Rany - rodzaje, gojenie się, powikłania, szycie

Rana to uszkodzenie skóry, a często również innych, głębszych tkanek. Jest wiele rodzajów ran, m.in. rany cięte, rany kłute czy rany tłuczone, ale również termiczne, chemiczne, postrzałowe. To nie jedyny podział ran. Kiedy szyje się rany? Jakie powikłania w trakcie gojenia ran są najczęstsze?

Spis treści

1. Rany - rodzaje
2. Gojenie się rany
3. Rana - powikłania związane z raną
4. Rana - szycie ran
5. Szwy (nici) chirurgiczne
6. Gojenie bez bólu możliwe dzięki polskim naukowcom

Rana to przerwanie anatomicznej ciągłości tkanki lub narządu z powodu zadziałania penetrującego lub niepenetrującego czynnika uszkadzającego. Do czynników uszkadzających zalicza się czynniki fizyczne, chemiczne, termiczne oraz promieniowanie jonizujące.

Rany - rodzaje

Ze względu na głębokość uszkodzenia tkanki rozróżnia się:

• otarcia i zadrapania: uszkodzony jest naskórek i powierzchowna warstwa skóry właściwej
• rany: a) rany powierzchowne: nie przekraczają warstwy podskórnej tkanki tłuszczowej b) rany głębokie: przekraczają warstwę podskórną tkanki tłuszczowej c) rany drążące: przenikają do głęboko położonych organów lub jam ciała

Rany podzielić można na proste i złożone. Rany proste są ranami powierzchownymi i dotyczą zazwyczaj powłok ciała. W przypadku ran złożonych dochodzi do uszkodzenia naczyń, nerwów, ścięgien czy narządów wewnętrznych.

Ze względu na mechanizm uszkodzenia tkanek, rozróżnia się następujące rany urazowe:

• rany cięte - są to rany zadane ostro zakończonym przedmiotem. Charakterystyczne są dla nich równe i gładkie brzegi, szczelinowaty kształt i zwykle obfite krwawienie. Goją się dobrze
• rany kłute – powstają w następstwie działania ostro zakończonych narzędzi. W ich obrębie wyróżnia się otwór wkłucia, kanał i otwór wykłucia (o ile narzędzie przeszyje ciało na wylot). Czasem dochodzi do uszkodzenia głębiej położonych tkanek i narządów
• rany tłuczone – są wynikiem uderzenia tępym narzędziem lub uderzenia o twardy przedmiot lub podłoże. Mają one nierówne brzegi, umiarkowanie krwawią. Okoliczne tkanki ulegają stłuczeniu i obrzękowi. Często dochodzi też do obrażeń narządów wewnętrznych i złamań kości
• rany rąbane – zadane są z dużą siłą tnącym narzędziem i zazwyczaj są głębokie. Łączą w sobie cechy rany ciętej i tłuczonej
• rany miażdżone - powstają podobnie jak rany tłuczone, przy czym siła działająca na tkanki jest większa, a przez to obrażenia tkanek są poważniejsze. Skutkiem tego jest rozległe uszkodzenie tkanek i częste złamania kości. Co więcej, krwawienie z takich ran jest niewielkie lub w ogóle nie występuje
• rany szarpane - powstają wskutek działania na tkanki przedmiotu o ostrych i nierównych krawędziach (np. piła tarczowa, drut kolczasty), który godzi z dużą siłą skośnie lub stycznie do powierzchni ciała. Rany te mają poszarpane, nierówne i często niedokrwione brzegi. Czasem może dojść do naderwania i odwarstwienia tkanek pokrywowych lub całkowitego ich oderwania od podłoża i powstania ubytku tkankowego
• rany płatowe - zadane są przedmiotem działającym ukośnie do powierzchni ciała, co skutkuje odwarstwieniem tkanek
• rany kąsane – są to źle gojące się rany spowodowane ugryzieniem, które - w zależności od rodzaju uzębienia -  mogą mieć charakter rany szarpanej, kłutej lub miażdżonej
• rany postrzałowe - są skutkiem zranienia pociskiem z broni palnej czy odłamkiem bomb lub min. Rany te mają wlot i często wylot, które połączone są kanałem. Rana wlotowa jest zwykle niewielka, natomiast wylotowa znacznie większa, o poszarpanych brzegach i z ubytkiem skóry. Warto wiedzieć, że rana bez wylotu to tzw. rana ślepa
• rany amputacyjne - powstają wskutek całkowitego oddzielenia się obwodowych części ciała (np. kończyn, nosa, uszu)
• rany zatrute - są najczęściej wynikiem ukąszenia przez owady, stawonogi lub gady. W okolicy rany obecny jest obrzęk, zaczerwienienie i bolesność, a czasem widać ślad po ukąszeniu
• rany termiczne - skutek oparzenia wrzątkiem, gorącymi płynami, parą, płomieniem, itd.
• rany chemiczne - powstają przez oparzenie ługami i kwasami

Ze względu na czystość pola operacyjnego rany dzieli się też na czyste, czyste-skażone, skażone i brudne.

