Jak skutecznie rozpoznać AZS?

Atopowe zapalenie skóry sprawia mnóstwo problemów nie tylko chorym i ich rodzinom: niekiedy nawet lekarzom jest trudno postawić właściwą diagnozę i wdrożyć skuteczne leczenie. O tym, jakie objawy daje AZS, dlaczego tak często rozpoznaje się je u dzieci i czemu łatwo o mylną diagnozę, rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Joanną Narbutt, doświadczonym dermatologiem, konsultant krajową w dziedzinie dermatologii i wenerologii.

Pani profesor, czy da się określić, ile mniej więcej dzieci w Polsce ma AZS i w jakim są one wieku?

Jest ich dużo - według publikacji i badań epidemiologicznych ocenia się, że na atopowe zapalenie skóry może cierpieć nawet kilkanaście procent całej dziecięcej populacji. Przy czym kryteria rozpoznania tej choroby nie pozwalają za bardzo na to, by diagnozować ją przed trzecim miesiącem życia dziecka. Duża część przypadków klinicznych rozwija się we wczesnym dzieciństwie, do 1. roku życia, a 80 proc. - do 5. roku życia.

W trakcie konferencji inaugurującej kampanię "Zrozumieć AZS" wspomniała Pani o tym, że atopowe zapalenie skóry niejednokrotnie rozpoznaje się "na wyrost" u dzieci, które wcale go nie mają. Dlaczego?

Rozpoznanie tej choroby odbywa się na podstawie kryteriów klinicznych, określanych jako kryteria Hanifina i Rajki. Tych kryteriów jest kilkanaście, do najważniejszych należy między innymi świąd skóry, jej suchość, charakterystyczne zmiany lokujące się w określonych miejscach na skórze, przewlekły i nawrotowy charakter choroby, jej rodzinne występowanie, czy dodatkowo tak zwany biały dermografizm, kiedy skóra po zadrapaniu robi się biała, a nie czerwona. Aby móc rozpoznać AZS, muszą być spełnione co najmniej trzy z czterech kryteriów głównych oraz przynajmniej trzy kryteria mniejsze. Tymczasem u dzieci w wieku niemowlęcym jest wiele jednostek chorobowych, które dają podobne objawy.

Najczęstszą z nich jest łojotokowe zapalenie skóry, które często występuje u noworodków i niemowląt, innymi - trądzik niemowlęcy, zmiany wynikające z podrażnienia, opryszczkowe, kontaktowe lub pieluszkowe zapalenie skóry. Objawy każdej z nich mogą mylnie sugerować, że mamy do czynienia z atopowym zapaleniem skóry. Dodatkową trudnością jest to, że choroby te mogą też z AZS współistnieć i wtedy prawidłowa diagnoza wymaga od lekarza bardzo dużego doświadczenia.

Musi nie tylko uwzględnić występowanie kryteriów diagnostycznych zgodnych z kryteriami Hanifina i Rajki, ale także zebrać i przeanalizować dane z wywiadu rodzinnego, często konieczne są także dodatkowe badania. I dlatego niekiedy zdarza się, że lekarze mylnie rozpoznają AZS u dzieci, które wcale go nie mają. Takie zbyt pochopne rozpoznanie AZS sprawia, że dziecku na długi czas przypinana jest łatka atopika.

AZS jest chorobą genetycznie uwarunkowaną, która może mieć okresy remisji klinicznej, ale jeśli się ją ma, to ma się ją do końca życia

Czy taka mylna diagnoza czymś dziecku grozi?

Tak, przede wszystkim tym, że atopowe zapalenie skóry niesłusznie, ale za to bardzo mocno, kojarzy się z alergią pokarmową. Czasem więc mylna diagnoza w kierunku AZS zupełnie niepotrzebnie skazuje takiego malucha na restrykcyjną dietę eliminacyjną, szczególnie bezmleczną. Poza tym rodzice, gdy tylko poznają diagnozę, zwykle zaczynają szukać informacji na temat atopowego zapalenia skóry.

