Atonia macicy: przyczyny, objawy, leczenie

Atonia macicy to sytuacja kliniczna występująca po porodzie, kiedy zostaje mocno ograniczona zdolność mięśnia macicy do obkurczania. Atonia macicy w 90 procentach prowadzi do krwotoku poporodowego, będącego stanem zagrożenia życia. Leczenie niedowładu macicy polega na jak najszybszym pobudzeniu macicy do pracy, co pomaga w ewakuacji pozostałości łożyska, a ponadto hamuje krwawienie, co stanowi postępowanie prewencyjne przed wstrząsem krwotocznym.

Spis treści

1. Atonia macicy: czynniki ryzyka
2. Atonia macicy: objawy
3. Atonia macicy: leczenie farmakologiczne
4. Atonia macicy: leczenie farmakologiczne

Atonia macicy (niedowład macicy, hipotonia macicy) jest główną przyczyną wystąpienia krwotoku poporodowego. Nieprawidłowe obkurczanie macicy oraz łożyska naczyniowego może doprowadzić do gwałtownej utraty krwi (w ciąży donoszonej około 1/5 całkowitego rzutu serca - około 1000 ml/min krwi - trafia to krążenia łożyskowego) i wstrząsu krwotocznego.

Atonia macicy: czynniki ryzyka

Podjęto próbę ustalenia czynników predykcyjnych do wystąpienia niedowładu mięśnia macicy. Droga rozwiązania ciąży nie ma znaczenia, powikłanie to występuje z taką samą częstotliwością po porodzie drogami i siłami natury, porodzie kleszczowym czy po tradycyjnym cięciu cesarskim. Na liście czynników predykcyjnych znajdują się:

• nadmierne rozciągnięcie mięśnia macicy: wielowodzie, makrosomia płodu, ciąża wielopłodowa
• przebieg porodu: indukcja porodu, przedłużający się poród, indukcja porodu z użyciem oksytocyny, ręczne wydobycie łożyska
• stosowanie preparatów mających bezpośredni wpływ na napięcie mięśnia macicy tj. β-mimetyki, nifedypina – stosunkowo często wykorzystywane w ramach terapii porodu przedwczesnego
• inne: krwotok położniczy w wywiadzie, otyłość, mięśniaki macicy

Obecność czynników ryzyka niedowładu macicy obliguje położnika prowadzącego poród do zastosowania działań mających na celu zapobieganie omawianej patologii.

Polega to na podaniu środków farmakologicznych obkurczających mięsień macicy jeszcze podczas trwania III okresu porodu czy wczesnym zaciśnięciu sznura pępowinowego po porodzie.

Profilaktyczne podanie oksytocyny było przedmiotem wielu dyskusji w gronie ekspertów, w wyniku których ustalono, że faktycznie podanie oksytocyny przyczynia się do zmniejszenia prawdopodobieństwa krwotoku poporodowego będącego następstwem nieprawidłowego obkurczania się mięśnia macicy.

Atonia macicy: objawy

Prawidłowo obkurczona macica po porodzie jest twarda, o dużej spoistości, wyraźnie odgraniczona od sąsiednich struktur, spłaszczona w wymiarze przednio-tylnym.

Z kolei atonia macicy charakteryzuje się nadmierną wiotkością i brakiem możliwości ustalenia wyraźnych granic. Krew gromadzi się w jamie macicy, co dalej powoduje jej rozciągnięcie.

Przy tego rodzaju krwotoku trzeba mieć świadomość, że ocena ilości krwi wydostającej się poza jamę macicy nie jest adekwatna do rzeczywistej ilości krwi utraconej, ponieważ zdecydowanie większa objętość krwi wypełnia jamę macicy. Poza krwawieniem do innych objawów klinicznych zalicza się:

• odchody połogowe z dużą ilością skrzepów
• tachykardia
• niskie ciśnienie krwi
• osłabienie
• czasem omdlenia, utrata przytomności

Krwawienie wynikające z niedowładu mięśnia macicy należy różnicować z innymi przyczynami krwotoku tj. urazy poporodowe w obrębie szyjki macicy czy górnego sklepienia pochwy. Należy wykluczyć zaburzenia hematologiczne u pacjentki (hemofilia A lub B, choroba von Willebranda).

Atonia macicy: leczenie farmakologiczne

Celem postępowania terapeutycznego jest jak najszybsze pobudzenie macicy do obkurczania i opróżniania jamy macicy. W rezultacie nie tylko ewakuowana jest pozostałość łożyskowa, ale także hamowane jest krwawienie.

W wielu przypadkach tak znaczna utrata krwi jest wskazaniem do przetoczenia równoważnej objętości krwi. Leczeniem I rzutu jest postępowanie farmakologiczne.

Do najczęściej stosowanych leków zalicza się: oksytocynę, karbetocynę, mizoprostol - najczęściej wybieranym nadal pozostaje oksytocyna, podawana w ciągłym wlewie.

Efekt kliniczny utrzymuje się nawet do 60 min. Przedawkowanie leku prowadzi do powstania zatrucia wodnego, które manifestuje się silnym bólem głowy, wymiotami, drgawkami, a w skrajnych przypadkach zaburzeniami świadomości. Dlatego istotne jest kontrolowanie bilansu płynowego, aby uniknąć przewodnienia.

Atonia macicy: leczenie farmakologiczne

• rewizja jamy macicy - poszukiwanie innych przyczyn nadmiernej utraty krwi tj. uraz szyjki macicy, a także opróżnianie jamy macicy z pozostałości łożyska
• tamponada macicy - rozważyć należy jąu pacjentek po nieskutecznym leczeniu farmakologicznym, obecnie narzędziem do wykonania tamponady jest balon Bakri, umieszczenie balonu nie powinno stanowić problemu -wystarczające jest jego wypełnienie objętością 300-500 ml, co powinno zatrzymać krwawienie, przy czym niepowodzenie terapii balonem jest wskazaniem do wykonania zwiadowczej laparotomii
• masaż macicy - ręka położnika ułożona na wysokości dna macicy, a w przypadku wariantu dwuręcznego ręka wewnętrzna powinna uciskać przednie sklepienie pochwy
• laparotomia zwiadowcza – umożliwia bezpośredni masaż mięśnia macicy, a nie przez powłoki, a dzięki niej możliwe jest wstrzyknięcie prostaglandyn bezpośrednio do mięśnia macicy, co przyspiesza obkurczanie - jeżeli takie postępowanie okazuje się mało skuteczne, konieczne jest założenie szwów hemostatycznych, które poprzez odpowiedni ucisk zatrzymują krwawienie; szew zakładany celem zmniejszenia krwawienia nazywany jest szwem B-Lyncha, którego istotą jest zbliżenie przedniej ściany macicy do tylnej, co zapewnia stały ucisk

Metoda ostatniej szansy to usunięcie macicy, które należy wykonać tylko w ostateczności, kiedy inne formy postępowania terapeutycznego nie są skuteczne. W każdym przypadku przed przystąpieniem do zabiegu należy omówić z pacjentką jej przyszłe plany macierzyńskie.