Astma oskrzelowa ciężka (trudna) - przyczyny, objawy, leczenie

Astma ciężka charakteryzuje się częstym występowaniem objawów choroby i jej zaostrzeń. Życie pacjentów z astmą ciężką jest w znacznym stopniu podporządkowane chorobie. Astma ciężka wymaga wielolekowej terapii, a także właściwej edukacji i współpracy z pacjentem. Im większa jest wiedza i świadomość chorego na temat astmy ciężkiej, tym większa szansa uzyskania poprawy jego stanu. Dowiedz się, czym jest astma ciężka, kiedy można rozpoznać astmę ciężką oraz jakie są aktualne wytyczne i współczesne modele terapii w leczeniu astmy ciężkiej.

Astma ciężka (trudna) to postać astmy, w której stosowanie standardowej farmakoterapii nie pozwala na uzyskanie kontroli choroby. W leczeniu astmy wyróżnia się 5 stopni terapii. Pierwszy z nich to terapia małymi dawkami leków wyłącznie w razie wystąpienia objawów. Kolejne stopnie wymagają stosowania leków również pomiędzy napadami astmy, a im wyższy stopień, tym większe dawki leków. W ostatnim, 5. stopniu, stosuje się leki w najwyższych dawkach oraz wszystkie aktualnie dostępne metody leczenia astmy.

Za astmę ciężką uważa się postać choroby wymagającą najbardziej intensywnego leczenia – a więc terapii w stopniu 4. lub 5. Niestety zdarzają się przypadki, w których pomimo tak zaawansowanej terapii, nie udaje się uzyskać kontroli choroby. Objawy astmy stale nawracają, dochodzi do znacznego ograniczenia aktywności życiowej z powodu choroby. Z biegiem czasu napady astmy mogą przestać mieć charakter odwracalny. Wieloletnia, niekontrolowana astma może stać się przyczyną trwałej przebudowy oskrzeli i nieodwracalnego uszkodzenia czynności płuc.

Spis treści

1. Astma ciężka - rozpoznanie
2. Astma ciężka - leczenie
3. Astma ciężka - powikłania

Astma ciężka - rozpoznanie

Astmę ciężką rozpoznajemy u tych pacjentów, u których zapanowanie nad chorobą jest bardzo trudne - wymagają oni stałego zwiększania dawek leków przeciwastmatycznych oraz stosowania dodatkowych metod leczenia. Zanim postawione zostanie rozpoznanie astmy ciężkiej, należy upewnić się, czy taki przebieg choroby nie jest spowodowany innymi czynnikami.

Jedną z najczęstszych przyczyn braku kontroli astmy jest niestosowanie się do zaleceń lekarza - brak regularnego stosowania leków w odpowiednich dawkach.

Innym powszechnym problemem jest niewłaściwa technika przyjmowania leków. Większość preparatów stosowanych w leczeniu astmy ma postać wziewną. Podczas wizyty lekarskiej warto zawsze upewnić się, czy inhalujemy leki w prawidłowy sposób, a następnie dbać o technikę inhalacji przy każdorazowym przyjmowaniu leków.

Astma niepoddająca się leczeniu jest wskazaniem do pogłębionej diagnostyki układu oddechowego. Brak kontroli choroby może wynikać z innych współistniejących schorzeń, które pogarszają jej przebieg.

Jednym ze schorzeń, które najczęściej towarzyszą astmie, jest przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Choroba ta w większości przypadków dotyczy palaczy, a jej współistnienie z astmą znacznie utrudnia skuteczne leczenie.

Do rozpoznania POChP służy badanie spirometryczne (spirometria). Spirometrię należy wykonywać regularnie u pacjentów z astmą. Wynik spirometrii w astmie pomiędzy napadami może być prawidłowy – odchylenia w badaniu pojawiają się w zaostrzeniach choroby. W przypadku POChP spirometria pokazuje stałe, nieodwracalne pogorszenie przepływu powietrza do płuc.

Do wykluczenia innych schorzeń układu oddechowego wykorzystuje się również badania obrazowe, wśród których najłatwiej dostępne jest zdjęcie RTG klatki piersiowej. W najbardziej zaawansowanych przypadkach astmy, dokładne badania obrazowe (tomografia komputerowa klatki piersiowej) mogą ujawnić trwałą przebudowę ściany oskrzeli.

