Leczenie biologiczne astmy ciężkiej - szansa dla chorych

Astma to coraz powszechniejsza choroba układu oddechowego. Liczba chorych systematycznie rośnie, ale jednocześnie, dzięki postępowi nauki, jest coraz więcej możliwości skutecznego leczenia choroby. Jedną z nich, niezwykle cenną dla pacjentów z najcięższą postacią choroby, astmą ciężką, jest leczenie biologiczne.

Światowa Organizacja Zdrowia szacuje liczbę chorych na astmę na ponad 235 mln osób. Rocznie umiera na nią około 400 tysięcy. Najwięcej zachorowań, dotyczących ok. 20% populacji, występuje w krajach rozwiniętych, m.in. Wielkiej Brytanii, Australii, Szwecji, Finlandii, a najmniej (1%) wśród Eskimosów i Japończyków. W Polsce choruje ok. 4 mln osób. 11% to dzieci w wieku 6-14 lat a ok. 9-10% populacji to dorośli. Jednak są to statystyki jedynie szacunkowe, ponieważ wiele przypadków choroby pozostaje nierozpoznanych.

Astma występuje w kilku postaciach, które specjaliści nazywają fenotypami. Najcięższą postacią astmy jest astma ciężka, która według statystyk dotyka 3,7% populacji astmatyków. Astma ciężka bardzo często uniemożliwia normalne funkcjonowanie z powodu częstych zaostrzeń i hospitalizacji. Jest poważnym obciążeniem dla systemu ochrony zdrowia i rodzin pacjentów.

O tym, jak leczy się tę postać astmy i jakie korzyści przynosi terapia biologiczna rozmawiamy z prof. nadzw. dr hab. n. med. Maciejem Kupczykiem z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Prezydentem Elektem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

• Według epidemiologów w Polsce do leczenia biologicznego ciężkiej astmy mogłoby się kwalifikować nawet 15 tys. osób. Obecnie leczonych w ten sposób jest jedynie ok. 1 tys. pacjentów. Dlaczego tak się dzieje?

Prof. Maciej Kupczyk: Z pewnością moglibyśmy leczyć więcej chorych niż obecnie, ale na ograniczoną liczbę pacjentów korzystających z terapii biologicznych wpływa kilka aspektów. Po pierwsze, kryteria włączenia do programu terapeutycznego są w Polsce nieco bardziej rygorystyczne niż to przewiduje charakterystyka produktu leczniczego, czyli zalecenia dla jakiej grupy pacjentów lek jest dedykowany.

Po drugie, musimy pamiętać o aspektach logistycznych, ponieważ terapie prowadzą wybrane specjalistyczne ośrodki, które nie są równomiernie rozmieszczone po całym kraju. To dobra zasada, bo ośrodki te mają odpowiednie zaplecze diagnostyczne i doświadczenie w rozpoznawaniu, różnicowaniu oraz prowadzeniu ciężko chorych ludzi. Ale usytuowanie ośrodków w miastach akademickich wielu pacjentom utrudnia dotarcie do nich na podanie kolejnej dawki leku.

Kolejnym problemem jest niedostateczne rozpoznawanie przypadków astmy ciężkiej. Niestety, wciąż powszechnie akceptowany jest fakt, że pacjent ma częste zaostrzenia choroby, że okresowo musi przyjmować sterydy systemowe, czyli doustne.

Tymczasem, zgodnie z najnowszymi światowymi zaleceniami Global Initiative for Asthma (GINA) odnośnie leczenia astmy, na piątym stopniu leczenia, czyli w przypadkach astmy ciężkiej, pacjent powinien być skierowany do specjalistycznego ośrodka, gdzie lekarze rozważą rozpoczęcie leczenia biologicznego. Ale nie zawsze się tak dzieje więc z pewnością jest grupa pacjentów, która jeszcze nie została skierowana do leczenia biologicznego. Wciąż poszukujemy takich pacjentów i staramy się wdrożyć u nich leczenie biologiczne.

I ostatni powód ograniczonego dostępu do leczenia biologicznego - ekonomiczny. Programy terapeutyczne są dużym obciążeniem finansowych dla specjalistycznych ośrodków. Ogólnie rzecz ujmując, programy są niedofinansowane przez płatnika. Są ośrodki, które mogą zaopiekować się kilkoma lub kilkunastoma chorymi, ale na tym kończą się ich możliwości finansowe.

