Arytmie komorowe: przyczyny, rodzaje, leczenie

Arytmie komorowe to zaburzenia rytmu serca. Wyróżniamy wiele typów komorowych zaburzeń rytmu, począwszy od stosunkowo mniej groźnych przedwczesnych pobudzeń do niebezpiezpiecznych częstoskuczy. Skąd bierze się arytmia komorowa? Jakie są jej objawy? Jak przebiega jej leczenie?

Spis treści

1. Arytmia komorowa: przyczyny
2. Arytmia komorowa: typy i podział komorowych zaburzeń rytmu
3. Arytmia komorowa: objawy
4. Arytmia komorowa: diagnostyka
5. Arytmia komorowa: leczenie

Arytmie komorowe to zaburzenia rytmu serca, wywodzące się z komór serca - dwóch jam, które dzięki swojej czynności skurczowej odpowiadają za dostarczanie krwi do krążenia.

Pod pojęciem arytmii komorowej kryje się wiele typów zaburzeń rytmu, różniących się zarówno wyglądem na krzywej EKG, jak i rokowaniem.

Dokładne poznanie arytmii wymaga wiedzy o fizjologii serca oraz znajomości podstaw badania elektrokardiograficznego, czyli popularnego EKG, które stanowi standard diagnostyki.

Arytmia komorowa: przyczyny

Przyczyn powstawania komorowych zaburzeń rytmu należy upatrywać w złożonych i skomplikowanych nieprawidłowościach na poziomie komórek mięśnia sercowego. Wynikają one z niewłaściwego generowania oraz przewodzenia impulsów elektrycznych w obrębie mieśniówki komór, czyli tzw. miokardium.

Do wystąpienia arytmii komorowych predysponują zatem wszystkie stany wiążące się uszkodzeniem mięśnia sercowego lub jego nieprawidłową przebudową. Należą do nich przede wszystkim:

• niedokrwienie mięśnia sercowego - do arytmii predysponowane są osoby po zawale i cierpiące na chorobę niedokrwienną serca
• przerost lewej komory serca - często wtórnie do występującego nadciśnienia tętniczego
• kardiomiopatie pierwotne - grupa chorób, w której występują nieprawidłowości anatomiczne i czynnościowe w obrębie komór serca w tym: kardiomiopatia przerostowa, kardiomiopatia rozstrzeniowa, arytmogenna kardiomiopatia prawej komory czy kardiomiopatia rozstrzeniowa
• wady serca - wtórna do wad serca przebudowa jam serca również może sprzyjać wystąpieniu arytmii

Warto pamiętać, że komorowe zaburzenia rytmu mogą wystąpić również u pacjentów bez organicznej choroby serca.

Ciężke i zagrażające życiu arytmie komorowe mogą być skutkiem rzadkich chorób genetycznych serca, związanych z nieprawidłowościami w obrębie kanałów jonowych, które pełnią rolę w wyzwalaniu i przewodzeniu fali depolaryzacji.

W najczęściej zdrowym strukturalnie sercu dochodzi do zaburzeń "elektrycznych". Do grupy chorób serca nazywanych kanałopatiami należą:

• wrodzony zespół długiego lub krótkiego QT
• zespół Brugadów
• katecholaminergiczny wielokształtny częstoskurcz komorowy

Wystąpieniu lub nasileniu arymii komorowych sprzyjają również stany pozasercowe takie jak:

• zaburzenia elektrolitowe np. niedobór potasu, niedobór magnezu
• zaburzenia metaboliczne
• zaburzenia hormonalne np. nadczynność tarczycy
• leki (w tym również niektóre leki antyarytmiczne)
• choroby układowe

Arytmia komorowa: typy i podział komorowych zaburzeń rytmu

Poniżej uproszczony podział i krótka charakterystyka wybranych arytmii.

• Dodatkowe pobudzenia komorowe - najczęściej mają charakter tzw. przedwczesnych pobudzeń komorowych (PVC ang. premature ventricular contraction).
  
  Są to samoistne pobudzenia mięśnia komór, które pojawiają się na wcześniej, aniżeli prawidłowo przewodzona fala pobudzenia skutkująca zsynchronizowanym skurczem. Występują najpowszechniej, nawet u osób zdrowych. Ich ilość najczęściej nie przekracza wtedy 200 pobudzeń na dobę. Najczęściej mają charakter bezobjawowy.
  