Grupą dodatkowych badań, które mogą być pomocne w diagnostyce astmy ciężkiej, są testy alergiczne. Wykonuje się je w przypadku astmy o prawdopodobnym tle alergicznym, zwykle na wcześniejszych etapach rozwoju choroby.

Jeśli jednak pacjent z astmą ciężką nie miał do tej pory wykonywanych testów, to warto je przeprowadzić. Badania obejmują punktowe testy skórne, oraz badanie swoistych przeciwciał przeciwko różnym alergenom we krwi.

Potwierdzenie uczulenia na określone alergeny może wskazać choremu, jakich czynników powinien unikać (o ile to możliwe). U niektórych pacjentów z ciężką astmą alergiczną możliwe jest zastosowanie immunoterapii podjęzykowej (tzw. "odczulania").

Astma ciężka - leczenie

Astma ciężka wymaga intensywnego leczenia, aby zapobiec rozwojowi nieodwracalnych powikłań choroby. Terapia astmy ciężkiej łączy postępowanie niefarmakologiczne ze stosowaniem leków o różnorodnych mechanizmach działania. Astma nieodpowiadająca na takie leczenie może być wskazaniem do zastosowania terapii inwazyjnej, dostępnej obecnie w ramach badań eksperymentalnych.

• astma ciężka - styl życia

Dostosowanie trybu życia do ścisłych zaleceń może w wielu przypadkach poprawić funkcjonowanie pacjentów z astmą ciężką. Astma na każdym etapie zaawansowania jest wskazaniem do regularnego wysiłku fizycznego, dostosowanego do możliwości chorego. Umiarkowana aktywność fizyczna powinna być poprzedzona rozgrzewką.

W przypadku, gdy ćwiczenia wywołują nasilenie objawów astmy, przed treningiem należy przyjąć dawkę leku rozszerzającego oskrzela. Pacjenci z nadwagą lub otyłością powinni bezwzględnie dążyć do zmniejszenia masy ciała poprzez odpowiednio dobraną dietę i aktywność fizyczną. Normalizacja masy ciała może w ogromnym stopniu poprawić funkcje układu oddechowego.

Pacjenci z ciężką astmą powinni bezwzględnie unikać palenia papierosów. Palenie zwiększa częstość występowania zaostrzeń astmy, pogarsza odpowiedź na leczenie, a także niesie za sobą ryzyko innych chorób układu oddechowego (POChP, nowotwory).

W przypadku potwierdzonego uczulenia na alergeny wziewne, należy – o ile to możliwe - unikać kontaktu z czynnikami uczulającymi. W przypadku tzw. astmy aspirynowej, napady astmy mogą pojawiać się po zażyciu aspiryny lub podobnych do niej leków z grupy tzw. NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne). Potwierdzona astma aspirynowa jest wskazaniem do bezwzględnego unikania ww. leków.

W terapii astmy ciężkiej ogromną rolę odgrywa holistyczne podejście do pacjenta. Oprócz terapii stricte przeciwastmatycznej, warto pochylić się nad innymi schorzeniami współistniejącymi z astmą.

Poza wspomnianą wcześniej otyłością, wiele innych chorób może utrudniać lub wręcz uniemożliwiać skuteczne leczenie astmy. Należą do nich m.in. refluks żołądkowo-przełykowy, zaburzenia psychiczne (depresja) czy obturacyjny bezdech senny. Optymalne leczenie schorzeń współistniejących zwiększa szansę uzyskania kontroli astmy.

• astma ciężka – leczenie podstawowe

Standardowe leczenie astmy obejmuje dwie kategorie leków: przeciwzapalne, wpływające na przyczynę choroby, oraz rozszerzające oskrzela, które ma zmniejszyć jej objawy. Najważniejszą grupą leków przeciwzapalnych w astmie są glikokortykosteroidy (GKS).

Astma ciężka wymaga przyjmowania dużych dawek glikokortykosteroidów wziewnych. Wziewna droga podania zwiększa skuteczność leczenia (lek trafia prosto do układu oddechowego – tam, gdzie powinien zadziałać), jednocześnie zmniejsza ryzyko powstawania skutków ubocznych (lek nie jest rozprowadzany po całym organizmie).

U niektórych pacjentów z astmą ciężką konieczne jest podawanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo, czyli drogą doustną. Efekt przeciwzapalny leku jest wówczas silniejszy, ale przewlekłe stosowanie GKS w tej postaci znacznie zwiększa ryzyko działań niepożądanych (patrz pkt. 5 – powikłania). Z tego powodu współcześnie unika się stosowania GKS w postaci doustnej, coraz częściej zastępując je nowo dostępnymi lekami biologicznymi.

Drugą grupą podstawowych leków stosowanych w leczeniu astmy są środki rozszerzające oskrzela. Leki pierwszego rzutu to tzw. długodziałające beta-mimetyki, przyjmowane wziewnie.

Poprzez pobudzenie receptorów w drogach oddechowych, rozszerzają oskrzela i zmniejszają uczucie duszności. W astmie ciężkiej do terapii często włącza się dodatkowy, drugi lek rozszerzający oskrzela – tiotropium, należące do leków przeciwcholinergicznych.

• astma ciężka - leki biologiczne

Jednym z przełomowych osiągnięć w leczeniu astmy ciężkiej było wprowadzenie do terapii tzw. leków biologicznych. Są to leki celowane, skierowane przeciwko konkretnym mechanizmom biologicznym, leżącym u podłoża astmy. Co za tym idzie, leki biologiczne nie są przeznaczone dla każdego pacjenta.

Aby terapia biologiczna miała sens i szansę powodzenia, konieczna jest właściwa kwalifikacja kandydatów do leczenia. Aktualnie w Polsce do leczenia astmy ciężkiej zarejestrowano dwa leki biologiczne. Są one dostępne w ramach programu lekowego „Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE-zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej".

Jako pierwszy na rynek polski został wprowadzony Omalizumab, dostępny od 2013 roku. Omalizumab to przeciwciało skierowane przeciwko cząsteczkom IgE. IgE to grupa przeciwciał, biorących udział w reakcjach alergicznych.

Stężenie i aktywność IgE może być podwyższona u pacjentów ze skłonnością do alergii, w tym również u pacjentów z astmą ciężką. Jeżeli mechanizm powstawania astmy jest IgE-zależny, to w przypadku nieskuteczności standardowego leczenia, pacjent może zostać zakwalifikowany do programu leczenia Omalizumabem.

Drugim lekiem dostępnym w Polsce od 2017 roku jest Mepolizumab. Działanie leku polega na blokowaniu jednej z cząsteczek zapalnych, zwanej interleukiną 5 (IL-5). IL-5 to białko, pobudzające rozwój komórek odpowiedzialnych za reakcje alergiczne – eozynofilów. W przypadku podwyższonego stężenia eozynofilów we krwi u pacjenta z astmą ciężką, istnieje duża szansa na skuteczność leczenia Mepolizumabem.

Oba wyżej wymienione leki są dostępne w ramach programu lekowego. Oznacza to, że leku nie można zwyczajnie zakupić w aptece. Aby móc otrzymać leczenie, należy zgłosić się do ośrodka zajmującego się leczeniem astmy ciężkiej, a następnie zostać zakwalifikowanym do programu. Warunkiem kwalifikacji jest niewystarczająca kontrola choroby za pomocą standardowego leczenia, ciężki przebieg oraz częste zaostrzenia astmy, a także potwierdzenie określonego mechanizmu powstawania astmy (odpowiednio IgE-zależny lub eozynofilowy).

Warto również wiedzieć o dodatkowych kryteriach wykluczających z udziału w programie - przykładowo paleniu papierosów, ciąży lub współistniejącej chorobie nowotworowej.

Standardowo, udział w programie lekowym trwa 24 miesiące. W tym czasie lek jest podawany podskórnie, co 2-4 tygodnie. Regularnie wykonywane są również badania kontrolne, oceniające odpowiedź na leczenie.

Jeśli terapia jest nieskuteczna, leczenie może zostać przerwane przerwane. Jeśli natomiast po zakończeniu terapii stan chorego ulegnie ponownemu pogorszeniu, może on zostać włączony do kolejnego programu.

Pacjent pozostaje w obserwacji przez rok od zakończenia terapii. Jeśli w tym czasie kontrola astmy pozostaje zachowana, to udział w programie lekowym zostaje zakończony.

