Kanałopatie sercowe: przyczyny, rodzaje, objawy, leczenie

Kanałopatie to grupa rzadkich, uwarunkowanych genetycznie chorób serca. Spowodowane są mutacjami w obrębie genów kodujących kanały jonowe. Wspólną cechą kanałopatii jest skłonność do występowania zagrażających życiu arytmii komorowych u osób ze strukturalnie zdrowym sercem.

Spis treści

1. Wrodzony zespół długiego QT (LQTS)
2. Wrodzony zespół krótkiego QT (SQTS)
3. Zespół Brugadów
4. Wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin (CPVT)

Kanałopatie to grupa chorób, którą należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej omdleń i niewyjaśnionych epizodów zatrzymań krążenia - w szczególności u osób młodych, u których w badaniach nie stwierdza się żadnej choroby serca, która moglaby powodować komorowe zaburzenia rytmu.

Ważne, aby chory z podejrzeniem choroby kanałów jonowych, jak najszybciej trafił pod specjalistyczną opiekę. Pomimo braku możliwości eliminacji wyjściowej przyczyny kanałopatii, można wpłynąć na jakość życia chorego i poprawić jego bezpieczeństwo. Z racji rodzinnego występowania, należy pamiętać, aby objąć diagnostyką i obserwacją krewnych pacjenta. Można rozważyć leczenie profilaktyczne u osób dotąd bezobjawowych.

Kanały jonowe to białka wbudowane w błonę komórek, które odpowiadają za transport jonów. Kanały w obrębie komórek mięśniowych (w tym mięśnia sercowego) biorą udział wytwarzaniu potencjału czynnościowego - przejściowej zmiany potencjału elektrycznego. Zjawisko to nazywa się depolaryzacją.

Po niej następuje powrót do stanu wyjściowego czyli repolaryzacja. Ostatecznym efektem depolaryzacji jest zapoczątkowanie skurczu włókien mięśniowych.

Nieprawidłowości w funkcjonowaniu tego złożonego mechanizmu, a w szczególności zaburzenia fazy repolaryzacji, mogą skutkować tendencją do powstawania groźnych zaburzeń rytmu. Poniżej charakterystyka najważniejszych zespołów.

Wrodzony zespół długiego QT (LQTS)

Wrodzony zespół długiego QT spowodowany jest mutacją podjednostki kanału jonowego - potasowego lub sodowego. Jego zaburzenia prowadzą do wydłużenia czasu trwania potencjału czynnościowego, co w konsekwencji niesie ryzyko powstania arytmii. Do tej pory zidentyfikowano 15 typów mutacji odpowiadających za to schorzenie.

Wspólną cechą wszystkich zespołów jest wydłużenie tzw. odstępu QT (mierzonego od początku zespołu QRS do końca załamka T) w zapisie EKG oraz występowanie omdleń kardiogennych - najbardziej typowo w przebiegu wielokształtnego częstoskurczu komorowego tzw. torsade de pointes.

• Częstoskurcz: gdy serce nagle przyśpiesza

Niestety, choroba może być przyczyną nagłego zgonu sercowego, szczególnie u osób młodych. Niekiedy kanałopatii towarzyszą inne, charakterystyczne objawy. To sprawia, że możemy wyodrębić z nich zespoły kliniczne m.in:

• zespół Romano-Warda - najczęstsza postać; dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący
• zespół Jervella-Langego-Nielsena - dziedziczy się w sposób recesywny, współwystępuje z głuchotą
• zespół Andersen-Tawila - występują przejściowe niedowłady oraz cechy dysmorficzne takie jak: mała żuchwa, hiperteloryzm (szeroki rozstaw gałek ocznych) oraz zaburzenia rozwojowe palców 

Rozpoznanie LQTS opiera się w największej mierze na wywiadzie lekarskim oraz badaniu EKG. W historii pacjenta występują nawracające epizody komorowych zaburzeń rytmu będących przyczyną omdleń i innych objawów sugerujących arytmię.

Napady częstoskuczu w poszczególnych typach choroby mogą być wywoływane przez konkretne sytuacje np. wysiłek fizyczny, emocje, a nawet sen i odpoczynek.

W typie pierwszym (LQTS1) charakterystycznym czynnikiem prowokującym jest pływanie. Ze względu na dziedziczność zespołu, bardzo sugestywne mogą być przypadki nagłego, niewyjaśnionego zgonu w rodzinie chorego.

Objawy LQTS pojawiają się zwykle u osób młodych - w pierwszych dwóch dekadach życia.

