Stwardnienie rozsiane: leczenie

Leczenie stwardnienia rozsianego (SM, sclerosis multiplex) zależy od postaci choroby i stanu chorego. Podaje się leki modyfikujące przebieg choroby, zmniejszające ataki oraz łagodzące objawy stwardnienia rozsianego powodowane przez zniszczenia w układzie nerwowym. W leczeniu SM stosuje się również rehabilitację, fizjoterapię i psychoterapię.

Spis treści

1. Leczenie stwardnienia rozsianego: leki łagodzące rzuty SM
2. Leczenie SM: preparaty hamujące postęp choroby
3. Czas ma znaczenie w leczeniu SM [wideo]
4. Leczenie SM: alternatywne opcje terapeutyczne
5. Leczenie SM: nowe leki, nowe terapie [wideo]
6. Leczenie SM: problemy pojawiające się podczas farmakoterapii
7. Leczenie stwardnienia rozsianego: terapia objawowa
8. Wczesna rehabilitacja w stwardnieniu rozsianym: rola w leczeniu SM [wideo]

Leczenie stwardnienia rozsianego (SM, sclerosis multiplex) nie zawsze jest proste, trudnościami mogą być chociażby występowanie objawów ubocznych zażywanych przez chorego leków. Postępowanie w stwardnieniu rozsianym skupia się ogólnie wokół trzech aspektów. Pierwszym z nich jest łagodzenie następstw tzw. rzutów SM, czyli epizodów, podczas których pojawiają się nowe objawy tego schorzenia lub też nasileniu ulegają wcześniej obecne u pacjentów dolegliwości. Drugim celem leczenia stwardnienia rozsianego jest jak najdłuższe utrzymywanie chorych w stabilnym stadium remisji. Niebywałą rolę u pacjentów z SM odgrywają również oddziaływania służące leczeniu towarzyszących chorobie dolegliwości – tutaj postępowanie uzależnione jest już ściśle od przebiegu choroby u danego pacjenta.

Leczenie stwardnienia rozsianego: leki łagodzące rzuty SM

Glikokortykosteroidy (GKS) są pierwszą grupą leków, które znajdują zastosowanie u chorych na SM. Preparaty te podaje się w przypadku rzutów stwardnienia rozsianego – wykorzystanie znajduje m.in. działanie przeciwobrzękowe i przeciwzapalne tych preparatów. Dzięki GKS możliwe jest skrócenie czasu utrzymywania się objawów neurologicznych rzutu SM.Te leki podawane mogą być pacjentom zarówno dożylnie, jak i doustnie. GKS dożylnie stosuje się zwykle przez kilka dni, w przypadku farmakoterapii doustnej może być ona zalecana chorym na okres kilkunastu dni, a czasem na kilka (3-4) tygodni. Zastosowanie znajdują przede wszystkim takie leki z tej grupy, jak metyloprednizolon, prednizon czy deksametazon.

Leczenie SM: preparaty hamujące postęp choroby

Odmienna niż w przypadku zaostrzeń SM jest terapia pacjentów będących w stadium remisji. W okresach pomiędzy rzutami stosowane leczenie ma na celu przede wszystkim zmniejszenie częstości ich pojawiania się, a także spowolnienie przejścia stwardnienia rozsianego w postać postępującą.

Obecnie lekami pierwszego rzutu w przypadku najczęstszego rodzaju SM (czyli postaci rzutowo-remisyjnej) są preparaty interferonu (IFN) oraz octan glatirameru. Interferony są preparatami o działaniu modulującym czynność układu odpornościowego. W SM stosowane są interferony beta 1a oraz 1b. Różnice w przypadku tych typów IFN dotyczą m.in. częstości ich stosowania – wszystkie interferony podaje się podskórnie, jednakże w przypadku środków zawierających IFN beta-1a możliwe jest jego stosowanie jeden raz w tygodniu, z kolei w przypadku leków zawierających IFN beta-1b iniekcje wykonuje się codziennie.

