Przetoka jelitowa - przyczyny, objawy, rodzaje

Przetoka jelitowa to patologiczne połączenie jelitowo-skórne. Może powstać właściwie po każdej interwencji chirurgicznej w obrębie przewodu pokarmowego. Choć nie jest częstym powikłaniem, stanowi poważne wyzwanie diagnostyczne i lecznicze. Jakie są przyczyny i objawy przetoki jelitowej? Jak przebiega leczenie?

Spis treści

1. Przetoka jelitowa -rodzaje
2. Jak powstaje przetoka jelitowa?
3. Zapobieganie przetokom jelitowym
4. Przetoka jelitowa - objawy
5. Przetoka jelitowa - rozpoznanie
6. Przetoka jelitowa - leczenie

Przetoka jelitowa to patologiczne połączenie jelitowo-skórne. Mianem przetoki określa się nieprawidłowe połączenie dwóch lub więcej narządów wewnętrznych albo narządu wewnętrznego z powierzchnią ciała. Mogą powstawać w wyniku procesów patologicznych (np. uraz, zakażenie), ale może być też wykonana celowo w ramach leczenia chirurgicznego, stąd też często możemy się spotkać z użyciem określenia "przetoka jelitowa" w kontekście stomii jelitowej, co nie do końca jest poprawne.

Przetoka jelitowa -rodzaje

Przetoki możemy podzielić na dwie grupy:

1. wewnętrzne - patologiczne połączenia, które nie komunikują się ze skórą
   • przetoki krętniczo-krętnicze
   • krętniczo-okrężnicze
   • jelitowo-pęcherzowe
   • żołądkowo-poprzecznicze
   • jelitowo-pochwowe
   • jelita grubego do pochwy lub jamy opłucnej
2. zewnętrzne (jelitowo-skórne) - połączenia między przewodem pokarmowym a skórą

Jak powstaje przetoka jelitowa?

Do powstania przetoki jelitowej prowadzą trzy drogi:

• proces chorobowy wyjściowo obejmuje jelito, a następnie szerzy się na otaczające struktury
• zdrowe jelito może zostać nacieczone przez proces chorobowy z sąsiednich narządów
• dochodzi do urazu jelita grubego - jatrogenny lub nierozpoznany

Najczęstszymi przyczynami powstania przetoki jelitowej są:

• powikłania pooperacyjne (szczególnie laparotomie z resekcją jelita z powodu choroby nowotworowej, uwolnienia zrostów, niedrożności jelit) są najczęstszą przyczyną, odpowiadają aż za 80-85% przypadków przetok
• choroba Crohna sprzyja występowaniu przetok pomiędzy pętlami jelita, przetok jelitowo-pęcherzowych
• uszkodzenia popromienne

Około 15 procent wśród wszystkich przetok jelitowych stanowią przetoki samoistne (spontaniczne).

Czynniki przedoperacyjne sprzyjające powstawaniu przetok:

• niedożywienie
• zakażenie
• operacje w trybie pilnym u pacjentów z hipotonią, niedokrwieniem, hipotermią lub niedotlenieniem

Zapobieganie przetokom jelitowym

Przed planowanym zabiegiem operacyjnym należy wyrównać wszelkie niedobory. Kontroluje się poziom glikemii, objętość wyrzutu serca i parametry morfologiczne. Najkorzystniej, gdy poziom albumin nie przekracza 3 g/dl, natomiast spadek masy ciała w okresie przedoperacyjnym (kilka miesięcy) nie powinien być większy niż 15% wyjściowej wagi.

W przypadku współistnienia cukrzycy, czy niedokrwistości należy starannie kontrolować ich przebieg. Ponieważ powstawaniu przetok sprzyjają zakażenia, przed operacją podaje się profilaktyczną dawkę dożylnych antybiotyków. Sytuacja jest znacznie trudniejsza w przypadku zabiegów wykonywanych w trybie pilnym.

Wyrównanie parametrów krążeniowo-oddechowych oraz dokładne technicznie przeprowadzenie zabiegu to jedyna prewencja powstania przetoki. Przed zakończeniem operacji i zamknięciem jamy otrzewnej, należy skontrolować narządy w celu wykrycia ewentualnych uszkodzeń jatrogennych i ich zaopatrzenia.