Czytają dużo, zwykle w internecie, dowiadują się, że jest to choroba przewlekła, że z otoczenia dziecka trzeba wyeliminować czynniki drażniące, potencjalnie alergizujące - i niekiedy wpadają w popłoch. Usuwają z domu dywany, zasłony, wyrzucają psa czy kota, przesadnie dbają o skórę dziecka, niepotrzebnie smarując je mnóstwem emolientów.

Niepotrzebnie? Czy to oznacza, że stosowanie emolientów bez wyraźnych wskazań lekarskich może mieć jakieś negatywne konsekwencje?

Wszystko zależy od ilości i jakości preparatów. Tego póki co nie wiadomo. Natomiast jest trochę prac, ale żadnej jednoznacznej, które mówią o tym, że jeżeli skórę dziecka, które jest genetycznie obciążone atopią, pielęgnujemy emolientami od pierwszego dnia życia, to można w ten sposób zmniejszyć ryzyko rozwoju atopowego zapalenia skóry. Z drugiej jednak strony wielu naukowców i lekarzy przestrzega przed stosowaniem emolientów, zwłaszcza o złożonym składzie, zawierających m.in. środki zapachowe, ponieważ, przynajmniej teoretycznie, skóra dziecka może się na nie uczulić.

Ja wychodzę z założenia, że można stosować emolienty nawet u dzieci, które nie są atopikami, ale muszą być one odpowiednio dobrane, mieć jak najprostszy skład. Najważniejsze jest jednak, by u takich dzieci nie przesadzać z pielęgnacją. Ich skóra jest przecież bardzo delikatna i jeśli co kilka godzin czymś ją smarujemy, a dwa razy dziennie myjemy, naruszając płaszcz lipidowy i stosując kosmetyki, które zmieniają odczyn pH skóry, to teoretycznie może dojść do uczulenia.

Na forach dla mam w internecie bardzo łatwo można natknąć się na dyskusje o atopowym zapaleniu skóry. Mamy porównują stan skóry swoich dzieci, próbują same stawiać diagnozę. Czy rodzic sam jest w stanie rozpoznać, że dziecko ma AZS, porównując jego objawy z tymi, jakie ma inne dziecko w podobnym wieku?

Nie, ja zresztą bardzo przestrzegam przed takimi diagnozami. Liczba artykułów w prasie i internecie na temat AZS na pewno zwiększyła świadomość dotyczącą tej jednostki chorobowej. I niestety osoby, które nie są lekarzami, nie mają doświadczenia, często próbują stawiać taką diagnozę na siłę. Tymczasem AZS jest chorobą o bardzo różnorodnym obrazie klinicznym. Nawet dwoje dzieci w identycznym wieku może mieć różne objawy: skóra jednego będzie żywoczerwona, cała zajęta, silnie swędząca, skóra drugiego natomiast średnio sucha, a o chorobie będą świadczyć tylko nieduże zmiany zapalne w zgięciach łokciowych i pod kolanami.

W tej chorobie dziecko dziecku nierówne. Oczywiście tych ciężkich postaci jest na szczęście zdecydowanie mniej i one najczęściej wynikają z nieprawidłowego leczenia, nieprawidłowej pielęgnacji i tego, że ktoś coś przegapił - jeśli już są zmiany zapalne to musimy stosować leki przeciwzapalne czyli na przykład miejscowe sterydy, albo miejscowe inhibitory kalcyneuryny. Niestety niektórzy rodzice bardzo boją się tych leków i starają się maksymalnie ich unikać - a to z kolei sprawia, że choroba zajmuje nieraz całą skórę.

Do jakiego specjalisty powinien udać się rodzic, który podejrzewa AZS u dziecka? Pediatry, dermatologa, alergologa?

