowiednio stosowane beta-blokery mogą narobić więcej szkody niż pożytku.