Ziarniniak grzybiasty: przyczyny, objawy, leczenie

Ziarniniak grzybiasty (chłoniak pierwotny skóry, MF, łac. mycosis fungoides) jest, jednym z najczęściej występujących w populacji, chłoniakiem skóry  o przewlekłym przebiegu. Jakie są przyczyny i objawy tego chłoniaka? Jak przebiega leczenie ziarniniaka grzybiastego?

Spis treści

1. Ziarniniak grzybiasty: epidemiologia
2. Ziarniniak grzybiasty: przyczyny
3. Ziarniniak grzybiasty: objawy i przebieg
4. Ziarniniak grzybiasty: nowy podział
5. Ziarniniak grzybiasty: diagnostyka i rozpoznanie
6. Ziarniniak grzybiasty: różnicowanie
7. Ziarniniak grzybiasty: leczenie
8. Ziarniniak grzybiasty: rokowanie

Ziarniniak grzybiasty to nowotwór złośliwy, który wywodzi się z układu chłonnego, a u jego podstawy leży rozrost limfocytów T, znajdujących się w skórze chorego (CTCL, ang. Cutaneus T-cell Lymphoma).

Pierwszym objawem tej choroby, który niepokoi pacjentów i skłania do wizyty u lekarza są bardzo swędzące zmiany skórne, w postaci wysypki, zaróżowienia i łuszczenia się pewnego obszaru skóry, a także pojawienia się na niej pęcherzyków i grudek.

Wraz z zaawansowaniem choroby dochodzi do rozwoju zmian pozaskórnych - powiększenia węzłów chłonnych i zajęcia narządów wewnętrznych. Choroba charakteryzuje się wieloletnim przebiegiem i przez długi czas nie daje innych objawów niż zmiany dermatologiczne.

Ziarniniak grzybiasty: epidemiologia

Na chłoniaka pierwotnego skóry zdecydowanie częściej chorują osoby po 40 roku życia, a także osoby starsze, mężczyźni częściej niż kobiety (2-3:1). Jest to rzadki nowotwór złośliwy, występuje w populacji z częstością około 0,3-0,5/100 000 osób.

Ziarniniak grzybiasty: przyczyny

Przyczyny występowania ziarniniaka grzybiastego nie zostały jeszcze poznane. Przypuszcza się jednak, że na rozwój choroby ma wpływ zarażenie się wirusem wywołującym ostrą białaczkę typu T (wirus HTLV-1, ang. Human T-cell Leukemia/Lymphoma Virus).

Ziarniniak grzybiasty: objawy i przebieg

• STADIUM 1 (okres wstępny)

Pierwsze stadium ziarniniaka grzybiastego charakteryzuje się występowaniem bardzo swędzących zmian dermatologicznych, które pojawiać mogą się na skórze całego ciała, jednakże najczęściej obserwować można je na tułowiu i pośladkach, górnej części ud oraz ramion.

Typowe są plackowate obszary skóry barwy czerwonofioletowej o wyraźnych granicach. Jej powierzchnia jest skłonna do podrażnień, sucha, bibułkowata, pomarszczona, z niewielkimi grudkami i się łuszczy.

Wykwity pęcherzykowe lub krostkowe są rzadko obserwowane. Okres wstępny ziarniniaka grzybiastego trwać może nawet kilkanaście lat.

• STADIUM 2 (okres naciekowy)

Drugie stadium chłoniaka skóry polega na dalszym szerzeniu się zmian skórnych oraz nasileniu uczucia świądu.

Wokół zmian rumieniowych, które są lekko uniesione i dobrze odgraniczone od zdrowej skóry, tworzą się wyczuwalne pod palcami nacieki o różnej średnicy, często pierścieniowatego kształtu.

Obserwować można coraz silniejsze łuszczenie się skóry. Na tym etapie zaawansowania choroby, w wyniku zajęcia procesem chorobowym mieszków włosowych i ich niszczenia, dochodzi do wypadania włosów.

• STADIUM 3 (okres guzowaty)

Trzecie stadium ziarniniaka grzybiastego objawia się występowaniem zmian guzowatych w obrębie wcześniejszych zmian dermatologicznych, a także w zdrowej skórze.

Guzy szybko rosną, mają czerwonobrązowy kolor i sączącą powierzchnię. Mogą ulegać rozpadowi, pękać, a na ich powierzchni tworzą się głębokie ubytki naskórka i skóry właściwej - nadżerki i owrzodzenia - które trudno się goją.

Na tym etapie zaawansowania ziarniniaka grzybiastego zmianom skórnym często towarzyszą zmiany chorobowe innych narządów.

Chory często ma wyczuwalne powiększone węzły chłonne, a także objęte procesem nowotworowym narządy wewnętrzne - szpik kostny, płuca, śledzionę, wątrobę, czasem także przewód pokarmowy oraz ośrodkowy układ nerwowy. Pojawienie się zmian narządowych rokuje niepomyślnie.

