Hemostaza - przebieg. Zaburzenia hemostazy

Hemostaza to ogół procesów umożliwiających przepływ krwi w naczyniach krwionośnych oraz jego zatrzymanie w przypadku przerwania ciągłości naczyń. Celem hemostazy jest więc hamowanie powstawania zakrzepów w zdrowym krwiobiegu oraz powstrzymywanie krwawienia z naczyń uszkodzonych. Co trzeba wiedzieć o hemostazie? Jakie choroby zaburzają hemostazę?

Spis treści

1. Czym jest hemostaza?
2. Przebieg procesu hemostazy
• Hemostaza naczyniowa
• Hemostaza płytkowa
• Hemostaza osoczowa
• Fibrynoliza
3. Zaburzenia hemostazy
• Skazy krwotoczne
• Stany nadkrzepliwości
• Zespół DIC

Hemostaza jest zjawiskiem złożonym, opartym na współpracy różnych tkanek, komórek i cząsteczek umożliwiających zachowanie równowagi pomiędzy procesami powstawania i rozpuszczania zakrzepów. Dowiedz się, jak przebiega proces hemostazy oraz w jakich schorzeniach dochodzi do jego zaburzeń.

Czym jest hemostaza?

Hemostaza, czyli z jednej strony utrzymanie krwi w postaci płynnej, a z drugiej - zapobieganie krwawieniom to skomplikowany proces, zachodzący nieustannie w naszym organizmie. Jego prawidłowe funkcjonowanie opiera się na trzech głównych układach hemostatycznych: naczyniowym, płytkowym oraz osoczowym.

Oprócz układu krzepnięcia, aktywowanego w momencie uszkodzenia naczyń, bardzo istotny jest również proces fibrynolizy, czyli rozpuszczania zakrzepów.

Równowaga pomiędzy krzepnięciem a fibrynolizą jest podstawą funkcjonowania hemostazy, a jej zachwianie może prowadzić do patologicznych krwawień bądź chorób o podłożu zakrzepowo-zatorowym.

Przebieg procesu hemostazy

Wyobraźmy sobie drobne skaleczenie powodujące niezbyt obfite krwawienie. Jak to możliwe, że po kilku minutach od skaleczenia zranione miejsce przestaje krwawić? Wbrew pozorom, jest to zjawisko skomplikowane i wielopoziomowe. Jego najważniejsze etapy to:

• Hemostaza naczyniowa

Pierwszą, natychmiastową odpowiedzią na uszkodzenie naczynia jest jego skurcz. Ściany naczyń krwionośnych zbudowane są z komórek mięśni gładkich, które potrafią znacznie obkurczać ich światło. Przepływ krwi przez skurczone naczynie jest znacznie ograniczony, dzięki czemu zmniejsza się krwawienie.

Najważniejsze dla zarządzania całym procesem są komórki śródbłonka naczyniowego, wyścielające od wewnątrz układ naczyniowy. Pełnią one szereg istotnych funkcji, takich jak:

• reakcja na uszkodzenie naczynia, przekazanie "informacji" do komórek mięśniowych, które następnie zapoczątkowują skurcz
• uwalnianie cząsteczek aktywujących oraz hamujących krzepnięcie
• przekazanie włóknom nerwowym sygnału bólowego, którego zadaniem jest odruchowe oddalenie się od czynnika wywołującego uraz

W zdrowych naczyniach rolą śródbłonka jest elektrostatyczne "odpychanie" wszystkich komórek i cząsteczek, które mogłyby spowodować powstanie zakrzepu. Dzięki temu krew jest stale utrzymywana w stanie płynnym.

W momencie uszkodzenia śródbłonka, w świetle naczynia odsłonięta zostaje warstwa ściany położona pod spodem, zbudowana głównie z kolagenu. Kolagen działa na przepływ krwi odwrotnie - przyciąga do siebie komórki.

Najistotniejsze z punktu widzenia krzepnięcia jest przyleganie do niego płytek krwi, czyli trombocytów. Płytki natychmiastowo przyczepiają się do miejsca urazu, tym samym zapoczątkowując II etap procesu krzepnięcia - hemostazę płytkową.

• Hemostaza płytkowa

Trombocyty, czyli płytki krwi, to struktury o wyjątkowej budowie. Z biologicznego punktu widzenia są one bowiem fragmentami oderwanymi od ogromnych komórek szpiku kostnego, zwanych megakariocytami.

Płytki krwi nie posiadają jądra komórkowego. Są za to doskonale przystosowane do pełnienia swoich funkcji hemostatycznych: zawierają w sobie mnóstwo substancji aktywujących krzepnięcie i są w pełnej gotowości do ich uwolnienia.

Na zewnętrznej powierzchni błony komórkowej posiadają receptory, które umożliwiają im komunikację z innymi komórkami i cząsteczkami, co pozwala na pełną współpracę z otoczeniem.

Jak wspomniano wcześniej, miejsce uszkodzenia śródbłonka staje się bardzo "atrakcyjne" dla płytek, które natychmiast się w nim gromadzą. Odsłonięty kolagen wiąże się z trombocytami poprzez tzw. czynnik von Willebrandta.

Przyczepienie się płytek do komórek śródbłonka powoduje ich wzajemną interakcję, której skutkiem jest aktywacja płytek. Aktywowane płytki zmieniają swój kształt oraz uwalniają substancje zmagazynowane w swoich ziarnistościach.

Najważniejsze z nich to jony wapnia, magnezu, serotonina, ADP oraz całe mnóstwo innych czynników, aktywujących dalsze fazy procesu krzepnięcia.

Takie zaktywowane trombocyty ulegają procesowi agregacji, czyli łączenia się pomiędzy sobą za pomocą mostków zbudowanych z fibrynogenu. Połączone płytki tworzą czop płytkowy, zatykający uszkodzone miejsce naczynia. Wytworzenie czopu to ostatni etap tzw. hemostazy pierwotnej.

Nie jest to jednak koniec procesu krzepnięcia, ponieważ czop płytkowy jest za mało stabilny, by uniemożliwić ewentualny nawrót krwawienia. Wymaga on dodatkowego wzmocnienia za pomocą nierozpuszczalnej substancji - włóknika. Wytworzenie włóknika jest skutkiem aktywacji III etapu procesu krzepnięcia - hemostazy osoczowej.

• Hemostaza osoczowa

Hemostaza osoczowa to proces, w którym uczestniczy 13 osoczowych czynników krzepnięcia. Są to białkowe cząsteczki, krążące stale we krwi. Mają one szczególną zdolność kaskadowej aktywacji, tzn. ciągu reakcji, umożliwiających przechodzenie kolejnych czynników z postaci nieaktywnej w aktywowaną.

Wyróżnia się tzw. drogę zewnątrzpochodną i wewnątrzpochodną kaskady krzepnięcia. W każdej z nich uczestniczą nieco inne czynniki, ale ich końcowy etap jest wspólny.

Ostatecznym produktem obu dróg jest włóknik, zwany inaczej fibryną stabilną. Jest to substancja nierozpuszczalna, zbudowana z długich, odpornych włókien.

Włóknik jest niezbędny dla procesu wtórej hemostazy, czyli stworzenia silnej sieci, wzmacniającej pierwotny czop płytkowy.

Ustabilizowany skrzep płytkowo-włóknikowy to ostateczny produkt całego procesu krzepnięcia. Gwarantuje on odpowiednie zabezpieczenie przed krwawieniem w miejscu urazu oraz umożliwia zagojenie uszkodzonego naczynia.

• Fibrynoliza

Nieodłączną składową hemostazy jest proces fibrynolizy, czyli rozpuszczania włóknika. Należy uświadomić sobie, że fibrynoliza zachodzi nieustannie, w tym również w miejscach, w których równocześnie formowane są zakrzepy.

Dzięki fibrynolizie możliwa jest kontrola ich rozmiarów. Gdyby przyrost zakrzepów zachodził bez żadnych ograniczeń, mogłoby dojść do całkowitego zamknięcia światła naczynia i zablokowania przepływu krwi.

Celem procesu fibrynolizy jest więc rozpuszczanie zakrzepów w miejscach gojących się ran oraz utrzymanie płynności krwi w warunkach fizjologicznych.

Kluczową substancją mającą zdolność rozpuszczania włóknika i - co za tym idzie - także skrzepów, jest plazmina. Ta białkowa cząsteczka powstaje, podobnie jak włóknik, w wyniku kaskadowej aktywacji kolejnych czynników. Jest to bardzo skomplikowany proces, kontrolowany na wielu poziomach poprzez tzw. aktywatory (substancje przyspieszające fibrynolizę, np. tPA, uPA) i inhibitory (substancje hamujące fibrynolizę, np. PAI-1, PAI-2).

Aktywowana plazmina ma zdolność rozkładu włóknika na krótkie, łatwo rozpuszczalne nitki. Dzięki temu zakrzep rozpada się na fragmenty cząsteczek i komórek, które następnie są trawione przez komórki żerne – makrofagi.

Zaburzenia hemostazy

Zaburzenia procesów wchodzących w skład hemostazy są przyczyną rozmaitych schorzeń. Możemy podzielić je na 2 zasadnicze grupy: choroby prowadzące do patologicznych krwawień oraz choroby związane z nadkrzepliwością.

1. Skazy krwotoczne

Nadmierna skłonność do krwawień, nazywana skazą krwotoczną, może być powodowana przez zaburzenia hemostazy naczyniowej, płytkowej bądź osoczowej. Większość skaz krwotocznych to choroby wrodzone, chociaż istnieją także skazy nabyte.

Charakterystyczne objawy skaz krwotocznych to drobne wybroczyny na skórze, krwawienia z dziąseł i krwawienie z nosa, nadmierne krwawienia pourazowe oraz (stosunkowo najbardziej niebezpieczne) krwawienia w obrębie narządów wewnętrznych, np. krwawienie z przewodu pokarmowego bądź krwawienie z dróg rodnych. Wśród skaz krwotocznych wyróżniamy następujące jednostki chorobowe:

• Skazy krwotoczne naczyniowe, w których skłonność do krwawień wynika z nieprawidłowej budowy naczyń krwionośnych.
  
  Przykładem wrodzonej skazy naczyniowej jest choroba Rendu-Oslera-Webera (wrodzona naczyniakowatość krwotoczna), w której powstają łatwo krwawiące naczyniaki.
  
  Wrodzone defekty naczyń występują także w chorobach tkanki łącznej, np. zespole Marfana - nieprawidłowa budowa tkanki łącznej przekłada się na osłabienie ściany naczynia, w efekcie czego staje się ono bardziej podatne na uszkodzenia.
  
  Skazy naczyniowe nabyte mogą być powodowane przez rozmaite czynniki, powodujące zmniejszoną odporność ścian naczyń.
  
  Ich najczęstsze przyczyny to zakażenia, procesy autoimmunologiczne (leżą one u podstaw tzw. plamicy Schonleina-Henocha), niedobory witamin, uszkodzenia polekowe bądź zaburzenia metaboliczne.
  
  
• Skazy krwotoczne płytkowe, których przyczyną jest zmniejszona liczba płytek bądź zaburzenie ich funkcji.
  
  Prawidłowa liczba płytek krwi to 150-400 000/µl. Gdy liczba płytek spadnie poniżej 150 000/µl, mówimy o małopłytkowości. Co ciekawe, taki stan może bardzo długo pozostać utajony - zwykle objawy skazy krwotocznej występują dopiero po spadku liczby płytek poniżej 20 000/µl.
  
  Małopłytkowość może być spowodowana zmniejszoną produkcją trombocytów w szpiku kostnym (tzw. małopłytkowość centralna), bądź ich nadmiernie nasilonym usuwaniem z krwiobiegu (małopłytkowość obwodowa).
  
  Małopłytkowość centralna jest najczęściej związana z wrodzonym lub nabytym uszkodzeniem szpiku kostnego, np. w przebiegu chemioterapii, chorób nowotworowych bądź w wyniku działania niektórych leków.
  
  Małopłytkowość obwodowa, czyli patologiczne niszczenie trombocytów, zachodzi najczęściej w mechanizmie immunologicznym. Płytki krwi są usuwane z krwiobiegu przez komórki układu odpornościowego - limfocyty. Przyczyną takiego stanu mogą być leki, choroby autoimmunologiczne oraz zakażenia.
  
  Nieco inaczej przebiegają małopłytkowości obwodowe nieimmunologiczne. Ich przykładem jest zespół Moschcowitza, czyli zakrzepowa plamica małopłytkowa.
  
  W tej chorobie dochodzi do nadmiernego powstawania zakrzepów w małych naczyniach, co powoduje zużycie płytek i - w konsekwencji - objawy skazy krwotocznej.
  
  Mikrozakrzepy prowadzą również do niedotlenienia narządów wewnętrznych, z których najbardziej groźnym jest niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego.

• Skazy krwotoczne osoczowe, spowodowane niedoborem osoczowych czynników krzepnięcia. Najbardziej znanym reprezentantem tej grupy chorób jest hemofilia A i B, czyli wrodzony niedobór aktywności odpowiednio czynnika VIII i IX.
  
  Najczęstszą wrodzoną skazą osoczową jest jednak inna jednostka chorobowa - choroba von Willebrandta.
  
  Jak wspomniano wcześniej, czynnik von Willebrandta powoduje przyleganie płytek do ściany uszkodzonego naczynia. Jego niedobór uniemożliwia uformowanie czopu płytkowego, co zaburza cały proces hemostazy pierwotnej i prowadzi do patologicznych krwawień.
  
  Jedną z nabytych przyczyn niedoboru czynników krzepnięcia jest niewystarczająca podaż witaminy K w diecie. Jest ona bowiem odpowiedzialna za prawidłowe stężenie II, VII, IX i X czynnika krzepnięcia.
  
  

2. Stany nadkrzepliwości

Trombofilie, czyli stany nadmiernej skłonności do powstawania zakrzepów, mogą być bardzo poważne w skutkach. Predysponują one bowiem do rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zakrzepicy tętniczej. Powikłania tych schorzeń to zmiany zakrzepowo-zatorowe, takie jak udary mózgu i zawały serca, a także niepowodzenia położnicze.

Przyczyny trombofilii dzielimy - podobnie jak w przypadku skaz krwotocznych - na wrodzone i nabyte. Przykłady trombofilii wrodzonych to mutacja czynnika V Leiden (najczęstsza) oraz niedobór substancji hamujących krzepnięcie, takich jak białko C, białko S lub antytrombina.

Trombofilie nabyte bywają powodowane przez leki, zaburzenia immunologiczne oraz zmiany hormonalne (np. w czasie ciąży bądź podczas stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych).

3. Zespół DIC

Ostatnią jednostką chorobową, wymagającą omówienia pośród zaburzeń hemostazy jest DIC - zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Jego istotą jest całkowite rozstrojenie procesów wchodzących w skład hemostazy - z jednej strony dochodzi do uogólnionej aktywacji krzepnięcia w całym organizmie, z drugiej zaś zużyte zostają płytki krwi i osoczowe czynniki krzepnięcia, prowadząc do rozwoju skazy krwotocznej.

Skutkiem tych zaburzeń są 2 grupy objawów - jednoczesne powstawanie mnogich zakrzepów w drobnych naczyniach oraz krwawienia z błon śluzowych i narządów wewnętrznych.

Ostry DIC jest stanem wtórnym do wielu poważnych stanów klinicznych, takich jak sepsa, ciężkie urazy lub niewydolność wielonarządowa. Z tego powodu kluczowym dla wyleczenia tego zespołu jest szybkie rozpoznanie i skuteczne leczenie choroby podstawowej.

O autorze

Krzysztofa Białożyt

Studentka medycyny na Collegium Medicum w Krakowie, powoli wkraczająca w świat ciągłych wyzwań pracy lekarza. Szczególnie zainteresowana ginekologią i położnictwem, pediatrią oraz medycyną stylu życia. Miłośniczka języków obcych, podróży i górskich wędrówek.

Czytaj więcej artykułów tej autorki

Krzysztofa Białożyt