Poza tym, w wielu placówkach brakuje personelu, który będzie sprawował nadzór i prowadził leczenie pacjentów z astmą ciężką. Chorzy z ciężką astmą potrzebują wiele uwagi i troski ze strony personelu medycznego, a tego stale brakuje, bo szpitale nie mają pieniędzy na zatrudnienie kolejnych pracowników.

• Dotychczas program lekowy zmuszał pacjentów z astmą ciężką do częstych wizyt w szpitalach. W zależności od podawanego leku chory przyjeżdżał do szpitala co dwa tygodnie lub raz na miesiąc. 1 listopada Ministerstwo Zdrowia wprowadziło zmianę, która umożliwia wydawanie leków biologicznych na 3 miesiące do samodzielnego podania w domu.

M.K.: Rzadsze wizyty w szpitalu z pewnością wyjdą na dobre pacjentom. Jednak personel medyczny nadal jest obciążony nadmierną tzw. sprawozdawczością. Ale nie zmniejszą obowiązków, które wynikają z konieczności stałego monitorowania przebiegu leczenia i monitorowania ewentualnych powikłań samej choroby.

Samodzielne podanie leku to jedno, ale nadzór nad leczeniem wymaga zaangażowania lekarzy, pielęgniarek i personelu pomocniczego. Warto też pamiętać, że wiele zależy od specyfiki podawanego leku. Są wśród leków biologicznych takie, które mają przyjazny pacjentowi schemat podawania np. co dwa miesiące. To ogranicza liczbę koniecznych wizyt w ośrodku specjalistycznym, ale nie rozwiązuje wszystkich problemów.

• Co jest istotą leczenia biologicznego?

M.K.: Terapia biologiczna to bardzo nowoczesna metoda leczenia, w której wykorzystuje się przeciwciała monoklonalne. Tworzy się je w laboratoriach i są one ukierunkowane na mechanizmy immunologiczne, które leżą u podłoża rozwoju najcięższych postaci astmy.

Przyjrzyjmy się astmie alergicznej ciężkiej. Mediatorem, który decyduje o rozwoju schorzenia jest przeciwciało IgE. Jeżeli rozpoznamy ten fenotyp astmy możemy zastosować przeciwciało monoklonalne omalizumab, które będzie działało przeciwko IgE. Oznacza to, że powstrzymamy głównego sprawcę choroby.

Jeżeli mamy do czynienia z astmą eozynofilową (astma ciężka) mamy do dyspozycji wiele leków, które hamują zapalenie w drogach oddechowych zależne od IL-5. Wiemy, że IL-5 przyczynia się do rozwoju ciężkiego zapalenia w drogach oddechowych. A zatem podajemy leki, które hamują te mediatory dzięki nim wygasza się zapalenie.

• Leczenie biologiczne jest przeznaczone tylko dla pacjentów z astmą ciężką czy też mogą z niego korzystać także pacjenci z POChP?

M.K.: Współczesna medycyna dysponuje dziesiątkami leków biologicznych, które stosuje się w wielu dziedzinach. Leki biologiczne w ramach programów terapeutycznych podaje się pacjentom onkologicznym.

Są programy przewidziane dla dermatologii czy alergologii np. w przypadkach spontanicznej pokrzywki, atopowego zapalenia skóry. Z leków biologicznych korzystają także gastrolodzy, reumatolodzy.

Jeśli chodzi o POChP żaden lek biologiczny na świecie nie jest zarejestrowany do leczenia tego schorzenia. Na rozwój choroby wpływa głównie palenie papierosów, ale na to nie działają przeciwciała monoklonalne.

• Astma ciężka to choroba, która często odbiera samodzielność, skazuje chorego na rezygnację z nauki lub pracy. Czy leczenie biologiczne odmienia los pacjentów?

M.K.: Ciężka astma oskrzelowa jest niezwykle obciążająca dla pacjenta, jego rodziny, ale także dla systemu opieki zdrowotnej. Koszty bezpośrednie i pośrednie są niezwykle wysokie na co - na szczęście - zwraca się coraz więcej uwagi. Mówiąc nieco poetycko, leczenie biologiczne to magia.

Oczywiście, aby tak było podstawą jest właściwe zakwalifikowanie pacjenta do leczenia, czyli rozpoznanie mechanizmów, które przyczyniają się do rozwoju choroby. Aby nie popełnić błędu i indywidualnie dobrać lek dla pacjenta przeprowadza się fenotypowanie, czyli poszukiwanie czynnika decydującego o rozwoju choroby. Wymaga to specjalistycznego sprzętu, wiedzy i doświadczenia specjalistów.