• rany czyste są ranami operacyjnymi, w których nie dochodzi do kontaktu ze zmianami zapalnymi ani do otwarcia światła układu pokarmowego, oddechowego, moczowego czy płciowego. Zamykane są one szwami pierwotnymi i drenowane w układzie zamkniętym (o ile zachodzi taka potrzeba)
• rany czyste-skażone są ranami operacyjnymi, w których dochodzi do otwarcia światła układu pokarmowego, oddechowego, moczowego czy płciowego, ale w stopniu kontrolowanym, bez nadmiernego skażenia pola operacyjnego
• rany skażone są ranami otwartymi, świeżymi, powypadkowymi. Występują one w trakcie operacji bez zachowania zasad jałowości np. otwarty masaż serca lub ze znacznym wyciekiem treści z przewodu pokarmowego oraz w przypadku, gdy dochodzi do kontaktu z ostrymi nieropnymi zmianami zapalnymi
• rany brudne to stare rany pourazowe z obecnością martwych fragmentów tkanek oraz rany, w których dochodzi do kontaktu z obszarem zakażonym lub perforacji trzewi. Istotnym jest fakt, że mikroorganizm powodujący zakażenie był obecny w polu operacyjnym jeszcze przed operacją

Jednym z rodzajów rany są odleżyny. To uszkodzenia skóry oraz znajdujących się pod nią tkanek i kości, które pojawiają się w czasie długiego leżenia. Powstają z powodu długotrwałego ucisku, który hamuje prawidłowy przepływ krwi.

Gojenie się rany

Gojenie się rany przebiega w 4 fazach, do których zalicza się fazę zapalną, wytwórczą, obkurczanie rany i przebudowę rany.

• faza zapalna

W fazie zapalnej dochodzi do zwiększenia przepływu krwi i ciśnienia parcjalnego tlenu w tkankach, wynaczynienia granulocytów, prekursorów makrofagów, płytek krwi i czynników płytkowych oraz przeciwciał z osocza. Oprócz tego ulegają aktywacji makrofagi tkankowe oraz wytwarzają się chemokiny i cytokiny.

• faza wytwórcza

Istotą fazy wytwórczej jest wytwarzanie tkanki łącznej - kolagenu i związków substancji podstawowej. Niezbędne do tego procesu są jony żelaza, cynk, miedź, witamina A i C oraz aminokwasy.

• obkurczanie rany

Obkurczanie się rany polega dokładniej na obkurczaniu fibroblastów poprzez blokowanie ich pozycji przez odkładany i dojrzewający kolagen oraz glikozaminoglikany.

• przebudowa rany

Ostatni etap gojenia się rany polega na tworzeniu krzyżowych połączeń kolagenu. Dochodzi do degradacji nadmiaru kolagenu, zmniejszenia zawartości glikozaminoglikanów, nacieków komórkowych oraz gęstości sieci kapilarnej. Warto wiedzieć, że faza ta trwa od 3 tygodni do wielu lat.

Rany mogą się goić przez rychłozrost lub ziarninowanie. Gojenie się przez rychłozrost jest gojeniem pierwotnym - dotyczy ran czystych, prawidłowo zszytych i trwa do 6-8 dni. Natomiast gojenie się ran przez ziarninowanie jest gojeniem wtórnym - dotyczy ran niezszytych, często zakażonych. Jego istotą jest wytworzenie w dnie rany ziarniny i narastanie naskórka od brzegów.

Rana - powikłania związane z raną

Obecny postęp w zakresie gojenia ran operacyjnych dokonał się dzięki zastosowaniu nowoczesnych metod postępowania aseptycznego i antyseptycznego, odpowiedniej hemostazy oraz udoskonalenia technik operacyjnych i jakości nici chirurgicznych. Mimo to nadal obecne są sytuacje, w których dochodzi do zaburzeń procesu gojenia. Zależne jest to od typu operacji, choroby podstawowej, chorób towarzyszących, techniki zaopatrzenia jak i doświadczenia chirurga.

Do najczęstszych powikłań związanych z raną zalicza się:

• krwawienie z rany
• krwiak w ranie
• rozejście się rany z następczym powstaniem przepukliny pooperacyjnej
• wytrzewienie
• zakażenie rany (czasem przebiegające z powstaniem ropnia)
• wytworzenie się rany przewlekłej lub bliznowca

Warto wiedzieć, że istnieje wiele czynników miejscowych i ogólnoustrojowych wpływających niekorzystnie na proces gojenia się rany. Do tego rodzaju czynników miejscowych zalicza się m.in.:

• błędy w szyciu rany (zakładanie szwów zbyt daleko od brzegów rany, zastosowanie zbyt grubych nici, zbyt mocne wiązanie nici)
• niedokładna hemostaza z wytworzeniem krwiaka w ranie
• zakażenia miejscowe

Do przyczyn ogólnoustrojowych należą:

• podeszły wiek chorego
• zakażenie
• cukrzyca
• ciężkie niedożywienie
• mocznica
• żółtaczka
• zaawansowana choroba nowotworowa z wyniszczeniem

Niezwykle istotne w procesie gojenia się rany jest prawidłowe dostarczenie tlenu i substancji odżywczych, wyrównanie hipowolemii, zwalczanie bólu oraz zapobieganie wychłodzeniu chorego.