Przetoka jelitowa - objawy

Objawy przetoki rozwijają się typowo w 7-10 dobie po operacji. Niepokoić powinny:

• bradykardia
• dreszcze
• brak powrotu prawidłowej perystaltyki
• krwiak w ranie
• przesącz treści jelitowej do rany oraz maceracja skóry

W dalszej kolejności pojawiają się powikłania:

• zaburzenia wodno-elektrolitowe
• niedożywienie
• zakażenie ogólnoustrojowe z objawami niewydolności wielonarządowej - jest to najczęstsza przyczyna zgonu pacjentów z przetoką jelitową

Czytaj też: Przetoka pęcherzowo-pochwowa: przyczyny, objawy, leczenie

Przetoka jelitowa - rozpoznanie

Aby w ogóle podejrzewać istnienie przetoki jelitowej, kluczowe jest zebranie dokładnego wywiadu chorobowego, uwzględniając przede wszystkim przebyte zabiegi. Istotna jest ocena treści z drenu po operacji lub wycieku z rany. Oceniamy jej charakter, zabarwienie oraz objętość. Treść jelitowa lub powietrze w drogach rodnych bądź pęcherzu sugeruje przetokę do układu moczowo-płciowego. Badania diagnostyczne ułatwiające rozpoznanie to:

• biochemiczna ocena wydzieliny
• Rtg przewodu pokarmowego
• pasaż jelita cienkiego
• wlew kontrastowy do jelita grubego
• USG
• TK (tomografia komputerowa)
• MRI (rezonans magnetyczny)

Gdy istnieje taka możliwość wykonuje się fistulografię, czyli uwidocznienie przetoki za pomocą środka cieniującego, podanego przez otwór zewnętrzny przetoki do jej kanału. Należy również wykonać badanie bakteriologiczne, ze względu na duże ryzyka zakażenia.

Czytaj też: Ropień okołoodbytniczy i przetoka odbytu

Przetoka jelitowa - leczenie

Podstawowym celem leczenia jest zamknięcie przetoki i odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego. Zawsze należy przeprowadzić szczegółową diagnostykę, która pozwoli określić wielkość przetoki i jej umiejscowienie. Wyrównujemy niedobory wodno-elektrolitowe, metaboliczne i energetyczne. W przypadku chorych z niewielką ilością treści z przetoki oraz bez objawów zakażenia można rozważyć leczenie farmakologiczne.

W przypadku wystąpienia powikłań np. septycznych, krwawienia, wdrażamy odpowiednie leczenie. Należy pamiętać o odpowiedniej pielęgnacji skóry wokół otworu zewnętrznego przetoki, aby zapobiec uszkodzeniom i nadżerkom.

Decyzję o wyborze leczenie zachowawczego lub operacyjnego należy podejmować indywidualnie.

Najważniejszym elementem leczenia jest wczesne wdrożenie intensywnego żywienia pozajelitowego i dojelitowego. Jak się okazuje żywienie pozajelitowe zwiększa szanse samoistnego wygojenia przetok do 70% i jednocześnie redukuje śmiertelność do 6-20%. Zanim zaczęto stosować metody intensywnego żywienia, śmiertelność wynosiła 60-100%.

Czynnikami zmniejszającymi prawdopodobieństwo samoistnego wygojenia przetoki są:

• całkowite rozejście się zespolenia
• duży otwór w jelicie
• utrudniony pasaż poniżej przetoki
• obecność ciała obcego
• nasilony proces zapalny w pobliżu przetoki
• czynna choroba Crohna
• popromienne zapalenie jelit.

Jeżeli w ciągu 4-6 tygodni przetoka nie wygoiła się samoistnie, a chory jest odpowiednio odżywiony, uzyskano poprawę stanu ogólnego, wyleczono zakażenie i zmniejszyło się wydzielanie z przetoki, jest to wskazanie do reoperacji. W ramach leczenia chirurgicznego wykonuje się: wycięcie jelita z przetoką i doraźne jednoczasowe zespolenie, wytworzenie przetoki jelitowej powyżej istniejącej przetoki, wytworzenie przetoki odbarczającej powyżej odtworzonego nowego zespolenia. Oprócz tego stosuje się również metody laparoskopowe z dobrymi wynikami przy jednoczesnej redukcji powikłań.

Pacjenci ze stwierdzonym stanem zapalnym jelit - początkowe leczenie zachowawcze z żywieniem pozajelitowym wydaje się skuteczne, niestety po przywróceniu żywienia dojelitowego przetoki mają skłonność do nawracania. Z tego powodu tuż po samoistnym zamknięciu przetoki, należy wdrożyć leczenie operacyjne.

Wśród pacjentów ze stanem zapalnym jelit szczególną grupę stanowią ci z chorobą Crohna. Lokalizacja przetoki ma znaczenie w wyborze leczenia. Jeżeli zmiana dotyczy odcinka jelita dotkniętego chorobą, samoistne zamknięcie jest mało prawdopodobne i wskazana jest wczesna resekcja. Natomiast przy przetoce zdrowego odcinka jelita, resekcja nie jest konieczna, ponieważ może dojść do samoistnego zamknięcia.

Pacjenci z przetoką jelitową w przebiegu choroby nowotworowej lub po radioterapii mają małą szansę na wyleczenie bez resekcji chorego jelita.