Potwierdzeniem jest badanie elektrokardiograficzne (EKG), w którym stwierdza się wydłużony skorygowany odstęp QT. Stan ten należy różnicować z tzw. nabytym zespołem wydłużonego QT. Jego przyczyną są przede wszystkim zaburzenia gospodarki elektrolitowej takie jak niedobór potasu czy niedobór magnezu oraz działanie leków. Podobnie jak w zespole wrodzonym, występuje zwiększone ryzyko groźnych incydentów arytmicznych.

U pewnej części chorych długość odstępu QT może mieścić się w granicach normy. W diagnostycze wykorzystuje się testy także testy prowokacyjne: testy wysiłkowe lub test z epinefryną.

W LQTS bardzo ważną rolę odgrywają badania genetyczne, które potwierdzają rozpoznanie i pozwalają zidentyfikować zespół u innych członków rodziny jeszcze przed pojawieniem się pierwszych symptomów.

Wrodzony zespół długiego QT jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, więc nie istnieje możliwość całkowitego usunięcia przyczyny.

Leczenie opiera się na poprawie jakości życia poprzez zapobieganie napadom arytmii i prewencji nagłego zgonu sercowego. Podstawą jest modyfikacja stylu życia polegająca na eliminacji czynników wyzwalających takich jak nadmierny wysiłek, głośne dźwięki czy stres emocjonalny.

Istotne jest również unikanie leków wydłużających QT oraz utrzymywanie stężeń elektrolitów (głównie potasu) na odpowiednim poziomie. W leczeniu farmakologicznym główną rolę odgrywa przewlekłe stosowanie beta-blokerów (preferowane są nadolo i propranolol). Pomocniczą rolę odgrywa również antyarytmik - meksyletyna, która może skrócić odstęp QT.

Duże znaczenie ma leczenie inwazyjne. U osób z wrodzonym zespołem długiego QT można roważyć wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD). Urządzenie ma za zadanie wykrycie i przerwanie arytmii komorowej za pomocą impulsu elektrycznego.

Podstawowym wskazaniem do implatancji ICD jest przybyty epizod zatrzymania krążenia. Należy je rozważyć również w przypadku nawracających incydentów arytmii i nieskuteczności leczenia antyarytmicznego.

Jeśli farmakoterapia jest nieskuteczna, a ICD przeciwwskazany lub jego wyładowania są zbyt częste, alternatywę stanowi lewostronne współczulne odnerwienie serca (LCSD).Zabieg polega na usunięciu 4 piersiowych zwojów nerwowych pnia współczulnego. Odnerwienie przyczynia się do skrócenia QT i zmniejszenia ryzyka napadów arytmii.

Wrodzony zespół krótkiego QT (SQTS)

W przeciwieństwie do zespołu wydłużonego QT, ten rodzaj kanałopatii występuje ekstremalnie rzadko. Dotychczas opisano mniej niż 300 przypadków tej choroby na całym świecie.

Za zespół skrócenego QT odpowiadają mutacje genów kodujących białka kanałów wapniowych i potasowych. Na tę chwilę zidentyfikowano 6 mutacji wyodrębniając 6 podtypów choroby. Dziedziczenie ma charakter autosomalny dominujący.

Tak jak w innych kanałopatiach, SQTS predysponuje do występowania nawracających arytmii komorowych. Szybkie częstoskurcze mogą przekształcić się w migotanie komór i powodować nagły zgon sercowy. Zespół krótkiego QT może sprzyjać rownież napadom arytmii nadkomorowych - np. migotaniu przedsionków.

Skrócenie odstępu QT w EKG jest podstawą rozpoznania. Dodatkowymi, znamiennymi cechami zapisu są wysokie załamki, szpiczaste załamki T w odprowadzeniach V1-V3.

Chorzy, którzy przebyli epizod zatrzymania krążenia z powodu SQTS są kandydatami do implantowania kardiowertera-defibrylatora w ramach tzw. prewencji wtórnej.

Znaczenie w farmakoterapii odgrywają leki antyarytmiczne, które względu na swój mechanizm działania wydłużają odstęp QT. Należą do nich chinidyna, propafonenon i sotalol.

Zespół Brugadów

Zespół Brugadów to arytmogenna choroba serca spowodowana mutacją genu kodującego kanały sodowe. Podobnie jak poprzednich kanałopatiach - dziedziczenie ma charakter autosomalny dominujący.

