Owrzodzenie Buruli: przyczyny, objawy, leczenie

Wrzód Buruli jest przewlekłą, zakaźną chorobą tropikalną powodowaną przez bakterie Mycobacterium ulcerans. Jest to choroba endemiczna, to znaczy spotykana wśród ludności żyjącej na określonym terenie. Choroba atakuje skórę, tkankę podskórną, mięśnie oraz kości mogąc być przyczyną ciężkiego, często dożywotniego kalectwa.

Spis treści

1. Wrzód Buruli: przyczyny
2. Owrzodzenie Buruli – objawy i przebieg kliniczny
3. Jak rozpoznać owrzodzenie Buruli?
4. Wrzód Buruli: z czym należy go różnicować?
5. Wrzód Buruli: leczenie i rokowanie

Owrzodzenie Buruli jest schorzeniem charakterystycznym dla klimatu tropikalnego i subtropikalnego i występuję głównie w Afryce, Azji Południowo-Wschodniej, Ameryce Południowej oraz w Australii. Po gruźlicy i trądzie jest trzecią co do częstości mykobakteriozą na świecie, tak więc widać, że problem ten nie należy do rzadkości. Co więcej w 2015 roku WHO odnotowało kilka tysięcy przypadków w kilkunastu nowych krajach, jednak mimo to, ogłoszono, że całkowita liczba zachorować zmalała w ostatnich latach. Należy wspomnieć, że wrzód Buruli w większości przypadków zostaje rozpoznane u dzieci przed piętnastym rokiem życia. Nie ujawniono jednak predyspozycji żadnej z płci do zachorowania.

Wrzód Buruli: przyczyny

Mycobacterium ulcerans powoduje zakażenie w nieznanym dotąd mechanizmie. Istnieją doniesienia, że do zachorowania zachodzi wskutek nadkażenia ran skóry. Niektórzy uważają, że bakterie mogą być przenoszone przez pluskwiaki na zwierzęta. Są to jednak tylko hipotezy, cały czas bowiem trwają badania, które mają wyjaśnić szczegółową patogenezę.

Owrzodzenie Buruli – objawy i przebieg kliniczny

Przebieg choroby może być różny dla każdego z obszarów endemicznych, jednak obraz kliniczny owrzodzenia Buruli ma kilka charakterystycznych cech, które można zaobserwować w każdym z nich. Choroba początkowo manifestuje się jako niebolesny guzek, blaszka lub stwardnienie pojawiające się na kończynach (nieco częściej na dolnych niż górnych), przesuwalne względem skóry, którym może towarzyszyć niewielki obrzęk. Z czasem zmiana przekształca się w coraz głębsze owrzodzenie, które stopniowo powoduje martwicę skóry, tkanki podskórnej oraz tkanek miękkich. Wrzód ograniczony jest przez równy, uniesiony brzeg.

Według WHO wrzód Buruli został podzielony na 3 kategorie. O pierwszej mówimy wtedy, gdy na skórze widoczna jest jedynie niewielka zmiana, nieuszkadzająca powłok. Jeśli od początku nie zostanie wdrożone odpowiednie leczenie, po około 4 tygodniach dojdzie do rozwoju drugiego stadium, do którego należą guzki owrzodziałe i nieowrzodziałe, którym może towarzyszyć obrzęk. Kategoria trzecia, najgroźniejsza, obejmuje zapalenie kości, mięśni, stawów oraz wszelkie zmiany destrukcyjne w ich obrębie.

W ponad 70 % przypadków choroba jest rozpoznawana na etapie owrzodzenia.

Gojenie się ran trwa wiele miesięcy, a proces ten często przebiega z powstawaniem bliznowców. Najczęściej choroba pozostawia trwałe następstwa w postaci przykurczów mięśni, deformacji stawów lub nawet całych kończyn. Wydawać by się mogło, że tak poważnie przebiegająca destrukcja tkanek powoduje ogólnoustrojową odpowiedź organizmu. Jednak bakteria odpowiedzialna za jej powstanie wytwarza substancję nazywaną mykolaktonem. Toksyna ta powoduje miejscową immunosupresję, to znaczy, że komórki, które mają bronić organizm człowieka przed patogenami są unieczynniane, w związku z czym nie mogą uczestniczyć w procesach odpowiedzialnych za powstawanie bólu czy gorączki.

Jak rozpoznać owrzodzenie Buruli?