Rana - szycie ran

Do szycia ran używa się szwów chirurgicznych, pęsety oraz imadła - instrumentu służącemu do trzymania igły szwu chirurgicznego podczas szycia. Igły dzielą się na kłujące (mają przekrój w kształcie okręgu) oraz tnące (mają przekrój w kształcie trójkąta). Współczesne materiały szewne dzielą się na wchłanialne i niewchłanialne oraz na naturalne i syntetyczne.

Co ciekawe, większość obecnie używanych szwów to szwy atraumatyczne, które mają nić zatopioną w igłę - szew taki wytwarza w tkankach kanał o szerokości samej igły. Materiały wchłanialne stopniowo ulegają rozpadowi w tkankach i jednocześnie znacznie szybciej tracą swą wytrzymałość. Dzielą się na materiały o krótkim, średnim i długim okresie zdolności utrzymywania swego napięcia w tkankach. Wśród materiałów niewchłanialnych wyróżnia się materiały naturalne wykonane z jedwabiu lub lnu oraz syntetyczne - wielowłóknikowe i monofilamentowe.

W czasie zaopatrywania ran nici niewchłanialne stosuje się do szycia skóry, a nici ulegające resorpcji w tkankach do zakładania szwów pogrążonych lub do szycia błon śluzowych. Czasem do stałego i mocnego zbliżenia tkanek głębszych używa się nici niewchłanialnych.

Szwy (nici) chirurgiczne

Istnieje wiele odmian szwów chirurgicznych. Niektóre są częściej stosowane, inne zaś w szczególnych sytuacjach. Ogólnie wyróżnia się dwa główne typy szwów - pojedyncze i ciągłe.

• Szwy pojedyncze (węzełkowe) - po każdym wkłuciu (lub po dwóch kolejnych wkłuciach) igły zawiązywany jest węzeł, a nadmiar nici odcinany - każdy z tych szwów stanowi odrębną całość. Zakładanie tych szwów jest czasochłonne, ale w razie obecności powikłań w gojeniu rany (np. ropienie, krwiak) usunięcie jednego z nich nie skutkuje poważnymi następstwami. Do najczęściej stosowanych szwów pojedynczych zalicza się m.in. szew węzełkowy zwykły, węzełkowy pogrążony, materacowy poziomy i materacowy pionowy
• Szwy ciągłe - jeden odcinek nici przez wielokrotne wkłucia i wykłucia służy do zamknięcia całej rany lub znacznej jej części, a węzły zawiązuje się jedynie po pierwszym i ostatnim wkłuciu. Tej odmiany szwy zakłada się dużo szybciej, wykazują pewne działanie hemostatyczne i równomiernie rozkładają napięcie tkanek na całej długości. Niestety, przecięcie lub przerwanie ich w dowolnym miejscu powoduje całkowite rozwarcie brzegów rany. Do najczęściej stosowanych szwów ciągłych zalicza się m.in. szew "na okrętkę", szew materacowy poziomy i pionowy, szew "obrębiający" czy szew śródskórny.

Warto zapamiętać, że każde zszycie rany musi być poprzedzone opanowaniem krwawienia z uszkodzonych naczyń. Krwawienie z drobnych naczyń często samoistnie ustępuje - czasem trzeba jedynie ucisnąć krwawiące miejsce gazikiem i odczekać chwilę, aby doszło do aktywacji procesów hemostazy. W przypadku utrzymywania się krwawienia, naczynia należy podwiązać, podkłuć lub ewentualnie skoagulować.

Okres utrzymywania szwów skórnych uzależniony jest od okolicy ciała poddanej zabiegowi, stopnia napięcia tkanek, rodzaju wykonanej operacji oraz jakości gojenia rany. Zazwyczaj wynosi on od 5 do 7 dni - po tym czasie szwy usuwa się. W tym celu unosi się nieco koniec szwu pęsetą, a po ukazaniu się pod węzłem części nici tkwiącej dotychczas w skórze przecina się ją nożyczkami i pociągnięciem usuwa szew.

Szwy ciągłe usuwane są zwykle odcinkami, natomiast szew śródskórny w ten sposób, że po przecięciu nici na jego początku pociąga się delikatnie w osi rany za końcową jej pętlę.