Tromboliza: wskazania, przeciwwskazania, powikłania

Tromboliza to metoda leczenia umożliwiająca przywrócenie przepływu krwi, dzięki rozpuszczeniu skrzeplin. W tym celu wykorzystuje się leki podawane dożylnie. Warto dowiedzieć się w jakich przypadkach stosuje się trombolizę oraz na czym polega jej działanie.To ważne, bo nagłe zahamowanie przepływu krwi przez tętnicę może być bardzo poważne w skutkach wywołując niedokrwienie krytycznych dla życia narządów, takich jak mózg czy serce.

Spis treści

1. Tromboliza: wskazania
2. Tromboliza: przeciwwskazania
3. Tromboliza: powikłania

Tromboliza, jako terapia przyczynowej pozwalającej na rozpuszczenie skrzepliny zamykającej naczynie mózgowe, stała się skutecznym standardem leczenia ostrego udaru niedokrwiennego mózgu. Niestety w dalszym ciągu przeszkodami w stosowaniu leku jest zbyt późne zgłoszenie się do szpitala wynikające z nierozpoznania objawów udaru lub zwlekania z poszukiwaniem pomocy medycznej, a także kontakt z lekarzem pierwszego kontaktu, zamiast wezwania pogotowia ratunkowego.

Nagle występujące stany związane z niedokrwieniem, takie jak udar mózgu, zawał serca, czy zatorowość płucna są zagrożeniem życia i wymagają natychmiastowego działania. Bezpośrednią przyczyną wywołującą te choroby jest zator, czyli materiał hamujący przepływ krwi.

Zatorami mogą być skrzepliny, urwane blaszki miażdżycowe, cząsteczki tłuszczu, czy banieczki gazu. W znaczniej większości są to skrzepliny, czyli czopy utworzone z konglomeratów płytek krwi i czynników krzepnięcia. Materiał ten powstaje w różnych lokalizacjach w układzie krążenia, najczęściej w przedsionkach serca u osób chorujących na migotanie przedsionków.

Jeśli dojdzie do przemieszczenia skrzepliny z miejsca, gdzie powstała, przepływa ona z prądem krwi do różnych naczyń organizmu i je zamyka.

Rzadziej zator powstaje na skutek fragmentacji blaszki miażdżycowej i zamknięcia przez nią tętnicy. Materiał zatorowy nie musi blokować przepływu krwi w miejscu powstania, niestety, nigdy nie wiadomo dokąd się on przemieści.

W wielu lokalizacjach zator może być zupełnie niegroźny z powodu funkcjonowania tak zwanego krążenia obocznego, które zaopatruje te same obszary organizmu innymi tętnicami. Jeśli jednak trafi on do dużej tętnicy zaopatrującej duży obszar ciała (np. tętnicy udowej zaopatrującej kończynę dolną) lub do tętnicy narządu, wymagającego dużej ilości krwi (mózg i serce) dochodzi ostrego niedokrwienia tego narządu. Zatory są odpowiedzialne za takie schorzenia, jak:

• udar niedokrwienny mózgu
• zawał serca
• ostre niedokrwienie kończyn dolnych
• ostre niedokrwienie jelit
• zatorowość płucna

Tromboliza jest jedną z niewielu metod leczenia przyczynowego tego stanu rzeczy. Leczenie to polega na dożylnym podawaniu leku - rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-PA - alteplaza).

Jest to białko otrzymywane metodą inżynierii genetycznej, po aktywacji w organizmie powoduje powstawanie plazminy, która z kolei rozkłada białka krwi wchodzące w skład zakrzepu. Dzięki temu, znacznie przyspieszony zostaje proces rozpuszczania skrzepliny i możliwe jest przywrócenie przepływu krwi w niedrożnym naczyniu.

Kluczowe jest podanie leku w odpowiednim czasie, aby uzyskać najlepsze efekty leczenia, musi być ono wdrożone zanim niedokrwienie spowoduje nieodwracalna zmiany w uszkodzonym narządzie. Właśnie dlatego tak ważne jest natychmiastowe działanie w razie pojawienia się objawów:

• udaru mózgu: nagłych zaburzeń mowy, zaburzeń widzenia, czy niedowładów
• zawału serca: bólu w klatce
• niedokrwienia kończyny: ból kończyny, bladość, mrowienie

Tromboliza: wskazania

Wszystkie wskazania do stosowania trombolizy to stany wywołane zatorami. Należą do nich:

• zawał serca
• zatorowość płucna
• ostre niedokrwienie kończyny
• udar mózgu

W przypadku pierwszego z nich trombolizę wybiera się, jeśli nie ma możliwości wykonania angioplastyki wieńcowej (wszczepiania stentów) w odpowiednim czasie. Powodem najczęściej jest odległość od szpitala, gdzie wykonuje się te zabiegi.

W przypadku zatorowości płucnej leczenie trombolityczne podejmuje się w najbardziej zaawansowanych przypadkach i u pacjentów we wstrząsie.

W przypadku ostrego niedokrwienia kończyny - najczęściej nóg, a także ostrego niedokrwienia jelit leczenie takie stosuje się rzadko, znacznie częściej przeprowadza się natychmiastową operację.

