Krwiak opłucnej: przyczyny, objawy, leczenie

Krwiak opłucnej to nagromadzenie krwi w jamie opłucnej. Jest to stan, który może skutkować poważnymi komplikacjami, jeśli w porę nie zostanie podjęte leczenie. Jakie objawy mogą wskazywać na krwiaka opłucnej? Jak wygląda postępowanie z pacjentem, u którego doszło do powstania krwiaka opłucnej?

Spis treści

1. Jak powstaje krwiak opłucnej?
2. Objawy krwiaka opłucnej
3. Diagnoza krwiaka opłucnej
4. Leczenie krwiaka opłucnej
5. Powikłania po krwiaku opłucnej

Krwiak opłucnej tworzy się wtedy, gdy w jamie opłucnej zbiera się płyn. Jama opłucnej jest to niewielka parzysta przestrzeń pomiędzy błoną trzewną (okrywającą płuca) i błoną ścienną (wyściełającą od wewnątrz klatkę piersiową, śródpiersie i górną powierzchnię przepony). W normalnych warunkach w jamie opłucnej znajduje się niewielka ilość płynu, ok. 5-15 ml. Gdy wzrasta ona do 400 ml mówimy o małym krwiaku, 400-1500 ml oznacza średni, a duży krwiak może przekraczać 1,5 l. Warto dodać, że mały krwiak zwykle nie daje żadnych objawów.

Podczas diagnozowania krwiaka opłucnej istotny jest jeszcze jeden czynnik – hematokryt, czyli zawartość krwi w płynie. Hematokryt jest to stosunek objętości erytrocytów do objętości całej krwi lub stosunek wszystkich elementów morfotycznych krwi do jej objętości. W przypadku krwiaka opłucnej hematokryt musi wynosić przynajmniej 50% hematokrytu krwi obwodowej, co odróżnia go od krwistego wysięku, spowodowanego najczęściej nowotworem złośliwym lub zawałem płuca (mały hematokryt).

Jak powstaje krwiak opłucnej?

Do krwiaka opłucnej dochodzi głównie w przypadku mechanicznego urazu klatki piersiowej, np. złamania żebra, lub interwencji chirurgicznej przebiegającej w okolicy płuc, jak biopsja. Innymi, ale bardzo rzadkimi przyczynami, mogą być jakieś procesy zapalne, choroba nowotworowa, choroby tkanki łącznej, czy niewydolność krążenia. Jednak najczęściej jest to wspomniany wyżej uraz, w którym dochodzi do uszkodzenia naczyń.

Objawy krwiaka opłucnej

Gdy jama opłucnej zaczyna się wypełniać – objętość płynu osiąga ok. 1 l. – powstaje ucisk na płuca i na różne naczynia. Taki stan może powodować:

• zaburzenia oddychania, duszność – ponieważ płuca nie mogą się prawidłowo rozprężać, wentylacja jest nieprawidłowa; dodatkowo obniża się natlenienie krwi, a więc chory jest niedotleniony
• uczucie ucisku w klatce piersiowej
• kaszel
• tachykardia, kołatanie serca – w wyniku utraty krwi i obniżenia ciśnienia tętniczego
• bladość skóry, niedokrwistość uwidoczniona w badaniu laboratoryjnym. Niedokrwienie wpływa na pogorszenie pracy wielu narządów.
• ogólne rozbicie i niepokój
• wstrząs hipowolemiczny (krwotoczny) – gdy utrata krwi jest bardzo duża i gwałtowna organizm nie jest w stanie zapewnić wystarczającego zaopatrzenia w krew narządów: hipotensja (obniżenie ciśnienia tętniczego), przyspieszone tętno, zaburzenia świadomości, bladość skóry, skąpomocz. Wstrząs jest stanem, w którym życie jest zagrożone i wymaga natychmiastowej hospitalizacji.

Diagnoza krwiaka opłucnej

Podejrzenie krwiaka lekarz może postawić już na podstawie wywiadu z pacjentem oraz osłuchaniu go. Ściszenie szmeru oddechowego i stłumienie odgłosu opukowego jest pierwszym sygnałem, że w jamie opłucnej zebrała się nadmierna ilość płynu. Kolejne badania, które mogą to potwierdzić to:

• morfologia (OB, CRP)
• RTG klatki piersiowej
• TK (tomografia komputerowa) – gdy podejrzewa się dodatkowo stłuczenie płuca lub okolicznych tkanek oraz ropniaka opłucnej
• USG
• torakocenteza, czyli nakłucie jamy opłucnej i zbadanie hematokrytu

Leczenie krwiaka opłucnej

Powyższe objawy wymagają szybkiej reakcji. Jeśli podejrzewa się krwawienie do jamy opłucnej, należy wezwać pogotowie. Pacjent powinien mieć przeprowadzony drenaż opłucnej. Polega on na wprowadzeniu do jamy drenu podłączonego do układu ssącego. Ma to na celu opróżnienie jamy, a tym samym rozprężenie płuca i powrót do normalnej wentylacji. Drenu nie usuwa się od razu po zabiegu, tylko pozostawia w jamie aż objętość odsysanego płynu będzie mniejsza niż 200 ml na dobę.

Jeśli drenaż okazuje się nieskuteczny (stwierdza się to, gdy po wykonaniu zabiegu następuje dalsza utrata krwi powyżej 400 ml/h przez 2-3 godziny lub 200-300 ml/h przez 6 godzin), albo istnieje podejrzenie tamponady serca, uszkodzenia większych naczyń, powstania zmiany martwiczej w opłucnej lub dużego przecieku powietrza z oskrzeli, wykonuje się torakotomię (otwarcie klatki piersiowej) lub wideotorakoskopię (wprowadzenie do klatki piersiowej kamery, która umożliwia dokładne obejrzenie zakresu obrażeń).

Powikłania po krwiaku opłucnej

• zakażenie bakteryjne i ropniak opłucnej – wynika to z tego, że każda rana stanowi wrota dla drobnoustrojów, a zatem i w przypadku krwiaka, który powstaje przeważnie w wyniku urazu, ryzyko infekcji jest wysokie.
• zwłóknienie opłucnej – gdy na czas nie zostanie wdrożone odpowiednie leczenie. Zwłóknienie wiąże się z kolejnymi zaburzeniami, jak: nieprawidłowości w oddychaniu, zaleganie wydzieliny, niedodma, rozwój niewydolności prawej komory serca.

Marta Uler