Drugim z wymienionych wyżej leków, stanowiących I-rzutową opcję leczenia hamującego postęp SM, był octan glatirameru. Preparat ten jest złożony z aminokwasów, które przypominają te wchodzące w skład jednego z białek struktur układu nerwowego. Dokładny mechanizm działania tego środka nadal nie jest znany, zauważalne jest jednak, że octan glatirameru ma zdolność zmniejszania aktywności jednej z populacji limfocytów. Lek ten, podobnie jak preparaty interferonu, podaje się podskórnie, iniekcje pacjenci wykonują codziennie.

Innymi lekami, które bywają stosowane u chorych na SM (zaliczanymi do tzw. leczenia drugiego rzutu), są:

• natalizumab (przeciwciało skierowane przeciwko integrynom limfocytów, podawane dożylnie co 28 dni),
• fingolimod (lek doustny, stosowany codziennie, który doprowadza do zmniejszonego uwalniania limfocytów do krwi obwodowej),
• mitoksantron (preparat o działaniu cytotoksycznym i immunosupresyjnym, podawany dożylnie co 3 miesiące aż do zastosowania u pacjenta maksymalnej dopuszczalnej dawki leku).

Czas ma znaczenie w leczeniu SM [wideo]

O tym, jak duże znaczenie w leczeniu stwardnienia rozsianego ma szybkie wdrożenie właściwej terapii, mówi Sekretarz Generalna PTSR Magdalena Fac-Skhirtladze. Wypowiedź została zarejestrowana w trakcie konferencji naukowej "Fizjoterapia dla zdrowia".

Leczenie SM: alternatywne opcje terapeutyczne

Stwardnienie rozsiane – mimo przeprowadzenia wielu badań dotyczących tej jednostki – nadal pozostaje schorzeniem budzącym zainteresowanie wielu naukowców. Wciąż poszukiwane są jego przyczyny, jak i prowadzone są badania nad zastosowaniem kolejnych leków w leczeniu stwardnienia rozsianego. Przykładowo u niektórych pacjentów podejmowane są próby stosowania preparatów cytostatycznych i immunosupresyjnych (takich jak np. mykofenolan mofetilu czy metotreksat). Znaczna liczba leków podlega badaniom ze względu na podejrzenie, że mogłyby one wywierać korzystne efekty u chorych na SM. Jako ich przykłady można podać:

• kwas dimetylofumarowy (fumaran dimetylu, tecfidera)
• alemtuzumab
• daklizumab
• okrelizumab
• lakwinimod
• teriflunamid

Analizy dotyczące możliwości leczenia stwardnienia rozsianego skupiają się jednak nie tylko na zastosowaniu farmakoterapii. Prowadzone są badania koncentrujące się wokół m.in. wpływu stosowania wyciągów z konopi indyjskich na łagodzenie takich objawów stwardnienia rozsianego, jak ból czy sztywność mięśniowa. Pojawiają się również teorie (obecnie dość kontrowersyjne) dotyczące możliwości stosowania leczenia zabiegowego w przypadku omawianej choroby – mowa tutaj o leczeniu SM metodą Zamboniego.

Leczenie SM: nowe leki, nowe terapie [wideo]

O postępach w leczeniu stwardnienia rozsianego, nowych lekach i terapiach dostępnych dla pacjentów z SM mówi dr hab. n. med. Barbara Zakrzewska-Pniewska, Katedra Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Wypowiedź została zarejestrowana w trakcie konferencji naukowej "Fizjoterapia dla zdrowia".

