Tracheostomia

TRACHEOSTOMIA to otwór w przedniej ścianie tchawicy, przez który wprowadza się rurkę tracheostomijną. Pozwala ona na swobodne oddychanie z pominięciem górnych dróg oddechowych. Zabieg chirurgiczny polegający na wytworzeniu tracheoSTOMII nosi nazwę tracheoTOMII. Może stanowić wcześniej zaplanowany zabieg lub być wykonana nagle w celu ratowania życia.

Spis treści

1. Tracheostomia: podział
2. Tracheostomia: wskazania
3. Wykonanie tracheostomii
4. Postępowanie u pacjenta z tracheostomią
5. Usunięcie rurki tracheostomijnej
6. Powikłania w trakcie zakładania tracheotomii
7. Powikłania u pacjenta z tracheostomią

Tracheostomia i rozważania o niej pojawiły się jeszcze przed naszą erą. Asklepiades uważał, że w przypadku duszącego się pacjenta, liczy się czas i należy jak najszybciej pewną ręką przeciąć tchawicę poniżej chorego miejsca. Zabieg ten wykonywał także Areteusz z Kapadocji w I wieku. Natomiast pierwszy dokładny opis wykonania zabiegu tracheotomii sporządził Paweł z Eginy. Należy przy tym pamiętać, że były to czasy gdy nikt nawet nie słyszał o zasadach aseptyki, dlatego większość tracheotomii kończyła się zgonem pacjenta. W średniowieczu, kiedy rozwój medycyny stał właściwie w miejscu, zaniechano wykonywania tracheotomii. Panował pogląd, iż przecięcie tchawicy to kara za grzechy, stawiana na równi z odcięciem głowy czy kończyn. W okresie renesansu na powrót zainteresowano się tematem. Paryski chirurg Nicolas Habicot, gorący zwolennik stosowania tracheotomii, napisał nawet 108 stronicową monografię opisując: wskazania, technikę oraz narzędzia do wykonania zabiegu. W XVIII w zauważono, że tracheotomia ma szczególnie duże znaczenie w przypadku utopionych i uduszonych. Odkrycie i opisanie więziny gruczołu tarczowego przez Morgagniego, pozwoliło na modyfikację techniki tracheotomii i znaczną redukcję powikłań krwotocznych. W XIX w Trousseau skonstruował rurkę tracheostomijną oraz rozszerzadło do rozciętej tchawicy, które używane jest do dziś. Do tej pory wykonywano górną tracheotomię, natomiast Trousseau wprowadził tracheotomię dolną. Niestety ze względu na warunki anatomiczne taka lokalizacja skutkowała ryzykiem krwawienia z dużych naczyń jeszcze w trakcie zabiegu lub wskutek odleżyn spowodowanych uciskiem rurki. Malgaigne zaproponował tracheotomię środkową po przecięciu więziny gruczołu tarczowego. Częste powikłanie stanowiło zwężenie tchawicy. Receptą na to miał być model rurki kominkowej wprowadzony przez Pieniążka.

Tracheostomia: podział

Ze względu na stan niedotlenienia pacjenta, wyróżniane są:

• tracheostomia nagła (pilna) - pacjent się dusi, a zabieg tracheotomii musi być wykonany natychmiast w celu ratowania życia
• tracheostomia planowa - pacjent oddycha dobrze (lub względnie dobrze) dlatego jest czas na wykonanie zabiegu tracheotomii

Podział ze względu na lokalizację tracheostomii:

1. rozcięcie górne tchawicy (tracheotomia superior) - powyżej więziny gruczołu tarczowego
2. rozcięcie środkowe tchawicy (tracheotomia media) - w więzinie gruczołu tarczowego
3. rozcięcie dolne tchawicy (tracheotomia interior) - poniżej więziny gruczołu tarczowego

Tracheostomia: wskazania

Tracheostomia w ramach tracheotomii planowej wykonywana jest u pacjentów wymagających długotrwałej wentylacji i toalety tchawicy, np. przed dużymi zabiegami neurochirurgicznymi czy zabiegami chirurgii szyi i klatki piersiowej. Podczas rozległych zabiegów w obrębie gardła i krtani stanowi zabezpieczenie przed krwawieniem do dolnych dróg oddechowych. U pacjentów, z nieoperowalnymi nowotworami zwężającymi światło krtani, poddawanych radioterapii, tracheostomia wykonywana jest w celu zabezpieczenia przed dusznością. Coraz częściej u takich pacjentów zamiast intubacji wybiera się tracheostomię. Korzyści wynikające z tracheostomii w porównaniu do rurki intubacyjnej:

• zmniejszenie wysiłku oddechowego związanego z samodzielnym oddychaniem
• zmniejszenie zapotrzebowania na leki analgetyczne i sedatywne potrzebne do uzyskania tolerancji rurki intubacyjnej
• uproszczenie zabiegów higienicznych w obrębie jamy ustnej i gardła
• poprawa komfortu samego pacjenta
• ułatwienie komunikacji z pacjentem

Chociaż teraz wydaje się to ekstremalną terapią, tracheotomię wykonywano u pacjentów z ciężkim obturacyjnym bezdechem sennym (OBPS). Na szczęście w latach 80 Colin Sullivan wprowadził pierwszą nieinwazyjną metodę leczenia OBPS za pomocą dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych tzw. CEPAP, który na dzień dzisiejszy jest podstawą w leczeniu tego schorzenia. Głównym wskazaniem do krótkotrwałej tracheotomii jest stan nagłej duszności krtaniowej, która może być wynikiem: obrzęku krtani, wklinowanego ciała obcego, guzów nowotworowych lub urazów zwężających jej światło. Inne wskazania to: duszność pochodzenia centralnego, zatrucie środkami nasennymi, ciało obce w dolnych drogach oddechowych niedające się usunąć w tracheobronchoskopii.

Wykonanie tracheostomii

W przypadku tracheotomii planowej można zastosować premedykację lekami oraz podać tlen. Ze względu na presję czasu, w przypadkach pilnych, rezygnuje się z leków, natomiast koniecznie jest podanie tlenu: prysznic tlenowy, przez rurkę intubacyjną lub bronchoskopową przed i w czasie zabiegu.

W celu najlepszego uwidocznienia krtani, pacjenta układa się na plecach, a głowę odchyla do tyłu. Zależnie od tego czy pozwala nam na to czas, można zastosować znieczulenie. Zwykle wystarcza znieczulenie miejscowe nasiękowe. Wyjątkiem są małe dzieci, u których wskazane jest stosowanie znieczulenia mieszanego.

Szybkie udrożnienie dróg oddechowych można osiągnąć poprzez:

• KONIKOTOMIĘ - polega na przecięciu więzadła pierścienno-tarczowego znajdującego się w obrębie krtani, zatem nie jest to właściwie tracheotomia, ale zwykle stanowi wstęp do tracheotomii górnej, środkowej lub dolnej
• INTUBACJĘ a następnie TRACHEOTOMIĘ - możliwe jest to gdy przeszkoda znajduje się poniżej szpary głośni; rurka intubacyjna pozwala na odessanie wydzieliny, poprawia wentylację płuc i pozwala na prowadzenie kontrolowanego oddychania
• TRACHEOBRONCHOSKOPIĘ i następnie TRACHEOTOMIĘ

W trybie planowym wykonuje się tracheotomię górną, środkową lub dolną. Wybór metody zależy od warunków anatomicznych. U dzieci krtań i tchawica leżą wyżej niż u dorosłych. Z wiekiem krtań i tchawica wraz z oskrzelami i płucami przemieszczają się ku dołowi. Właśnie dlatego u dorosłych wykonuje się rozcięcie górne, a u dzieci rozcięcie dolne.

Przebieg wykonania tracheotomii:

• wykonanie cięcia skórnego w linii pośrodkowej od górnego brzegu chrząstki pierścieniowatej ok 5-6 cm w dół; pod względem kosmetycznym korzystniejsze jest cięcie poprzeczne, ale wymaga większego doświadczenia operatora
• przecięcie powięzi
• wbicie haczyka w tchawicę - istotna jest technika wykonania manewru, aby uniknąć przecięcia tylnej ściany tchawicy i przełyku, co może prowadzić do powstania przetoki tchawiczo-przełykowej
• odpreparowanie tarczycy
• rozcięcie tchawicy - nagłe otwarcie tchawicy pobudza pacjenta od kaszlu; w przypadku pacjenta przytomnego on sam odkrztusza wydzielinę, natomiast u pacjenta nieprzytomnego lub poddanemu znieczuleniu ogólnym wydzielinę należy odessać
• wycięcie okienka w tchawicy - powinno się je wykonać u pacjentów dorosłych, którzy mają nosić rurkę tracheotomijną dłuższy okres lub stale
• ewentualna tracheobronchoskopia
• wprowadzenie rurki
• zamknięcie rany