  Niekiedy dodatkowe pobudzenia mogą pojawiać się z określoną regularnością i przypadać np. po drugim lub trzecim pobudzeniu zatokowym. Układają się wówczas w rytm nazywany odpowiednio bigeminią lub trigeminią komorową.
  
  Mogą pojawiać się również w parach. Gdy występują często (zwłaszcza u pacjentów z uszkodzonym sercem) i pojawiają się zbyt wcześnie, są czynnikiem ryzyka poważniejszych, zagrażających życiu arytmii.

• Częstoskurcz komorowy (VT-ventricular tachycardia)- to nieprawidłowy, lecz regularny, szybki rytm serca wywodzący się z komór serca składający się następujących po sobie pobudzeń o częstości powyżej 100/min.

Wyróżnia się kilka podziałów klasyfikujących częstoskurcze komorowe np:

• ze względu na kształt pobudzeń w zapisie EKG: 

- jednokształtne
- wielokształtne 

• lub ze względu na czas trwania

- częstoskurcz nietrwały (składający się z conajmniej 3 pobudzeń i trwający krócej niż 30 s)
- częstoskurcz trwały (trwający 30 s lub dłużej)
- częstoskurcz ustawiczny (trwający powyżej 50% doby)

• Migotanie komór - bardzo szybki (o częstości powyżej 300/minutę) nieregularny rytm komór powodujęcy nagłe zatrzymanie krążenia i podjęcie resuscytacji krążeniowej z wykonaniem jak najszybszej defibrylacji

Arytmia komorowa: objawy

Objawy komorowych zaburzeń rytmu są bardzo zróżnicowane. Od najczęściej przebiegających bezobjawowo pojedynczych pobudzeń dodatkowych, poprzez ciężkie, objawowe częstoskurcze, aż do migotania komór - jednego z mechanizmów zatrzymania krążenia.

Objawy zaburzeń rytmu są niespecyficzne i nie pozwalają na jednoznaczne określenie jej typu czy czasu trwania. Najbardziej typowe objawy sugerujące podłoże arytmiczne to:

• kołatania serca - uczucie silnego lub mocnego bicia
• uczucie "ucieczki serca do gardła" 
• bóle w klatce piersiowej o charakterze kłucia lub typu dławicowego
• duszności
• zawroty głowy
• zasłabnięcie lub omdlenia

Arytmia komorowa: diagnostyka

Podstawą rozpoznania arytmii komorowych, podobnie jak przypadków wszelkich innych zaburzeń rytmu serca jest badanie EKG, które rejestruje aktywność elektryczną serca.

Charakterystyczne cechy pubudzeń komorowych w zapisie EKG to przede wszystkim szerokie zespoły QRS (>120ms) oraz przeciwstawne do QRS wychylenie kompleku ST-T.

Wykonanie standardowego elektrokardiogramu jest niewystarczające, gdy badanie nie jest wykonane w czasie epizodu arytmii. Gdy arytmia występuje rzadziej, w celu jej wykrycia i udokumentowania związku z objawami stosuje się metody przedłużonego monitorowania EKG.

Podstawą jest 24-godzinna (lub dłuższa) rejestracja EKG metodą Holtera. Przedłużone badanie pozwala zwiększyć prawdopodobieństwo wykrycia arytmii, ocenić częstość jej występowania oraz oszacować rokowanie.

W obecnych czasach dysponujemy również innymi metodami długotrwale monitorującymi rytm serca. Może okazać się to szczególnie przydatne w sytuacji napadów arytmii, które zdarzają się bardzo rzadko. Choć dostępność tego typu urządzeń nie jest jeszcze powszechna, to w praktyce wykorzystywane są zewnętrzne rejestratory zdarzeń, monitorowanie przez telefon oraz wszczepialne rejestratory pętlowe.

U osób ze stwierdzoną arytmią komorową nieodzowne jest wykonanie badania echokardiograficznego serca (ECHO) w celu zdiagnozowania ewentualnej choroby organicznej serca, która może być przyczyną wyjściową.

Arytmia komorowa: leczenie

W ciągu ostatnich lat, leczenie zaburzeń rytmu znacznie się rozwinęło. Powodem jest przede wszystkim wprowadzenie i udoskonalenie leczenia inwazyjnego. Nie należy zapominać jednak o ciągle istotnych pierwszorzutowych sposobach terapii.