Leczenie SM: problemy pojawiające się podczas farmakoterapii

Praktycznie każdy lek posiada jakieś typowe dla siebie, możliwe skutki uboczne jego stosowania. Nie inaczej jest z preparatami przeznaczonymi do leczenia SM – czasami wystąpienie objawów niepożądanych sprawia, że terapia danym lekiem musi zostać przerwana i pacjentowi konieczne jest zaproponowanie alternatywnej opcji terapeutycznej.Glikokortykosteroidy są lekami, których zażywanie może być związane z wieloma różnymi zagrożeniami i dlatego stosuje się je ostrożnie. Preparaty te mogą doprowadzić do nadciśnienia tętniczego, zaburzeń węglowodanowych, problemów dermatologicznych (takich jak trądzik), a nawet do zaburzeń psychicznych (w postaci obniżenia nastroju, ale i epizodów psychotycznych). GKS mogą również podrażniać struktury przewodu pokarmowego, dlatego u pacjentów obciążonych (np. tych ze zwiększonym ryzykiem choroby wrzodowej żołądka) stosowane bywa osłonowe podawanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej.W przypadku preparatów interferonu problem stanowić mogą odczyny skórne w miejscu podawania leku. Innymi częstymi działaniami niepożądanymi tych leków bywają objawy grypopodobne, zaburzenia czynności wątroby oraz zaburzenia nastroju w postaci depresji.Octan glatirameru jest z kolei lekiem, który podobnie jak powyżej opisany interferon może prowokować występowanie odczynów skórnych w miejscu podania, ale i oprócz tego może doprowadzić do lipoatrofii. Odmienne są natomiast skutki uboczne preparatów stosowanych jako leczenie II-rzutu w SM. Przykładowo, fingolimod może prowadzić do zaburzeń czynności serca czy zaburzeń czynności układu oddechowego. W przypadku mitoksantronu odnotowuje się występowanie u pacjentów nudności i wymiotów, a czasami także utratę włosów czy zwiększoną częstość zakażeń. Z kolei natalizumab może prowadzić do zwiększonej częstości zakażeń układu moczowego czy do bólów głowy.

Leczenie stwardnienia rozsianego: terapia objawowa

U chorych na SM istotne jest nie tylko leczenie skierowane ku samym potencjalnym przyczynom SM, ale również odpowiednie oddziaływania służące do łagodzenia lub eliminowania pojawiających się u pacjentów różnych problemów. Jednym z nich jest spastyczność, czyli stan, w którym u pacjentów dochodzi do wzmożonej sztywności i nadmiernego napięcia mięśni. Towarzyszyć temu zaburzeniu mogą problemy z poruszaniem się, ale i znacznego stopnia dolegliwości bólowe. W leczeniu spastyczności zastosowanie znajduje zarówno farmakoterapia (polegająca np. na podawaniu chorym baklofenu), jak i techniki zabiegowe (np. przycinanie korzeni przednich rdzenia kręgowego).Duże korzyści pacjentom ze stwardnieniem rozsianym może przynieść regularna rehabilitacja. Ćwiczenia mogą pozwolić chorym na jak najdłuższe utrzymanie sprawności, a oprócz tego dzięki nim możliwe jest uzyskanie poprawy u osób, u których doszło do osłabienia siły mięśniowej.Specyficznego podejścia terapeutycznego wymagać mogą również inne problemy, które występują u niektórych chorych na SM. Jako ich przykłady można wymienić:

• zaparcia (w celu zapobiegania im pacjentom zaleca się dbałość o odpowiednie nawodnienie organizmu, a także spożywanie pokarmów zawierających błonnik),
• zaburzenia czynności pęcherza moczowego (mogą one polegać zarówno na nietrzymaniu moczu, jak i na trudnościach z samym oddawaniem moczu, w celu ich opanowania pacjentom podaje się odpowiednie leki, czasami może też zachodzić konieczność przeprowadzania przez pacjenta samocewnikowania),
• zaburzenia seksualne (leczone zarówno farmakologicznie, jak i – w razie potrzeby – zabiegowo),
• znacznego stopnia ból (w przypadku tzw. bólów neuropatycznych u chorych na SM stosowane są np. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, czasami wykorzystanie znajdują również takie preparaty, jak pregabalina czy gabapentyna),
• zespół zmęczenia (bywa on leczony farmakologicznie przy pomocy takich leków, jak np. amantadyna oraz modafinil),
• zaburzenia psychiatryczne (u chorych na SM występować może np. depresja, w przypadku której zastosowanie znajdują leki antydepresyjne z różnych grup).

Wczesna rehabilitacja w stwardnieniu rozsianym: rola w leczeniu SM [wideo]

Dlaczego rehabilitacja w stwardnieniu rozsianym powinna być jak najwcześniejsza i na jakich płaszczyznach przebiega? Jaka jest rola wczesnej rehabilitacji w leczeniu SM? Na te pytania odpowiada Magdalena Fac-Skhirtladze, sekretarz generalna Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego.