Znieczulenie ogólne (narkoza)

Znieczulenie ogólne, potocznie narkoza, oznacza całkowitą i odwracalną utratę świadomości spowodowaną wprowadzeniem leków anestetycznych. Wywołują one sen (hipnozę), niepamięć (amnezję), zniesienie bólu (analgezję) oraz zahamowanie odruchów rdzeniowych (arefleksja) i napięcia mięśniowego. Dzięki temu możliwe jest bezbolesne przeprowadzenie zabiegów operacyjnych.

Spis treści

1. Znieczulenie ogólne (narkoza): stosowane leki (anestetyki)
2. Znieczulenie ogólne (narkoza): rodzaje
3. Jak przebiega znieczulenie ogólne (narkoza)?
4. Znieczulenie ogólne (narkoza): powikłania

Znieczulenie ogólne, potocznie narkoza, hamuje czasowo działanie ośrodkowego układu nerwowego, ale zachowuje działanie ośrodków utrzymujących pacjenta przy życiu. Lekarz podający znieczulenie to anestezjolog, leki podawane to anestetyki, a cała specjalizacja lekarska to anestezjologia. Wyróżnia się następujące fazy znieczulenia – wprowadzenie, podtrzymanie oraz wyprowadzenie. Zależne są one od wieku chorego, rodzaju zabiegu, chorób współistniejących, a także doświadczenia anestezjologa.

Znieczulenie ogólne (narkoza): stosowane leki (anestetyki)

Ze względu na sposób podania leki anestetyczne dzieli się na anestetyki dożylne i anestetyki wziewne. Dożylne anestetyki dzieli się na:

• anestetyki nasenne (benzodiazepiny (np.midazolam), barbiturany (np.tiopental), etomidat, ketamina, propofol)
• opioidy (fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, remifentanyl, morfina)
• zwiotczające mięśnie (atrakurium, cis-atrakurium, pankuronium, rokuronium, wekuronium oraz sukcynylocholina)

Do wziewnych anestetyków zalicza się:

• podtlenek azotu
• desfluran
• enfluran
• izofluran
• sewofluran
• halotan

Warto wiedzieć, że idealny anestetyk powinien szybko powodować utratę świadomości, wykazywać działanie przeciwbólowe, zapewniać stabilizację układu krążenia, zwiotczać mięśnie oraz nie powodować depresji oddechowej i nie kumulować się w organizmie.

Znieczulenie ogólne (narkoza): rodzaje

Wyróżnia się znieczulenie wziewne, dożylne oraz złożone.

Znieczulenie wziewne - do wprowadzenia i podtrzymania stosuje się gazy anestetyczne. Wprowadzenie do znieczulenia odbywa się poprzez podanie gazu – najczęściej sewofluranu, który nie wykazuje drażniącego działania na drogi oddechowe. Natomiast do podtrzymania znieczulenia stosuje się anestetyk wziewny w mieszaninie tlenu i powietrza.Znieczulenie dożylne – zarówno wprowadzenie do znieczulenia jak i podtrzymanie znieczulenia odbywa się dzięki lekom podawanym dożylnie. Do wprowadzenia możliwe jest użycie wszystkich anestetyków dożylnych, natomiast do podtrzymania najczęściej używa się propofolu. Oprócz tego możliwe jest dodatkowo zastosowanie leków nasennych, przeciwbólowych, a w razie konieczności zwiotczających.Znieczulenie złożone jest obecnie najczęściej stosowanym znieczuleniem. Do jego przeprowadzenia konieczne jest użycie leków wziewnych i dożylnych. Pozwala to na ograniczenie ich dawki, a tym samym zmniejszenie ich toksyczności i ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.

Jak przebiega znieczulenie ogólne (narkoza)?

• wprowadzenie

Przed wprowadzeniem do znieczulenia należy zamonitorować pacjenta – zakłada się elektrody do EKG, pulsoksymetr (informuje o wysyceniu krwi tętniczej tlenem i tętnie) oraz mankiet do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi. Następnie przez około 2-3 minuty podaje się pacjentowi przez maskę 100% tlen. Jest to tzw. preoksygenacja - zapewnia ona pacjentowi rezerwę tlenową na wypadek trudnej intubacji. W kolejnym etapie podaje się lek dożylny (barbituran, etomidat, propofol), ale można również zastosować wziewnie sewofluran.

Warto pamiętać, że przed znieczuleniem złożonym podaje się wcześniej lek przeciwbólowy z grupy opioidów - najczęściej fentanyl. Po zaniku odruchu rzęskowego prowadzi się oddech ręcznie przez maskę. Jeśli jest on skuteczny – podaje się środek zwiotczający. Ma to na celu uzyskanie zwiotczenia mięśni żuchwy, gardła i krtani, co umożliwia zaintubowanie pacjenta. Do czasu zadziałania leku zwiotczającego prowadzi się oddech zastępczy ręcznie przez maskę. Po 1-3 minutach intubuje się pacjenta. Po przeprowadzeniu intubacji określa się położenie rurki intubacyjnej poprzez osłuchiwanie płuc i sprawdzenie krzywej kapnograficznej. Następnie rurkę intubacyjną mocuje się, a pacjenta podłącza do respiratora.