W zdecydowanej większości przypadków doświadczony lekarz na terenie endemicznym jest w stanie rozpoznać owrzodzenie Buruli na podstawie obrazu klinicznego. Dostępne są cztery metody laboratoryjne umożliwiające rozpoznanie choroby. Najczęściej wykorzystywanym badaniem jest badanie PCR, które umożliwia wykrycie DNA bakterii w badanej próbce. Oprócz tego owrzodzenie Buruli można rozpoznać przy pomocy hodowli komórkowej, badania histopatologicznego lub bezpośredniej analizy materiału biologicznego pod mikroskopem. Obecnie trwają pracę nad wprowadzeniem nowoczesnej metody pomocnej w rozpoznaniu choroby. Ma ona polegać na testach wykrywających w materiale pobranym od pacjenta wspomnianego wcześniej mykolaktonu. Badanie to ma większą czułość niż badanie mikroskopowe, i ze względu na swoją prostotę mogłoby być powszechnie stosowane w rejonach, gdzie nie ma dostępu do bardziej skomplikowanej diagnostyki.

Wrzód Buruli: z czym należy go różnicować?

W zależności od wieku pacjenta, rozległości zmiany, szerokości geograficznej na której się znajduje i towarzyszących dolegliwości należy stopniowo wykluczać różne jednostki chorobowe, które mogą swoim przebiegiem przypominać owrzodzenie Buruli. Początkowe zmiany guzkowe mogą przypominać między innymi czyraka, tłuszczaka, zmiany grzybicze lub inne infekcje skóry lub tkanki podskórnej.

W Australii zmiany brodawkowate mogą świadczyć o ukąszeniu przez różne owady typowe dla tego obszaru.

Obrzęk pojawiający się w owrzodzeniu Buruli może przypominać cellulitis, czyli zakażenie bakteryjne skóry i tkanki podskórnej, w którym – w przeciwieństwie do omawianej choroby - pacjent skarży się na ból i wysoką gorączkę.

U starszych pacjentów z obciążonym wywiadem owrzodzenie kończyn dolnych należy różnicować między innymi ze zmianami w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej lub na przykład ze zmianami niedokrwiennymi spowodowanymi miażdżycą lub cukrzycą.

W obszarach o tropikalnym klimacie należy pamiętać o zmianach skórnych pojawiających się w przebiegu leiszmaniozy skórnej, onchocerkozy czy o wrzodzie miękkim wywoływanym przez Haemophilus ducreyi.

W rozpoznaniu owrzodzenia Buruli bardzo ważną rolę odgrywa prawidłowo zebrany wywiad lekarski. Nawet jeśli przebywamy na terenie niebędącym endemicznym dla tej jednostki chorobowej, musimy pamiętać o tym, że w dzisiejszych czasach wielu ludzi decyduje się na podróże do najbardziej odległych zakątków świata, gdzie można "złapać" wiele chorób niespotykanych w naszych rodzinnych stronach.

Wrzód Buruli: leczenie i rokowanie

W leczeniu owrzodzenia Buruli najważniejszą rolę odgrywa jak najszybsze rozpoznanie choroby i niezwłoczne wdrożenie odpowiedniej terapii. Choroba stopniowo postępuje, i należy robić wszystko żeby uniknąć jej najpoważniejszych powikłań mogących prowadzić do trwałego kalectwa.

Aktualne rekomendacje opierają się na ośmiotygodniowej skojarzonej antybiotykoterapii rifampicyną i streptomycyną. Leczenie to powinno poprzedzać ewentualne leczenie chirurgiczne. Czas leczenia i rodzaj antybiotyku są dla wszystkich pacjentów jednakowe, bez względu na stadium choroby, w którym się znajdują. Jedynie dla kobiet w ciąży zalecana jest zamiana streptomycyny na klarytromycynę.

Czasem konieczne jest leczenie chirurgiczne, które polega głównie na usunięciu martwych tkanek i zaopatrzenia wszystkich ran. U niektórych chorych należy czasem wprowadzić odpowiednią rehabilitację, co jest w niektórych rejonach świata niestety niemożliwe.

Choroba oprócz tego, że czasem może doprowadzić do trwałego uszkodzenia ciała rzadko kiedy jest zagrożeniem dla życia. U pacjentów zakażonych wirusem HIV owrzodzenie Buruli może mieć bardziej agresywny przebieg, a efekty leczenia mogą nie być tak zadowalające jak u osób immunokompetentnych.