Wytyczne Światowej Inicjatywy na Rzecz Zwalczania Astmy (GINA) dopuszczają do użytku w astmie ciężkiej również inne leki biologiczne, m. in. Benralizumab, Reslizumab, Dupilumab. Są to środki zarejestrowane do użytku w Unii Europejskiej, a w przypadku Reslizumabu – również w Polsce. Niestety, póki co nie są one dostępne w ramach programów lekowych finansowanych przez NFZ.

• astma ciężka - immunoterapia

Immunoterapia podjęzykowa, zwana potocznie "odczulaniem", może być stosowana w ściśle określonych przypadkach astmy o podłożu alergicznym.

Immunoterapię aktualnie zaleca się jako uzupełnienie standardowej terapii astmy stopnia 3. i 4. Najcięższy, 5. stopień, wiąże się z zaawansowaną dysfunkcją układu oddechowego i jest wskazaniem do innych rodzajów terapii (patrz powyżej).

Warto pamiętać, że immunoterapia ma charakter swoisty – odczulanie prowadzi się dla konkretnego alergenu. Aktualne zalecenia dotyczące immunoterapii w leczeniu astmy wskazują, że do leczenia powinni być kwalifikowani pacjenci uczuleni na roztocza kurzu domowego, ze współistniejącymi innymi schorzeniami alergicznymi (przede wszystkim alergicznym nieżytem nosa).

• astma ciężka – leczenie inwazyjne

Leczenie inwazyjne to jedna z najnowszych metod terapii astmy, zarezerwowana jedynie dla najcięższych przypadków. Taka forma terapii jest rozważana tylko wówczas, gdy zawiodą wszystkie inne dostępne metody leczenia.

Zabiegiem stosowanym w terapii astmy ciężkiej jest tzw. termoplastyka oskrzeli. Metoda ta polega na wprowadzeniu bronchoskopu do światła oskrzeli, a następnie zniszczeniu wewnętrznej strony ściany oskrzeli za pomocą wysokiej temperatury. Uszkodzona mięśniówka oskrzeli nie ma możliwości obkurczania się, co pozwala zmniejszyć objawy astmy.

Termoplastykę oskrzeli wykonuje się aktualnie w niewielu ośrodkach w Polsce. Cały czas trwają badania nad odległym bezpieczeństwem i skutecznością metody, choć ich wstępne wyniki są zachęcające. Być może w przyszłości termoplastyka oskrzeli stanie się jedną z rutynowych metod leczenia ciężkiej astmy.

Astma ciężka - powikłania

Powikłania astmy ciężkiej mogą wynikać z postępu choroby, jak również być skutkiem stosowanego leczenia. Ciężka astma wiąże się z częstym występowaniem zaostrzeń choroby, które niejednokrotnie wymagają hospitalizacji.

Poważne zaostrzenia astmy mogą powodować spadki utlenowania krwi (saturacji), powikłania w obrębie układu oddechowego (m.in. odmę opłucnową), a w skrajnych przypadkach ciężką niewydolność oddechową.

Długotrwała, niekontrolowana astma może stać się przyczyną trwałej przebudowy oskrzeli. W takiej sytuacji objawy astmy przestają być w pełni odwracalne, a przepływ powietrza do płuc jest na stałe utrudniony. Dochodzi wówczas do nieodwracalnych zmian w funkcjonowaniu układu oddechowego.

Drugą grupą powikłań związanych z astmą ciężką są powikłania polekowe. W przeszłości znacząca większość z nich była związana z ogólnoustrojowym (doustnym) zażywaniem glikokortykosterydów.

Przewlekła sterydoterapia wiązała się z ryzykiem rozwoju tzw. zespołu Cushinga. Zespół Cushinga objawia się powstawaniem rozstępów skórnych, otyłością, zanikami mięśni, osteoporozą, nadciśnieniem tętniczym oraz cukrzycą. Z tego powodu ogólnoustrojowa terapia glikokortykosterydami jest stosowana w astmie ciężkiej bardzo ostrożnie.

Aktualnie stosuje się ją jedynie krótkotrwale, w leczeniu ciężkich zaostrzeń choroby. W leczeniu przewlekłym astmy ciężkiej glikokortykosterydy doustne zostały w wielu przypadkach wyparte przez nowe leki biologiczne.

Czytaj też:

• Astma oskrzelowa - objawy, przyczyny i skuteczne leczenie
• Astma atopowa (alergiczna): przyczyny, leczenie i zapobieganie
• Astma steroidooporna - przyczyny i leczenie

Krzysztofa Białożyt