Nazwa zespołu wywodzi się od braci Brugada - hiszpańskich kardiologów, którzy opisali go jako pierwsi. Częstość występowania wynosi średnio na 1-30 na 100 000 osób. Mężczyźni chorują ok. 8 częściej niż kobiety. Objawy choroby ujawniają się zwykle u osób młodszych (ok. 20-40 r.ż)

W zespole Brugadów, głównym typem arytmii jest również wielokształtny częstoskurcz komorowy. Do napadów dochodzi zwykle w godzinach nocnych - ma to związek ze zwolnieniem częstości pracy serca w czasie snu. Jak w pozostałych kanałopatiach, częstoskurcz może przekształcić się w migotanie komór i doprowadzić do zatrzymania krążenia.

Kluczowym elementem rozpoznania jest bardzo znamienny obraz uniesienia tzw. punktu J, obserwowanego w odprowadzeniach znad prawej komory serca w EKG. Warto zaznaczyć, że wyróżnia się aż 3 typy zapisów charakterystycznych dla tego zespołu.

Ponadto, zmiany widoczne w EKG mogą dynamicznie się zmieniać - samoistnie się pojawiać i zanikać. Gdy wynik jest wątpliwy, alternatywą mogą być testy prowokacyjne z lekami antyarytmicznymi - ajmaliną lub flekainidem.

Pierwszą zasadą leczenia jest przestrzeganie, by unikać czynników spustowych arytmii takich jak spożycie alkoholu czy obfitych posiłków. Dotyczy to również wielu leków, które mogą wyzwalać arytmię w przebiegu zespołu Brugadów.

Z tego względu, należy koniecznie kosultować z lekarzem zasadność pobierania poszczególnych preparatów. Leki mogące sprzyjać wystąpieniu arytmii można odnaleźć na www.brugadadrugs.org

Podobnie jak w przypadku innych, wrodzonych zespołów arytmicznych - część pacjentów może kwalifikować się do wszczepienia ICD. Mowa tu przede wszystkim o chorych po przebytym epizodzie zatrzymania krążenia. Farmakoterapia ma bardzo ograniczone znaczenie.

Wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin (CPVT)

CVPT jest w większości przypadków wywołany mutacją obrębie genu receptora rianodynowego oraz białka kalsekwestryny. Następstwem jest nadmierne uwalnianie jonów wapnia do wnętrzna komórki, co prowadzi do wyzwalania arytmii.

Dziedziczenie ma charakter autosomalny dominujący. Za pośrednictwem badań genetycznych, u większości chorych istnieje możliwość identyfikacji wadliwego genu.

Tak jak w innych kanałopatiach, dominującym objawem są nawrotowe epizody omdleń na skutek wielokształtnego lub dwukierunkowego częstoskurczu komorowego u osób ze zdrowym strukturalnie sercem.

Napady arytmii mają silny związek z wysiłkiem fizycznym i stresem emocjnalnym - stanami, w których występuje zwiększone wydzielanie katecholamin (np. adrenaliny). W CVPT objawy mogą pojawić się bardzo wcześnie - już w okresie dzieciństwa.

Przypuszcza się, że może on odpowiadać za ok. 15% nagłych zgonów wśród młodych ludzi. Średnio w 12-20 r.ż, u ponad 60% osób dotkniętych chorobą doszło do pierwszego epizodu omdlenia lub zatrzymania krążenia.

Głównym badaniem potwierdzającym rozpoznanie jest elektrokardiograficzna próba wysiłkowa, której celem jest wyzwolenie arytmii. Spoczynkowe badanie EKG jest zwykle prawidłowe, choć u osób cierpiących na CVPT częstość pracy serca może być nieco zwolniona. Często stwierdzo się również występowanie arytmii nadkomorowych.

Podstawowym zaleceniem jest unikanie wysiłku fizycznego. Leczeniem z wyboru jest stosowanie beta-blokerów. Przebycie zatrzymania krążenia lub nawracające, udokumentowane napady częstoskurczu pomimo leczenie są wskazaniem do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora. Można rozważyć również lewostronne odnerwienie serca.

Do kanałopatii zaliczamy również takie choroby jak:

• wrodzona miotonia
• epizodyczna ataksja
• erytromelalgia
• hipertermia złośliwa
• miastenia
• rodzinna migrena hemiplegiczna
• mukolipidoza typu IV
• mukowiscydoza
• naprzemienne połowicze porażenie dziecięce
• neuromiotonia
• okresowy paraliż hiperkaliemiczny
• okresowy paraliż hipokaliemiczny
• uogólniona padaczka z napadami gorączkowymi plus
• wrodzona hiperinsulinemia