Zapalenie śródpiersia: przyczyny, objawy, leczenie

Zapalenie śródpiersia to ciężkie, często śmiertelne schorzenie toczące się w obrębie klatki piersiowej. Pomimo tego, że zdarza się sporadycznie, wymaga szczególnej uwagi i zdecydowanych działań terapeutycznych. Jakie są przyczyny i objawy zapalenia śródpiersia? Jak przebiega jego leczenie?

Spis treści

1. Zapalenie śródpiersia: przyczyny
2. Zapalenie śródpiersia: objawy
3. Zapalenie śródpiersia: diagnostyka
4. Zapalenie śródpiersia: leczenie

Zapalenie śródpiersia jest stosunkowo rzadkie. Dane pokazują, że na jeden ośrodek specjalistyczny przypada zaledwie kilka przypadków rocznie.Z powodu zróżnicowanej etiologii i przebiegu, możemy wyróżnić kilka postaci klinicznych. Zapalenie śródpiersia o charakterze infekcyjnym dzielimy na:

• ostre zapalenie środpiersia - może być ograniczone (ropień śródpiersia), szerzyć się w danym przedziale śródpiersia lub przebiegać jako zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia
• przewlekłe zapalenie środpiersia

Zapalenie śródpiersia: przyczyny

Najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia śródpiersia jest perforacja (przedziurawienie) przełyku (90%). Przełyk ulega uszkodzeniu w różnych mechanizmach. Do perforacji przełyku może dojść na skutek:

• uszkodzenia jatrogennego – zwykle jest powikłaniem ezofagoskopii, czyli zabiegu endoskopowego, którego zadaniem jest wziernikowanie przełyku; samo powikłanie należy do rzadkości, a częstość jego występowania nie przekracza 0,5%
• zespołu Boerhaavego – samoistnego pęknięcie przełyku spowodowanego zwiększonym ciśnieniem w jego obrębie; wiąże się z występowaniem intensywnych wymiotów, najczęściej po spożyciu alkoholu
• połknięcia ciała obcego (w tym również po spożyciu substancji żrących)
• urazu – zwykle o charakterze przenikającym

Ryzyko zapalenia w obrębie śródpiersia niosą ze sobą również operacje kardiochirurgiczne. Związane jest ono zwykle ze sternotomią pośrodkową – klasycznym dostępem operacyjnym w zabiegach na sercu. Czynnikami zwiększającymi ryzyko tego powikłania przed operacją są m.in.

1. starszy wiek
2. otyłość
3. duże piersi
4. cukrzyca
5. steroidoterapia
6. POChP
7. stan po radioterapii

Ostre zapalenie śródpiersia może być powikłaniem zakażeń toczących się w obrębie głowy i szyi (zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia). Mogą szerzyć się drogą zstępującą z m.in. jamy ustnej, okolic gardła poprzez anatomiczne przestrzenie np. przestrzeń zagardłową. Najczęstszym ogniskami pierwotnymi są infekcje zębopochodne. Innymi potencjalnymi przyczynami mogą być również: ropień okołomigdałkowy, zapalenie ucha środkowego, zapalenie ślinianek lub zapalenie węzłów chłonnych szyi.

Do zapalenia śródpiersia może dochodzić również poprzez rozprzestrzenianie się zakażeń przez ciągłość. Źródłem mogą być np:

• ropniak opłucnej
• zapalenie żeber, kręgosłupa, stawu mostkowo-obojczykowego
• ropnie jamy brzusznej

Odmienną etiologią charakteryzuje się przewlekłe zapalenie śródpiersia. Może być pierwotne lub wtórne do uprzednio toczącego się procesu zapalnego. Przewlekłe, infekcyjne zapalenie śródpiersia wywoływane jest przez drobnoustroje bakteryjne i grzybicze. Na szczególną uwagę zasługują zakażenia gruźlicze (Mycobacterium tuberculosis) i histoplazmoza (Histoplasma capsulatum), które są przyczyną tzw. zapalenia ziarniniakowego. Zejściem przewlekłego zapalenia może być proces włóknienia prowadzący do niebezpiecznych konsekwencji. Może mieć on również charakter idiopatyczny, a także współistnieć z innymi schorzeniami związanymi z postępowym włóknieniem m.in. z włóknieniem pozaotrzewnowym lub wolem Riedla.

