Angioplastyka bez tajemnic [WYWIAD]

Jednym z najważniejszych zagrożeń zdrowia Polaków jest choroba wieńcowa, czyli schorzenie spowodowane, mówiąc popularnie, miażdżycą. Dziś o leczeniu zabiegowym choroby wieńcowej czyli o angioplastyce rozmawiamy z prof. Adamem Witkowskim, kierownikiem Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Instytutu Kardiologii w Aninie.

Spis treści

1. Koronarografia: badanie tętnic wieńcowych [wideo]

Fachowo przezskórna angioplastyka wieńcowa (PCI, percutaneous coronary intervention) to zabieg mający na celu poszerzenie lub udrożnienie zwężonej lub zamkniętej tętnicy wieńcowej lub uprzednio wszczepionego chirurgicznie pomostu aortalno-wieńcowego. Pierwszy zabieg przezskórnej angioplastyki przy pomocy cewnika z balonikiem (angioplastyka balonowa, klasyczna) wykonał dr Andreas Gruentzig w 1977 roku w Zurichu.

• Angioplastyka wieńcowa to zabieg udrażniający naczynie wywołane zmianami miażdżycowymi. Na czym dokładnie on polega?

Zabieg polega na nakłuciu przez skórę tętnicy udowej w pachwinie lub tętnicy promieniowej w nadgarstku i wprowadzeniu przez tę tętnicę cewnika, który zostaje umieszczony w ujściu tętnicy wieńcowej. Przez ten cewnik, zwany cewnikiem prowadzącym (guiding catheter), po wykonaniu koronarografii, a więc zakontrastowania odpowiedniego naczynia wieńcowego i jego wizualnej ocenie, wprowadza się do zwężonej tętnicy wieńcowej bardzo cienki prowadnik (coronary wire), który po przejściu przez miejsce zwężenia zakotwicza się na obwodzie naczynia. Następnie po tym prowadniku przesuwa się cewnik z balonikiem lub z balonikiem i założonym na nim stentem, czyli protezą zbudowaną z bardzo cienkiej metalowej siateczki pokrytą zwykle lekiem antyproliferacyjnym, który wypełnia się płynem pod odpowiednim ciśnieniem (zwykle jest to 6-16 atmosfer lub w przypadku wszczepiania stentu nawet więcej). Po zabiegu prowadnik i cewnik z balonikiem wycofuje się z naczynia wieńcowego, a przez cewnik prowadzący wstrzykuje się kontrast, żeby ocenić efekt zabiegu. W przypadku wszczepienia stentu zostaje on na stałe w tętnicy wieńcowej. Poza metalowymi dostępne są także stenty całkowicie biodegradowalne, które po pewnym czasie, zwykle w ciągu 1-3 lat, całkowicie "znikają" z naczynia wieńcowego. Po zabiegu PCI miejsce nakłucia tętnicy zamyka się przy pomocy opatrunku uciskowego lub specjalnych urządzeń zamykających. W trakcie zabiegów PCI stosuje się także inne metody oceny zwężenia lub efektu zabiegu, np. ultrasonografię wewnątrzwieńcową (ICUS), pomiar gradientu przez zwężenie i cząstkowej rezerwy przepływu (FFR) lub optyczną koherentną tomografię (OCT). Wszystkie te metody wymagają wprowadzenia do światła naczynia wieńcowego dodatkowych sond lub prowadników.

• Jak pan opisuje zabieg to wydaje się, że jest bardzo trudny, skomplikowany i trwa bardzo długo, faktycznie tak jest?

Przeciętnie zabieg przezskórnej angioplastyki wieńcowej trwa 40-60 minut, jednak zależy to od stopnia złożoności tej procedury, czyli np. liczby tętnic wieńcowych, które operator zamierza poszerzyć.

• Proszę powiedzieć, kiedy i u jakich chorych wykonuje się angioplastykę?

Zabiegi przezskórnej angioplastyki wieńcowej wykonuje się u chorych z ostrym zawałem serca oraz u tych pacjentów ze stabilną dławicą piersiową, u których leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, a w koronarografii inwazyjnej lub wykonanej metodą wielorzędowej tomografii komputerowej stwierdzono istotne (ciasne) zwężenie dużego lub średniego kalibru naczynia wieńcowego. Często u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową wykonuje się tzw. testy obciążeniowe, zwane również prowokacyjnymi, żeby potwierdzić niedokrwienie mięśnia sercowego.

• Jakie są to testy?

Do takich testów należy np. próba wysiłkowa EKG lub próba wysiłkowa z podaniem odpowiedniego izotopu (SPECT). To drugie badanie określa również wielkość obszaru niedokrwienia mięśnia sercowego, jeżeli jest on większy niż 10% obszaru całego mięśnia lewej komory serca, to pacjent powinien być kandydatem do rewaskparyzacji przezskórnej (PCI) lub chirurgicznej (CABG).