• podtrzymanie

Celem podtrzymania znieczulenia środek znieczulający podaje się wziewnie lub dożylnie. Oprócz tego, w zależności od chorób towarzyszących pacjenta i rozległości zabiegu, można rozszerzyć monitorowanie o ośrodkowe ciśnienie żylne, inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi czy założenie cewnika moczowego. Następnie układa się pacjenta na stole operacyjnym – odpowiednio do operacji, która zostanie przeprowadzona. Przed nacięciem przez operatora skóry, anestezjolog zazwyczaj pogłębia znieczulenie – uzależnione jest to od indywidualnych potrzeb pacjenta jak i rodzaju bodźca chirurgicznego. Warto wiedzieć, że objawem zbyt płytkiego znieczulenia jest tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, pojawiający się oddech własny, pocenie się, łzawienie, rozszerzenie źrenic czy też ruchy samoistne.

• wyprowadzenie

Pod koniec operacji stopniowo zmniejsza się podawanie anestetyków dożylnych - tak samo obniża się stężenie gazów anestetycznych, aż do całkowitego zamknięcia ich dopływu. Jednocześnie zwiększa się dopływ świeżych gazów, a u pacjenta stosuje oddech kontrolowany 100% tlenem. Dodatkowo u niektórych pacjentów konieczne jest użycie leków odwracających efekt wcześniej podanych środków zwiotczających. Gdy pacjent samodzielnie już oddycha odsysa się nadmiar wydzieliny z jamy ustnej i gardła oraz usuwa rurkę intubacyjną. Po tych czynnościach transportuje się pacjenta do tzw. sali wybudzeń celem jego obserwacji i wykluczenia obecności ewentualnych powikłań, które mogą zagrażać jego życiu.

Znieczulenie ogólne (narkoza): powikłania

Środki znieczulenia ogólnego mają wpływ na cały organizm, więc ich działania niepożądane mogą mieć charakter zarówno ograniczony jak i ogólnoustrojowy.

Do najczęstszych powikłań znieczulenia ogólnego zalicza się powikłania oddechowe oraz krążeniowe.

W przypadku powikłań oddechowych zazwyczaj występuje niedotlenienie (hipoksja). Jest ono skutkiem nieprawidłowego oddechu na masce. Objawia się spadkiem saturacji, sinicą oraz tachykardią lub bradykardią. Nieleczone prowadzi do śmierci.

Kolejnym powikłaniem oddechowym jest zachłyśnięcie (aspiracja treści żołądkowej). Najczęściej spowodowane jest wymiotami podczas wprowadzenia do znieczulenia. Objawia się skurczem oskrzeli, spadkiem saturacji, a w końcu obrzękiem płuc. Warto pamiętać, że do zachłyśnięcia może również dojść podczas operacji (bezobjawowo), a także przy wyprowadzaniu ze znieczulenia.

Przyczyną powikłań krążeniowych jest zwykle utrata krwi oraz przedawkowanie lub niedostateczna dawka podanych leków. Powikłania te występują najczęściej pod postacią spadku ciśnienia tętniczego krwi, tachykardii, a nawet asystolii.

Następną grupę powikłań znieczulenia ogólnego stanowią uszkodzenia związane z ułożeniem chorego na stole operacyjnym – zwykle dotyczą one oczu i splotu ramiennego, a objawiać się mogą zaburzeniami widzenia oraz porażeniami nerwów.

Oprócz tego kolejnym, stosunkowo częstym powikłaniem są uszkodzenia zębów podczas intubacji.

Nie można zapominać o anafilaksji, która występuje z częstością od 1:6 000 do 1:20 000 znieczulanych pacjentów. Może być wywołana właściwie przez każdy lek, ale najczęściej powodują je środki zwiotczające, środki cieniujące, a także antybiotyki. Objawiać się ona może jako pokrzywka na skórze, ale też jako wstrząs kończący się zatrzymaniem krążenia.

Bardzo ciężkim, ale jednocześnie rzadkim (występuje u 1:50 000-1:100 000 dorosłych) powikłaniem znieczulenia ogólnego jest hipertermia złośliwa. Choroba ta dziedziczona jest autosomalnie dominująco i wynika z defektu metabolizmu mięśni szkieletowych, który związany jest z zaburzeniem gospodarki wapniowej komórki. Wskutek zadziałania czynnika wyzwalającego dochodzi do sztywności wszystkich mięśni poprzecznie prążkowanych, gwałtownego wzrostu temperatury ciała i ciśnienia tętniczego krwi, hipoksji, hiperkapni, a w końcu kwasicy mleczanowej i rabdomiolizy z mioglobinurią i zespołem zmiażdżenia. Śmiertelność tego powikłania wynosi około 15%. Warto pamiętać, że do czynników wyzwalających hipertermię złośliwą zalicza się wszystkie anestetyki wziewne i sukcynylocholinę, jak również alkohol i inne używki.

Przeczytaj też:

• Znieczulenie miejscowe (regionalne, obwodowe)
• Znieczulenie zewnątrzoponowe
• Znieczulenie u dentysty
• Sedacja