Zapalenie śródpiersia: objawy

Do głównych objawów ostrego zapalenia śródpiersia należą:

• ból w klatce piersiowej (może nasilać się w czasie kaszlu i oddychania)
• tkliwość w okolicy mostka i żeber
• gorączka
• tachykardia - przyspieszona częstość pracy serca
• tachypnoe - przyspieszony oddech

Objawy prezentowane przez pacjenta mają silny związek z przyczyną. W przypadku perforacji przełyku mogą pojawić się trzeszczenia przy uciśnięciu szyi i okolicy nadobojczykowej. Jest to oznaka odmy podskórnej – obecności powietrza pod skórą szyi. Najczęściej jest ona naturalnym następstwem odmy śródpiersiowej(powstałej wskutek przedostania się powietrza z przełyku do śródpiersia). Zstępującemu martwiczemu zapaleniu śródpiersia mogą towarzyszyć objawy zakażenia w obrębie głowy i szyi np: szczękościsk, ból zębów, trudności w połykaniu czy obrzęk i zaczerwienie w obrębie szyi. Zapalenie przewlekłe zwykle przebiega skąpoobjawowo. Dopiero rozległy proces i następowe włóknienie może prowadzić do:

• zwężenia dróg oddechowych – duszności, świstów, stridoru
• zespołu żyły głównej górnej
• zwężenia przełyku - trudności w połykaniu
• zwężenia zastawki mitralnej i żył płucnych

Najgroźniejszym powikłaniem ostrego zapalenia śródpiersia jest wstrząs septyczny, co sprawia, że odznacza się ono dość dużą śmiertelnością.

Zapalenie śródpiersia: diagnostyka

Poza wywiadem chorobowym i objawami, które mogą wskazywać na zapalenie śródpiersia, bardzo istotną rolę odgrywają badania obrazowe - zdjęcie rentgenowskie oraz tomografia komputerowa. Charakterystycznym znaleziskiem jest poszerzenie śródpiersia z obecnością gazu i płynu. W przypadkach spowodowanych perforacją przełyku może uwidocznić się odma śródpiersiowa, odma podskórna, a nawet odma opłucnowa. Nieodzowne jest wykorzystanie badań endoskopowych - ezofagoskopii w przypadku przedziurawienia przełyku oraz bronchoskopii, gdy istnieje podejrzenie uszkodzenia dróg oddechowych. Przydatne mogą okazać się również badanie kontrastowe przełyku (ważne by do badania nie używać papki barytowej!). Proces odpowiadający za przewlekłe zapalenie śródpiersia wymaga wykonania mediastinoskopii (inwazyjnego badania zawartości śródpiersia) i pobrania materiału do badania histopatologicznego m.in. w celu wykluczenia procesu nowotworowego.

Zapalenie śródpiersia: leczenie

Leczenie zapalenia śródpiersia zależy w dużej mierze od czynnika sprawczego. W przypadku zapalenia będącego konsekwencją perforacji przełyku konieczna jest jego naprawa. W każdym przypadku uszkodzenia piersiowej części przełyku konieczne jest założenie zgłębnika i odessanie treści żołądka oraz antybiotykoterapia o szerokim spektrum.

Zastosowana metoda leczenia uwarunkowana jest stanem ogólnym chorego, rozległością i lokalizacją urazu oraz czasem jaki upłynął od przedziurawienia.

Operacyjne leczenie perforacji przełyku może polegać na jego pierwotnym zszyciu z dostępu klasycznego lub torakoskopowego albo na odcinkowej resekcji i odtworzeniu z wykorzystaniem "wstawki" z fragmentu żołądka lub jelita. W zaopatrywaniu perforacji (głównie jatrogennych) swoje zastosowanie znajdują również metody endoskopowe - zakładanie samorozprężalnych stentów. W wyjątkowych, sporadycznych przypadkach możliwe jest zastosowanie leczenia zachowawczego - antybiotykoterapii i żywienia parenteralnego.

Kluczowymi elementami leczenia zapalenia śródpiersia będącego powikłaniem zakażenia w obrębie głowy i szyi, są poza zastosowaniem antybiotyków – eliminacja ogniska pierwotnego (np. ekstrakcja zęba, drenaż ropni) oraz drenaż przestrzeni powięziowych szyi oraz śródpiersia.W przypadku przewlekłego, włókniejącego zapalenia leczenie jest bardzo trudne. Nierzadko sprowadza się do poprawy komfortu życia i minimalizowania objawów poprzez usuwanie następstw procesu włóknienia - zwężeń w obrębie przełyku, dróg oddechowych czy dużych naczyń.