Podstawową zasadą przewlekłego leczenia arytmii komorowych jest zniwelowanie czynników mogących sprzyjać jej wystąpieniu. Przykładem może być wyrównanie zaburzeń elektrolitowych takich jak np. niedobór potasu lub magnezu.

Leczenie następuje poprzez właściwą suplementację. Istotna może okazać się także modyfikacja stylu życia - redukcja stresu, poprawa ilości i jakości snu, wykluczenie nikotyny i innych używek.

W leczeniu zapobiegawczym arytmii stosuje się również farmakoterapię. Najszerzej stosowanymi lekami są substancje z grupy beta-blokerów oraz amiodaron.

W przypadku arytmii komorowych na tle choroby niedokrwiennej, szczególnie częstych po zawale serca, niebagataleną rolę odgrywają zabiegi rewaskularyzacyjne mające na celu poprawę krążenia wieńcowego - angioplastyka tętnic wieńcowych, jak i kardiochirurgiczne pomostowanie aortalno-wieńcowe, czyli potocznie "bypassy".

W przypadku nieskuteczności farmakoterapii antyarytmicznej, można zastosować leczenie inwazyjne - ablację przezskórną. Ablacja to zabieg polegający na zniszczeniu ogniska arytmii. Tym samym, powoduje jej trwałe wyleczenie.

Ablację bezpośrednio poprzedza badanie elektrofizjologiczne (EPS), które ma na celu dokładne zdiagnozowanie rodzaju arytmii i zlokalizowanie ogniska odpowiedzialnego za jej podtrzymywanie.

Całą procedurę wykonuje się najczęściej w znieczuleniu miejscowym, pod kontrolą promieni rentgenowskich.

Przez obwodowe naczynia żylne i tętnicze wprowadza się do serca specjalne elektrody - diagnostyczne oraz właściwą elektrodę ablacyjną. Końcówka tej ostatniej ulega nagrzaniu (za pomocą prądu o częstostliwości radiowej), co doprowadza do destrukcji obszaru wywołującego konkretne zaburzenie rytmu. Do tego celu wykorzystać można również elektrodę chłodzoną. Wówczas mówimy o zabiegu tzw. krioablacji.

Ablacja odznacza się wysoką skutecznością, lecz niekiedy, aby uzyskać trwały efekt, konieczne jest kilkukrotne powtórzenie procedury.

Powyższe metody to przede wszystkim zapobieganie wystąpieniu zaburzeń rytmu. Zupełnie inną kwestią jest przerywanie napadu częstoskurczu komorowego.

Jeśli częstoskurcz jest niestabilny hemodynamicznie, tzn. przebiega z obrzękiem płuc, znacznym spadkiem ciśnienia tętniczego, bólem w klatce czy zaburzeniami świadomości, konieczne jest wykonanie zabiegu kardiowersji elektrycznej - dostarczenia wyładowania impulsu elektrycznego na powierzchnię ciała pacjenta celem przywrócenia prawidłowego rytmu serca.

Gdy nie występują objawy niestabilności hemodynamicznej można zastosować leczenie farmakologiczne np. wlew z amiodaronu.

Zatrzymanie krążenia (w przebiegu migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez obecności tętna) jest wskazaniem do natychmiastowego podjęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej z jak najszybszym wykonaniem defibrylacji. Wszystkie przedłużające się objawy, które mogą nasuwać podejrzenie arytmii wymagają pilnego wezwania pomocy.

Elementem terapii arytmii komorowych - szczególnie migotania komór i częstoskurczów, jest wszczepialny kardiowereter-defibrylator (ICD).

Jest to urządzenie składające się ze specjalnej "puszki" zawierającej baterię i układ elektroniczny oraz elektrod umieszczonych wewnątrz jam serca. Zadaniem ICD jest detekcja groźnych dla życia zaburzeń rytmu i przerwaniu ich za pomocą kardiowersji, defibrylacji lub szybkiej stymulacji.

Klasycznymi wskazaniami do wszczepienia pacjentowani kardiowertera-defibrylatora są m.in. przebyty wcześniej epizod migotania komór lub niestabilnego hemodynamicznie częstoskurczu komorowego oraz utrzymująca się po zawale objawowa niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową <=35%.