Czynniki utrudniające wykonanie tracheotomii

• krótka i gruba szyja
• przerost gruczołu tarczowego
• wady kręgosłupa szyjnego i piersiowego
• nacieczenie zapalne przedniej ściany szyi
• odma podskórna
• rozległe rany miażdżące szyi

Postępowanie u pacjenta z tracheostomią

Bardzo istotne znaczenie ma odpowiednia pielęgnacja pacjenta. Należy dbać o zachowanie drożności rurki tracheostomijnej i drzewa tchawiczo-oskrzelowego, a także zapewnieniu choremu odpowiedniej wentylacji płucnej. Zaleca się:

• częste odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych, jeśli zachodzi taka potrzeba nawet raz na 20-30 min, szczególnie gdy pacjent nie może sam odkrztuszać
• przemywanie oskrzeli, w przypadkach zalegania gęstej wydzieliny tworzącej korki; wykonanie tej czynności możliwe jest podczas wykonywania bronchoskopii, poprzez wpuszczenie 4-5 ml roztworu soli fizjologicznej, 3-procentowego roztworu sody oczyszczonej lub jednego ze środków zmniejszających napięcie powierzchniowe wydzieliny
• nawilżanie wdychanego powietrza, ponieważ w wyniku tracheotomii powietrze omija górne piętra dróg oddechowych które prawidłowo ogrzewają je i nawilżają
• zmniejszenie gęstości wydzieliny z dolnych dróg oddechowych
• znoszenie stanów skurczowych oskrzeli przez podawanie środków rozszerzających je
• zmniejszanie obrzęków błony śluzowej oskrzeli
• osuszanie dolnych dróg oddechowych
• leczenie tlenem
• staranną pielęgnację rany, zmiany opatrunków na tyle częste by były cały czas suche; w razie potrzeby podaje się antybiotyki, a szwy zwykle ściągane są 6-7 dni po zabiegu

Usunięcie rurki tracheostomijnej

W przypadkach gdy przyczyna niedrożności dróg oddechowych utrzymuje się, rurki w ogóle się nie usuwa. Natomiast jeśli przeszkoda została zlikwidowana, a pacjent dobrze zniósł zatkanie rurki trwające co najmniej 24 godziny (uzyskuje się to przez założenie tzw. rurki z okienkiem), rurkę się usuwa na sali opatrunkowej. Po takim zabiegu pacjent musi pozostać pod kontrolą jeszcze przez dobę. Do czynników mogących opóźnić planowe usunięcie rurki należą: obrzęk błony śluzowej ściany tchawicy, tworzenie ziarniny wokół tracheostomii, rozmiękanie chrząstek tchawicy.

Powikłania w trakcie zakładania tracheotomii

• bezdech - ułożenie chorego, które ma ułatwić pracę operatorowi jednocześnie prowadzi do zastoju żylnego w obrębie głowy i szyi, co z kolei niekorzystnie wpływa na ukrwienie mózgu i pracę ośrodka oddechowego
• ustanie akcji serca i krążenia - może wynikać z przedawkowania leków, hipoksemii i oddechowej kwasicy lub odruchowym pobudzeniu z zatoki tętnicy szyjnej
• krwawienie
• złe włożenie lub wypadnięcie rurki tracheostomijnej
• uszkodzenie tylnej ściany tchawicy prowadzące do powstania przetoki tchawiczo-przełykowej
• zatkanie rurki tracheostomijnej

Powikłania u pacjenta z tracheostomią

• krwawienie
• odma podskórna
• wypadnięcie rurki
• zwężenie krtani i tchawicy to powikłania późne i zwykle wynikają ze źle wykonanej tracheotomii nagłej
• powikłania płucne, które na szczęście od czasu wprowadzenia antybiotyków, prawie nie występują
• zakażenie przyranne