Moim zdaniem słusznie by było, gdyby przy podejrzeniu atopowego zapalenia skóry lekarzem ustalającym rozpoznanie był dermatolog, gdyż to lekarze tej specjalizacji mają największą wiedzę dotyczącą różnicowania podobnych jednostek chorobowych, których naprawdę jest bardzo dużo. Potem, już po ustaleniu rozpoznania, w łagodniejszych przypadkach lekarzem prowadzącym może być już lekarz rodzinny lub lekarz pediatra, gdyż wówczas stosuje się już określone standardy leczenia.

W przypadku, gdy podejrzewamy bądź rozpoznajemy dodatkowo alergię, na przykład pokarmową, astmę czy alergiczny nieżyt nosa, to wówczas lekarzem wspomagającym diagnozę, a także później ewentualnie leczenie, powinien być specjalista alergolog. Jak widać więc, AZS jest chorobą wymagającą wielospecjalistycznej opieki. Niekiedy do tych wszystkich specjalistów musi również dołączyć psycholog - jest tak w przypadku dzieci, które z powodu silnego świądu i bardzo złego wyglądu skóry nie są w stanie normalnie funkcjonować.

Opieka psychologa często jest również potrzebna ich rodzicom.

A jak często rozpoznaje się obecnie AZS u dorosłych? Czy rozpoznawalność tej choroby w tym przypadku również wzrosła?

Kiedyś mówiło się, że z AZS się wyrasta, obecnie wiemy jednak, że ta choroba towarzyszy chorym przez całe życie. Ulega samowyciszeniu - obecnie nieco później, niż kiedyś, gdyż najczęściej w okresie dojrzewania płciowego - co oznacza, że na skórze większości chorych dzieci nie ma już wtedy zmian zapalnych, i takie zmiany często nie pojawiają się już nigdy.

Już od pewnego czasu obserwujemy jednak, że u mniej więcej 20-30 proc. chorych dzieci ta choroba zostaje, przechodząc w fazę dorosłą, i towarzyszy im przez resztę życia, co jakiś czas nawracając. Mamy natomiast wrażenie, że rośnie liczba przypadków atopowego zapalenia u osób w wieku 50-60 lat, co kiedyś było naprawdę rzadkością. Natomiast danych epidemiologicznych na ten temat nie ma.

Czy współczesny tryb życia, jaki prowadzimy - stres, pośpiech, zanieczyszczenia, nałogi - sprzyja występowaniu AZS u dorosłych, którzy nigdy wcześniej nie zdradzali objawów atopii?

To jest bardzo trudne pytanie i nie ma na nie jednoznacznej odpowiedzi. Być może wpływ na to ma tryb życia, może przyjmowane leki, zanieczyszczenie środowiska, czasem są to pacjenci po jakichś chorobach nowotworowych, po leczeniu immunosupresyjnym. Czytając różne opracowania wiem, że na tym etapie nikt nie potrafi na nie jednoznacznie odpowiedzieć.

Ekspert

Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt

Specjalista dermatolog-wenerolog, jest konsultantem krajowym w dziedzinie dermatologii i wenerologii, a także kierownikiem Kliniki Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Jej głównymi kierunkami zainteresowań klinicznych i naukowych są łuszczyca, atopowe zapalnie skóry, fotoprotekcja, pokrzywka, nowotwory i alergie. Jej liczne publikacje poświęcone tym zagadnieniom znajdziemy w czasopismach medycznych krajowym oraz międzynarodowym zasięgu. Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt jest członkiem Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, European Society for Dermatological Research, European Academy of Dermatology and Venereology. Jest także członkiem Zespołu Kwalifikującego d/s Leczenia Biologicznego Łuszczycy powołanego przez NFZ. Prof. Narbutt to także laureatka wielu prestiżowych stypendiów naukowych zarówno krajowych jak i międzynarodowych m.in. American Academy of Dermatology, European Society for Dermatological Research; stypendium L'OREAL dla Kobiet i Nauki.

Zobacz galerię 4 zdjęcia

Katarzyna Hubicz