Gdy dobrze dobierzemy lek u większości naszych pacjentów stan zdrowia poprawia się spektakularnie. Zmniejsza się ilość dokuczliwych objawów występujących w ciągu dnia i w nocy, poprawia się tolerancja wysiłku fizycznego. Chory może uprawiać sport, wrócić do pracy czy nauki. Może funkcjonować jak zdrowy człowiek. I co najważniejsze - zmniejsza się liczba zaostrzeń choroby, a więc także liczba pobytów w szpitalu, nieplanowanych wizyt lekarskich, pomocy pogotowia ratunkowego.

Z mojego punktu widzenia niezwykle istotne jest to, że chory rzadziej musi korzystać z leczenia ratunkowego, czyli częstego przyjmowania sterydów systemowych. To dobre leki, ale długie ich stosowanie niesie ze sobą ryzyko istotnych powikłań.

Może rozwinąć się zespół Cushinga, którego objawem jest otyłość tułowia, nalana twarz z opuchniętymi powiekami, różowe rozstępy na skórze. Długie stosowanie sterydów systemowych sprzyja osteoporozie, chorobie zakrzepowo-zatorowej czy nadkażeniom bakteryjnym. Dobierając właściwe leczenie biologiczne możemy uchronić pacjentów przed takimi powikłaniami, a przynajmniej zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia.

• Powiedział Pan, że leczenie biologiczne to magia. Czy ma ona także swoją ciemną stronę?

M.K.: Poza pewnymi logistycznymi trudnościami z dotarciem pacjentów do specjalistycznych ośrodków, zwłaszcza wtedy, gdy schemat leczenia przewiduje podawanie leku co dwa tygodnie, nie obserwujemy istotnych niepożądanych objawów leczenia biologicznego. To zasługa zachowania niezwykłej staranności przy opracowaniu i produkcji leków biologicznych, które dzięki temu są bardzo bezpieczne.

Owszem, zdarzają się pojedyncze przypadki wystąpienia uogólnionej reakcji alergicznej. Ale w światowej literaturze opisane są tylko nieliczne przypadki działań niepożądanych. Nie oznacza to, że podając leki biologiczne całkowicie ufamy przekonaniu, że są one bezpieczne. Po podaniu pierwszej dawki każdego pacjenta obserwujemy przez dwie godziny. Przy kolejnych dawkach obserwację prowadzimy przez pół godziny.

Jedynym minusem terapii biologicznej dla pacjenta jest konieczność regularnego docieranie do szpitala. Lekarzy obciążą biurokracja i tzw. sprawozdawczość. Płatnika wysokie koszty leczenia. Ale w dłuższej perspektywie to się i tak opłaca, ponieważ ograniczone zostają wydatki na częste i drogie hospitalizacje, wizyty pogotowia ratunkowego czy wreszcie koszty zwolnień lekarskich czy zasiłków.

• Jak długo stosuje się leczenie biologiczne?

M.K.: Czas stosowania leczenia biologicznego zależy od postaci choroby. Przy astmie czynnikiem decydującym jest wiek pacjenta. Pediatrzy, którzy zajmują się leczeniem astmy ciężkiej u dzieci, w bardzo wielu przypadkach obserwują zupełne ustąpienie objawów choroby, co jednak nie zawsze oznacza całkowitego wyleczenia z astmy.

U dorosłych, którzy mają przetrwała postać choroby, alergii czy astmy, bywa różnie. Niektórzy chorzy przyjmują leki biologiczne przez dwa lata. Po tym okresie odstawiamy je i obserwujemy stan zdrowia. Jest też grupa pacjentów, którzy potrzebują dłuższego leczenia, być może nawet przewlekłego.

• Czy u osób dorosłych choroby współistniejące mają wpływa na przebieg leczenia?

M.K.: W przeciwieństwie do POChP współchorobowości mają mniejsze znaczenie w przebiegu astmy. Wynika to m. in. z tego, że generalnie astma jest chorobą ludzi młodszych.

Astma najczęściej zaczyna się w dzieciństwie i trwa przez całe życie. Średnia wieku naszych pacjentów to 40-60 lat. Są to osoby wolne od wielochorobowości. Oczywiście za chorobę współistniejącą należy uznać otyłość, która w przypadku astmy i innych chorób układu oddechowego jest czynnikiem bardzo obciążającym.