• Jak kardiolodzy kwalifikują pacjentów do angioplastyki? Poprzedza to szereg szczegółowych badań?

U pacjentów z ostrym zawałem serca wystarczy ocena stanu klinicznego chorego - silny ból w klatce piersiowej, często promieniujący do żuchwy lub przedramienia oraz EKG. W przypadkach wątpliwych oznacza się z pobranej próbki krwi tzw. enzymy wskaźnikowe, zwykle troponinę - ich wzrost potwierdza rozpoznanie zawału serca. U pacjentów ze stabilną dławicą piersiową konieczne jest dokładne zebranie wywiadów, badanie fizykalne z pomiarem ciśnienia tętniczego krwi, wykonanie badania EKG, często testów prowokacyjnych, ECHO serca oraz koronarografii. Dopiero po takiej kompleksowej ocenie można podjąć decyzję, czy pacjent wymaga zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej, rewaskparyzacji chirurgicznej, czy też powinien być leczony zachowawczo.

• Angioplastyka w porównaniu z rewaskparyzacją chirurgiczną jest znacznie mniej inwazyjna, a jaka jest jej skuteczność?

Zwykle bardzo wysoka, sięgająca 95-98% w przypadku zabiegów planowych. Może być mniejsza w przypadkach nagłych, np. ostrego zawału serca, a szczególnie zawału powikłanego wstrząsem kardiogennym (wtedy wynosi ok. 50%, ale bez próby podjęcia angioplastyki śmiertelność sięga 100%).

• Angioplastyka to jednak zabieg i na pewno wiążą się z nią jakieś niebezpieczeństwa, zagrożenia. Jakie?

Do najczęstszych, chociaż niezbyt często występujących powikłań przezskórnej angioplastyki wieńcowej należą powikłania miejscowe związane z miejscem nakłucia tętnicy udowej lub promieniowej, takie jak krwiak podskórny lub zakrzepica tętnicy. Ponadto, w zależności od stanu klinicznego i wieku pacjenta, anatomii drzewa wieńcowego oraz złożoności zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych mogą wystąpić również takie poważne powikłania jak zawał serca, ostra niewydolność nerek, udar mózgu i zgon, jednak w przypadku planowych zabiegów PCI te powikłania występują bardzo rzadko, np. ryzyko udaru mózgu jest mniejsze niż 1%, zawału około 0,5%, zgonu około 1%.

• Jakie choroby są leczone angioplastyką i jakie w przyszłości mogą być leczone?

Przy pomocy zabiegów PCI są leczeni pacjenci ze wszystkimi postaciami choroby wieńcowej, a więc przede wszystkim z ostrymi zespołami wieńcowymi - ostry zawał serca i niestabilna dusznica bolesna oraz wielu chorych ze stabilną dławicą piersiową, której objawów, czyli bólów w klatce piersiowej nie można kontrolować przy pomocy leczenia farmakologicznego. W związku z ciągłym doskonaleniem techniki zabiegów PCI i coraz lepszych urządzeń (np. stentów) używanych w tych procedurach wielu chorych może mieć obecnie wykonywane zabiegi PCI w przypadku zwężenia pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej, a w wybranych przypadkach także w wielonaczyniowej chorobie wieńcowej. Stenty bioresorbowalne, czyli całkowicie znikające po pewnym czasie od wszczepienia z tętnicy wieńcowej są kolejnym krokiem w doskonaleniu technologicznym i być może w przyszłości jeszcze bardziej poszerzą wskazania do przezskórnej angioplastyki wieńcowej.

• Panie profesorze, a jeśli nie angioplastyka, to jaką lekarze mają alternatywę?

Alternatywą jest rewaskparyzacja chirurgiczna (CABG), czyli wszczepienie przez kardiochirurga żylnych i/lub tętniczych pomostów omijających miejsce zwężenia tętnicy wieńcowej. Taka operacja została wprowadzona w 1966 roku przez dr. Rene Favaloro. Obecnie tego typu operacje są wykonywane również bez konieczności stosowania krążenia pozaustrojowego oraz w wybranych przypadkach, bez rozcięcia mostka. Pacjenci ze stabilną dławicą piersiową mogą być także przez pewien czas z powodzeniem leczenie zachowawczo (farmakologicznie, dietetycznie, rehabilitacją ruchową).Tekst powstał z okazji IX Konferencji Kardiologia Prewencyjna 2016 Krakowie

Koronarografia: badanie tętnic wieńcowych [wideo]

Koronarografia to wysokospecjalistyczne badanie, oceniające przepływ krwi przez tętnice wieńcowe. Ponieważ jest to badanie kardiologiczne obarczone ryzykiem, wykonuje się je tylko z wyraźnych wskazań lekarskich. Sprawdź, jak przebiega koronarografia. Źródło: "Sala operacyjna" (FOKUS TV)