Najszerzej trombolizę stosuje się w niedokrwiennych udarach mózgu. Lek ten stosuje się w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie od 1996 roku, w Polce dostępny jest od 2003 roku, ale refundowany przez NFZ dopiero od 2009 roku, dzięki temu liczba chorych leczonych tą metodą stale się zwiększa.

Udowodniono, że jeśli leczenie trombolityczne rozpocznie się w odpowiednim czasie - optymalnie do 4,5 godziny od wystąpienia objawów, w wielu przypadkach możliwe jest uzyskanie właściwego przepływu krwi i poprawę stanu chorego. Często udaje się zmniejszyć nasilenie objawów, rzadziej ich całkowite ustąpienie. Ponadto zastosowanie trombolizy zwiększa prawdopodobieństwo poprawy w dłuższym okresie po udarze, nie tylko sprawności i codziennego funkcjonowania, ale udowodniono także, że leczenie to pozytywnie wpływa na efekty rehabilitacji poudarowej.

Uważa się również, że odpowiednio wczesne podanie leku może doprowadzić do udrożnienia naczynia i zapobiec rozwojowi trwałego deficytu neurologicznego. Oczywistym jest więc, że im szybciej leczenie to zostanie włączone, tym szansa na poprawę jest większa. Leczenie trombolityczne jest na chwilę obecną standardem leczenia niedokrwiennego udaru mózgu pod warunkiem, że pacjent zgłosi się do szpitala w odpowiednim czasie.

Uzupełnieniem tej metody, szansą w przypadku braku efektów rt-PA jest trombektomia mechaniczna, czyli leczenie wewnątrznaczyniowe.

Tromboliza: przeciwwskazania

Tromboliza jest leczeniem agresywnym, niosącym za sobą ryzyko powikłań, dlatego jej zastosowanie należy dokładnie rozważyć uwzględniając możliwość występowania przeciwwskazań. W związku z tym, że rt-PA silnie hamuje krzepnięcie krwi, "rozrzedza krew", leku tego nie można podawać, jeśli aktualnie ma miejsce krwawienie, bądź jego ryzyko jest zwiększone.

Jeśli pomimo to zastosuje się takie leczenie, mogą wystąpić groźne dla życia krwotoki (do mózgu, do przewodu pokarmowego, do ran). Przed podaniem trombolizy konieczne jest przede wszystkim wykluczenie udaru krwotocznego, który ma takie same objawy, ale przyczynę zupełnie inną.

W takim wypadku podłożem udaru nie jest zahamowanie przepływu krwi przez zator, ale krwawienie do mózgu z uszkodzonego naczynia. Badaniem rozstrzygającym jest tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny.

Inne stany wiążące się z większym ryzykiem krwawienia, a więc będące przeciwwskazaniem do trombolizy to między innymi:

• urazy głowy i przebyte krwawienia do mózgu
• znacznie podwyższone ciśnienie tętnicze niepoddające się leczeniu
• zaburzenia krzepnięcia, w tym np. niedobór płytek krwi
• aktywne krwawienie lub krwawienia w okresie kilkunastu dni przed udarem
• operacje w przeciągu kilku tygodni przed udarem
• nowotwory
• rozwarstwienie aorty
• bardzo rozległy udar mózgu

Lista przeciwwskazań jest bardzo długa, część z nich to tak zwane przeciwwskazania względne, to znaczy takie, przy istnieniu których tromboliza może być podana, jeśli możliwość uzyskania poprawy jest większa niż ryzyko powikłań.

Tromboliza: powikłania

Wystąpieniu wielu powikłań można zapobiec dokładnie rozważając występowanie przeciwwskazań i rozważając ryzyko podania trombolizy, z drugiej strony jest to jedna z niewielu skutecznych metod terapeutycznych i nierzadko jedyna dostępna. Dlatego też decyzja o jej zastosowaniu nierzadko jest bardzo trudna i niejednoznaczna.

Najczęstszymi powikłaniami trombolizy są krwawienia, występują one u ok 5% leczonych, zwykle jednak się niegroźne, należą do nich: krwiaki, krwawienia z miejsc po wkłuciach i wiążące się z nimi spadki hemoglobiny i hematokrytu.

Rzadziej zdarzają się poważniejsze powikłania: krwawienia do mózgu, do dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, czy dróg moczowych, jeśli są one masywne mogą prowadzić do spadku ciśnienia, wstrząsu i niekiedy nawet zatrzymania krążenia.

U niewielkiego odsetka pacjentów występują reakcje alergiczne po podaniu alteplazy.

Częstość występowania udarów mózgu stopniowo spada dzięki stosowaniu skutecznej profilaktyki, np. leczenia przeciwkrzepliwego u osób z migotaniem przedsionków. Niestety, na świecie nadal około 15 milionów osób rocznie doznaje udaru mózgu, część z nich umiera na skutek tej choroby, a wiele pozostaje niesprawna i wymaga pomocy, stąd konieczność odpowiedniego leczenia udaru mózgu.

O autorze

Lek. Maciej Grymuza

Absolwent Wydziału Lekarskiego na Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Ukończył studia z wynikiem ponad dobrym. Aktualnie jest lekarzem w trakcie specjalizacji z kardiologii oraz student studiów doktoranckich. Interesuje się szczególnie kardiologią inwazyjną oraz urządzeniami wszczepialnymi (stymulatorami).

Przeczytaj więcej artykułów tego autora

lek. Maciej Grymuza