• W standardowym leczeniu astmy stosuje się sterydy wziewne, leki rozszerzające oskrzela oraz w okresach zaostrzeń sterydy systemowe. Czy leczenie biologiczne pozwala odstawić te grupy leków?

M.K.: Nie. To nie tak. Pacjent z ciężką astmą zazwyczaj przyjmuje sterydy wziewne i lek rozkurczający oskrzela. Włączenie do programu terapeutycznego nie łączy się z odstawieniem podstawowych leków. One muszą być regularnie zażywane.

U części chorych udaje się istotnie zmniejszyć dawki przyjmowanych leków, ale najważniejsze w terapii biologicznej jest to, że możemy zredukować dawkę sterydów systemowych, które – jak już mówiłem – mają sporo działań niepożądanych.

Sterydy wziewne nie niosą takiego zagrożenia. Pacjenci z astmą ciężką stosują je przewlekle, bez ryzyka powikłań. Co ważne sterydy wziewne podaje się w dawkach kilkadziesiąt razy mniejszych niż sterydy systemowe. Bezpieczeństwo podawania sterydów wziewnych nie zależy od substancji czynnej, ale od rodzaju inhalatora. Nowoczesne inhalatory mają lepszą depozycję, czyli umożliwiają podanie leku do dolnych dróg oddechowych.

• Leczenie biologiczne w Polsce jest dostępne w ramach programu lekowego leczenia astmy ciężkiej, prowadzonego w wysokospecjalistycznych ośrodkach. Jest ich w Polsce jest ok. 50. Co należy zrobić aby trafić do programu?

M.K.: Przede wszystkim trzeba wiedzieć, że w Polsce są takie możliwości leczenia astmy ciężkiej. Tu kłania się edukacja pacjentów, ale także lekarzy opieki podstawowej. Aby zakwalifikować się do leczenia biologicznego należy mieć zdiagnozowaną astmę ciężką niekontrolowaną. Warunkiem administracyjnym jest skierowanie od lekarza prowadzącego.

• Leczenie astmy ciężkiej odbywa się w Polsce według światowych standardów chociaż liczba pacjentów w programach terapeutycznych nie jest jeszcze imponująca. Na jakie narzędzia w walce z astmą ciężką jeszcze czekają specjaliści?

M.K.: Czekamy na kolejne nowoczesne leki, w tym na nowoczesne leki wziewne o działaniu antycholinergicznym. Są one zarejestrowane, ale jeszcze nie uzyskały zgody na refundację. A zatem nie są dostępne dla naszych pacjentów.

Bardzo by się przydały, ponieważ tzw. podwójną bronchodylatacją, czyli jednoczesne zastosowanie dwóch leków o innych mechanizmach działania u pacjentów z ciężką postacią choroby przyniosłaby chorym wiele korzyści.

Czekamy też na możliwość ordynowania pacjentom trzech leków, które będą się znajdowały w jednym inhalatorze. To nowoczesne inhalatory, które ułatwiają prawidłowe przyjmowanie sterydów wziewnych.

Pragnę dodać, że niezwykle ważną zmianą wprowadzoną do programów lekowych jest zmniejszenie okresu oczekiwania na zmianę leku biologicznego. W Polsce, gdy pacjentowi podano nietrafiony lek biologiczny i konieczna była zamiana na inny, trzeba było zachować sześciomiesięczną przerwę chociaż nie ma medycznych wskazań do takiego postępowania. W świecie to lekarz decyduje kiedy należy zmienić lek. Udało się ten czas skrócić do trzech miesięcy, co jest niezwykle ważne dla pacjentów z astmą ciężką. W innych krajach nie stosuje się tak odległych przerw między leczeniem.

Cieszymy się, że możemy naszych pacjentów leczyć w ramach programów terapeutycznych. Po zakwalifikowaniu się do programu pacjent nie płaci ani grosza za kosztowne leczenie. Bez programów leczenie biologiczne byłoby dostępne dla garstki pacjentów. To olbrzymia zaleta programów terapeutycznych.

Czytaj też:

• Leczenie astmy oskrzelowej: leki wziewne
• Atak astmy - jak pomóc choremu złapać oddech
• Astma atopowa (alergiczna): przyczyny, leczenie i zapobieganie
• Astma steroidooporna - przyczyny i leczenie
• Astma aspirynowa: przyczyny, objawy i leczenie

Anna Jarosz

Konsultacja: prof. nadzw. dr hab. n. med. Maciej Kupczyk