U wielu chorych można zaobserwować objawy ogólne, takie jak utrata masy ciała, brak apetytu i złe samopoczucie.

Ziarniniak grzybiasty: nowy podział

W literaturze opisano nowy podział ziarniniaka grzybiastego, który opiera się na określeniu charakteru zmian skórnych, obejmowanym przez nie obszarze skóry oraz zajęciu bądź nie węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych.

Ziarniniak grzybiasty: diagnostyka i rozpoznanie

Rozpoznanie ziarniniaka grzybiastego jedynie na podstawie wyników badań krwi i objawów klinicznych nie jest możliwe, ponieważ są one mało specyficzne.

Głównym problemem pacjenta z którym najczęściej zwraca się do lekarza rodzinnego są swędzące zmiany skórne.

Lekarz po zbadaniu pacjenta powinien wystawić mu skierowanie na wizytę do lekarza specjalisty dermatologa. Aby ustalić prawidłową diagnozę niezbędne jest wykonanie badania histopatologicznego wycinka zmienionej chorobowo skóry, które w tym przypadku jest rozstrzygające.

Należy zaznaczyć, że badania wykonywane we wczesnych stadiach zaawansowania choroby mogą dać wynik negatywny, a obraz mikroskopowy charakterystyczny dla ziarniniaka grzybiastego pojawi się w późniejszym czasie i pacjent będzie wymagał wykonania kolejnej biopsji skóry, aby ustalić ostateczną diagnozę.

Ważne jest stałe kontrolowanie stanu chorego i wykonywanie okresowych badań laboratoryjnych. Jeżeli zmiany skórne zmieniają się, obejmują większy obszar, przyrastają na grubość - wskazane jest wykonanie kolejnej biopsji skóry.

Węzły chłonne powinny być regularnie oceniane ultrasonograficznie oraz pobierane do badań.

Ziarniniak grzybiasty: różnicowanie

Rozpoznanie ziarniniaka grzybiastego można ustalić jedynie na podstawie badania histopatologicznego wycinka skóry (biopsji skóry).

Nie są znane żadne charakterystyczne, patognomoniczne zmiany dermatologiczne typowe dla tej choroby, dlatego tak ważne jest, aby przeprowadzić diagnostykę różnicową schorzenia i wykluczyć inne jednostki chorobowe.

Podobne zmiany skórne jak w omawianym chłoniaku pierwotnym skóry, występują także w zmianach zapalnych skóry, reakcjach polekowych, atopowym zapaleniu skóry (AZS), łuszczycy, przy łuszczycy plackowatej, liszaju płaskim, a także wyprysku rozsianym.

Ziarniniak grzybiasty: leczenie

Metoda leczenia omawianego chłoniaka ściśle zależy od etapu choroby, na którym choroba została rozpoznana.

W początkowych stadiach ziarniniaka (okres wstępny i okres naciekowy) w terapii stosowane jest naświetlanie promieniowaniem ultrafioletowym UVA i UVB w specjalnie przygotowanych do tego lampach.

Czasem lekarz specjalista dermatolog może zdecydować o dołączeniu do fototerapii specjalistycznych leków.

Terapia PUVA (ang. Psoralen Ultra-Violet A) to metoda leczenia polegająca na stosowaniu promieniowania UVA wraz z doustnym podawaniem leków (Psoralen), które są fotouczulaczami, czyli uwrażliwiają skórę na działanie promieniowania.

Terapia RE-PUVA (ang. Retinoid PUVA) polega na dołączeniu do terapii PUVA dodatkowego leku, jakim są retinoidy, czyli kwasowe pochodne witaminy A.

W początkowych stadiach choroby stosować można także naświetlanie małymi dawkami promieniowania rentgenowskiego, a także dołączyć do terapii PUVA lek interferon alfa.

W zaawansowanym okresie ziarniniaka grzybiastego (okres guzowaty) leczeniem z wyboru jest stosowanie chemioterapii farmakologicznej. Najczęściej stosowanymi cytostatykami są cyklofosfamid, metotreksat, chlorambucil, cisplatyna, winkrystyna, winblastyna, a także bleomycyna.

Ziarniniak grzybiasty: rokowanie

Charakterystyczny dla ziarniniaka grzybiastego jest przewlekły przebieg choroby, niewielka złośliwość, oraz co się z tym wiąże, wieloletnie przeżycie.

Zdecydowana większość chorych pozostaje w stadium wczesnym choroby przez całe życie. Należy jednak pamiętać, że zdarzają się przypadki pacjentów (około 10% chorych), u których przebieg choroby jest bardzo szybki, a rokowanie w takim przypadku nie jest pomyślne.

Uznaje się, że czas przeżycia chorych zdiagnozowanych we wczesnym okresie choroby to około 25 lat, a zdiagnozowanych w stadium naciekowym zaawansowania klinicznego około 5 lat.

U osób, u których choroba została rozpoznana w końcowym okresie guzowatym średni czas przeżycia wynosi jedynie 1-2 lata.