Dializa: hemodializa i dializa otrzewnowa

Dializa to leczenie nerkozastępcze, pozwalające na oczyszczenie organizmu z produktów przemiany materii oraz usunięcie nadmiaru wody w sytuacji, gdy nerki nie są w stanie pełnić swoich funkcji. Obecnie stosowanymi metodami dializy jest hemodializa oraz dializa otrzewnowa. Czym różnią się od siebie? Jak przebiega dializa? Jakie mogą być powikłania?

Spis treści

1. Hemodializa
2. Hemodializa: dostęp naczyniowy
3. Hemodializa: wskazania
4. Hemodializa: przeciwwskazania
5. Hemodializa: powikłania
6. Dializa otrzewnowa
7. Jak działa dializa otrzewnowa?
8. Dializa otrzewnowa: wskazania
9. Dializa otrzewnowa: przeciwwskazania
10. Dializa otrzewnowa: powikłania

Dializa (gr. diálysis czyli rozpuszczanie, rozdzielanie) jest to leczenie nerkozastępcze, które w przypadku pacjentów cierpiących na schyłkową niewydolność nerek, umożliwia oczyszczenie krwi z metabolitów i nadmiaru wody. Dializa może być również wykorzystana u pacjentów, którzy ulegli zatruciu np. glikolem etylowym. Jakie metody dializy są obecnie stosowane? Jakie są wskazania do ich wykorzystania? I jaki niebezpieczeństwa niesie ze sobą dializowanie?

Hemodializa

Hemodializa jest dominującą metodą leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności nerek, a jej celem jest usunięcie toksyn zawartych we krwi chorego. Do jej przeprowadzenia wykorzystuje się aparat do hemodializy nazywany sztuczną nerką. Dzięki niemu obecne we krwi substancje na zasadzie dyfuzji przechodzą przez błonę półprzepuszczalną do płynu dializacyjnego, a zawarty w osoczu nadmiar wody usuwany jest przez utlrafitrację.

Czas rozpoczęcia dializoterapii uzależniony jest od wyników badań biochemicznych krwi chorego oraz występowania objawów klinicznych. Zazwyczaj hemodializę rozpoczyna się, gdy klirens kreatyniny jest mniejszy niż 10 ml/min, co odpowiada stężeniu kreatyniny w surowicy krwi na poziomie 8-10 mg/dl, a w nefropatiach cukrzycowych - 6-7 mg/dl.

Hemodializa: dostęp naczyniowy

Do prowadzenia hemodializy niezbędny jest dostęp do krążenia chorego, który zapewni przepływ krwi w granicach 200-450 ml/min. W idealnych warunkach dostęp powinien zostać wytworzony przed pojawieniem się konieczności przewlekłej dializoterapii. W przypadku konieczności wykonania pilnej dializy wskazane jest uzyskanie tymczasowego dostępu naczyniowego poprzez założenie cewnika do żyły szyjnej wewnętrznej lub udowej.

Preferowanym dostępem w przewlekłej dializoterapii jest przetoka tętniczo-żylna, którą można utrzymywać latami. Tworzy się ją poprzez chirurgiczne połączenie tętnicy i żyły – najczęściej tętnicy promieniowej z żyłą odpromieniową. Jest to połączenie typu koniec żyły do końca tętnicy, koniec żyły do boku tętnicy lub bok żyły do boku tętnicy.

Wyjątkowo ważne jest, żeby nowo wytworzonej przetoki nie używać przez okres około 2-4 miesięcy - w tym czasie ulega ona poszerzeniu - "arterializacji". Co ciekawe, w badaniu palpacyjnym czynnej przetoki tętniczo-żylnej stwierdzić można tętnienie, a przy osłuchiwaniu obecny jest charakterystyczny szmer naczyniowy.

Warto pamiętać o powikłaniach przewlekłego dostępu naczyniowego. Zalicza się do nich zwężenie prowadzące do upośledzenia przepływu krwi, zakrzepicę, zakażenia i/lub nadżerki skóry, niedostateczny odpływ żylny, niedokrwienie kończyny spowodowane podkradaniem krwi, nadciśnienie żylne, tętniaki rzekome oraz niewydolność serca.

Hemodializa: wskazania

Wskazania do hemodializy można podzielić na bezwzględne i względne. Do bezwzględnych wskazań zalicza się:

• mocznicowe zapalenie osierdzia
• ciężką hiperkaliemię (>6,5 mmol/l)
• stężenie mocznika w surowicy krwi >250 mg/dl
• przewodnienie nieodpowiadające na diuretyki (obrzęk płuc)
• oporną na leczenie kwasicę (stężenie wodorowęglanów <13 mmol/l)

Do względnych natomiast zalicza się:

• objawową azotemię (włącznie z encefalopatią)
• obecność toksyn podlegających oddializowaniu (np. przy zatruciu lekami)

Lekami i toksynami podlegającymi usunięciu przez hemodializę są:

• acetaminofen
• alkohole (etanol, metanol, izopropanol, glikol etylenowy)
• amfetamina
• arsen
• barbiturany
• inhibitory monoaminooksydazy
• karbamazepina
• kwas acetylosalicylowy
• kwas walproinowy
• lit
• leki antyarytmiczne (prokainamid, sotalol)
• leki przeciwbakteryjne
• leki przeciwnadciśnieniowe (inhibitory ACE, beta-blokery)
• leki przeciwnowotworowe (busulfan, cyklofosfamid, 5-fluorouracyl)
• mannitol
• teofilina

Hemodializa: przeciwwskazania

Do przeciwwskazań zalicza się:

• ciężkie stany zakaźne, oporne na leczenie (np. rozpadowa gruźlica płuc)
• nieodwracalne uszkodzenie innych narządów
• hipotensję nieodpowiadającą na leki presyjne
• rozsianą chorobę nowotworową (obecność przerzutów), końcowe stadia choroby nowotworowej
• zespół psychoorganiczny
• stan po przebytym ciężkim udarze mózgu
• zaburzenia psychiczne (brak współpracy chorego)
• zaawansowaną demencję
• brak zgody chorego

Hemodializa: powikłania

Do powikłań hemodializy zalicza się:

• hipotensję dializacyjną
• kurcze mięśniowe
• zespół niewyrównania dializacyjnego
• hipoksemię
• zaburzenia rytmu serca
• krwawienia
• zapalenie wątroby typu B i zapalenie wątroby typu C
• zakażenie wirusem HIV oraz cytomegalowirusem
• metaboliczną chorobę kości
• nabytą torbielowatość nerek
• zapalenie osierdzia
• niedokrwistość

Dializa otrzewnowa

Gdy mówimy dializa otrzewnowa mamy na myśli albo ciągłą ambulatoryjną dializę otrzewnową albo automatyczną dializę otrzewnową.

Ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa opiera się na wymianie 2-3 litrów świeżego płynu dializacyjnego, zwykle 4 razy w ciągu doby. Łączna ilość wymienianego dziennie płynu uwzględnia około 2 litrów uzyskanego ultrafiltratu. W metodzie tej uprzednio podgrzany płyn dializacyjny wpuszczany jest za pomocą specjalnego cewnika do wnętrza jamy otrzewnowej, gdzie pozostaje przez 4-5 godzin.

Automatyczna dializa otrzewnowa przeprowadzana jest samoczynnie za pomocą specjalnego aparatu – tzw. cyklera. Aparat ten według wcześniej zaprogramowanego harmonogramu obejmującego ilość wymian i czas leżakowania dokonuje wielokrotnej wymiany płynu dializacyjnego w ciągu nocy. W obu rodzajach dializ otrzewnowych płyn dializacyjny zawiera hipertoniczny roztwór glukozy z dodatkiem jonów sodu, wapnia, magnezu i chloru, a także mleczany. Oprócz tego chorzy, z zachowaniem zasad aseptyki, muszą samodzielnie przeprowadzać podłączenie cewnika założonego do jamy otrzewnowej z drenami prowadzącymi do kolejnych worków ze świeżym płynem dializacyjnym.

Jak działa dializa otrzewnowa?

W miarę progresji niewydolności nerek, konieczne jest zwiększanie częstotliwości wymian i łącznej objętości płynu dializacyjnego. Czas pojedynczej wymiany dobiera się w taki sposób, aby pod koniec leżakowania płynu w jamie otrzewnowej stężenia takich substancji jak mocznik we krwi i w płynie dializacyjnym były prawie identyczne. Dodatek w płynie dializacyjnym glukozy zapewnia usuwanie ultrafiltratu w ilości 300-1000ml na każdą wymianę płynu dializacyjnego. Stężenie glukozy w poszczególnych wymianach płynu ustalane jest na podstawie wartości ciśnienia tętniczego krwi chorego i stanu jego nawodnienia.

Dializa otrzewnowa: wskazania

Wskazania do dializy otrzewnowej oparte są na preferencjach pacjenta dotyczących jego stylu życia oraz warunkach technicznych umożliwiających wykorzystanie tej metody. Dializę otrzewnową stosuje się u chorych:

• ze zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych
• z przeciwwskazaniami do stosowania antykoagulantów
• z trudnym dostępem naczyniowym do hemodializ
• mieszkających daleko od ośrodka hemodializ

Dializa otrzewnowa: przeciwwskazania

Do bezwzględnych przeciwwskazań zalicza się m.in.:

• zwłóknienie błony otrzewnowej
• płyn w jamie opłucnowej z przeciekiem do jamy otrzewnowej
• obecność kolostomii lub nefrostomii
• niedawno przebyte zabiegi operacyjne na klatce piersiowej lub jamie brzusznej
• rozległe zrosty w jamie otrzewnowej

Do względnych przeciwwskazań należy m.in.:

• wielotorbielowatość nerek
• uchyłkowatość jelita grubego
• otyłość
• choroby naczyń obwodowych

Dializa otrzewnowa: powikłania

Powikłania dializy otrzewnowej można podzielić na powikłania o charakterze mechanicznym, powikłania sercowo-naczyniowe, powikłania płucne, zapalne oraz metaboliczne.

• Do powikłań mechanicznych zalicza się dolegliwości bólowe przy wymianach płynu, problemy z wypustem płynu, obrzęk moszny, bóle pleców oraz rzadko perforację jelit.
• Powikłania sercowo-naczyniowe to przewodnienie chorego, jak i niedociśnienie oraz nadciśnienie tętnicze.
• W przypadku powikłań płucnych wystąpić może hipoksja, niedodma oraz płyn w jamie opłucnowej.
• Najważniejszym powikłaniem zapalnym jest zapalenie otrzewnej, które może mieć charakter bakteryjny, grzybiczy lub sklerotyzujący. W tym przypadku zaobserwować można zmętnienie płynu dializacyjnego, a jego barwienie metodą Grama wykazuje obecność patogenów. Chory zgłaszać może dodatkowo dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego takie jak bóle brzucha, skurcze, zaparcia czy biegunkę.
• Oprócz tego wystąpić może zakażenie tunelu cewnika, zewnętrznego ujścia cewnika oraz zapalenie trzustki.
• Do powikłań metabolicznych zalicza się hipertriglicerydemię oraz hiperglikemię.