Angina Prinzmetala: przyczyny, objawy, leczenie dławicy naczynioskurczowej (odmiennej)

Angina Prinzmetala, zwana inaczej dławicą naczynioskurczową lub dławicą odmienną, to jeden z rzadszych typów choroby niedokrwiennej serca. Dominującym objawem jest ból w klatce piersiowej o charakterze dławicowym, wywoływany przez skurcz tętnicy wieńcowej.

Spis treści

1. Angina Prinzmetala: przyczyny
2. Angina Prinzmetala: czynniki ryzyka
3. Angina Prinzmetala: objawy
4. Angina Prinzmetala: badania diagnostyczne i rozpoznanie
5. Angina Prinzmetala: leczenie
6. Angina Prinzmetala: rokowanie

Angina Prinzmetala klasyfikowana jako jeden ze stabilnych zespołów wieńcowych, jest schorzeniem stosunkowo rzadkim. Podłoże objawów związane z wazokonstrukcją tętnic dotyczy średnio 2 na 100 pacjentów z bólem dławicowym. W przeciwieństwie do klasycznej dławicy piersiowej, występuje w populacji młodszych pacjentów.

Angina Prinzmetala: przyczyny

Ból wieńcowy w dławicy Prinzmetala wywoływany jest przez niedokrwienie mięśnia sercowego, które jest wynikiem samoistnego skurczu tętnic wieńcowych. Jest to mechanizm odmienny, aniżeli w typowych przypadkach choroby wieńcowej, gdzie za zmniejszenie dopływu krwi do serca odpowiadają blaszki miażdżycowe ograniczające światło naczyń.

Należy jednak pamiętać, że do skurczu dochodzi zarówno w tętnicach prawidłowych, jak i dotkniętych zmianami miażdżycowymi. Dokładne przyczyny i mechanizmy skurczu tętnic nie są poznane, choć funkcjonuje kilka hipotez tłumaczących to zjawisko.

Większość z nich opiera się na dysfukcji najbardziej wewnętrznej warstwy ściany naczynia, czyli tzw. śródbłonka. Przyjmuje się, że skurcz może być wynikiem defektu enzymu śródbłonkowego odpowiedzialnego za produkcję tlenku azotu - jednego z kluczowych mediatorów wywołujących rozszerzenie naczyń krwionośnych.

Angina Prinzmetala: czynniki ryzyka

Czynnikami mogącymi indukować skurcz tętnic wieńcowych mogą być:

• palenie tytoniu - najsilniejszy czynnik
• zażywanie kokainy, amfetaminy, marihuany
• stres emocjonalny
• intensywny wysiłek
• hiperwentylacja
• niska temperatura

Wystąpienie dławicy odmiennej jest bardziej prawdopodobne u chorych z innymi schorzeniami związanymi z zaburzoną kurczliwością naczyń, takimi jak migrena czy choroba Raynaud.

Angina Prinzmetala: objawy

Głównym objawem jest ból w klatce piersiowej. Zwykle ma charakter gniotący lub uciskający, zlokalizowany jest zamostkowo i może promieniować do szyi, żuchwny, nadbrzusza albo lewego ramienia. Ból jest przeważnie wrażliwy na działanie nitrogliceryny. Ustępuje w ciągu kilku minut po jej podaniu.

W przeciwieństwie do klasycznego bólu dławicowego, częściej może być niesprowokowany wysiłkiem. Często występuje w spoczynku - w godzinach nocnych lub wczesnoporannych. Pacjenci doświadczający takich dolegliwości bardzo często trafiają do pracowni kardiologii inwazyjnej i szpitalnych oddziałów ratunkowych w trybie pilnym, z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego - zawału serca lub niestabilnej dławicy piersiowej.

Należy pamiętać, by nie lekceważyć bólu w klatce piersiowej o wyżej opisanej charakterystyce, gdyż jego nagłe wystąpienie w spoczynku , częściej bywa wynikiem właśnie zawału serca.

Angina Prinzmetala: badania diagnostyczne i rozpoznanie

W diagnostyce dławicy naczynioskurczowej istotną rolę odgrywa badanie EKG, czyli elektrokardiografia. W okresie bezobjawowym zwykle nie rejestruje się istotnych odchyleń. W czasie wystąpienia bólu mogą pojawić się uniesienia lub obniżenia odcinka ST, które są wyrazem niedokrwienia serca. Taki obraz jest jednak charakterystyczny przede wszystkim dla ostrych zespołów wieńcowych - należy koniecznie różnicować te stany. Celem uchwycenia zmian w EKG w czasie epizodu naczynioskurczowego, można wykorzystać przedłużone badanie tzw. EKG rejestrowanego metodą Holtera.

Badaniem niosącym największą wartość diagnostyczną i stanowiącym tzw. "złoty standard" jest koronarografia z próbą prowokacyjną. Koronarografia jest badaniem angiograficznym stosowanym w dignozowaniu choroby niedokrwiennej serca. Za pomocą specjalnych cewników wprowadzanych przez tętnice (zwykle promieniową lub udową) podaje się środek kontrastowy do tętnic wieńcowych serca, dzięki czemu, pod kontrolą promieni rentgenowskich można zobrazować ich drożność.

Próba prowokacyjna polega na podaniu do tętnic wieńcowych ergowiny lub acetylocholiny. Rolą tych substancji jest wywołanie skurczu naczynia. Zwężenie >70% światła tętnicy potwierdza rozpoznanie. Skurcz ustępuje natychmiast po podaniu nitrogliceryny.

Angina Prinzmetala: leczenie

Jeśli chcemy, leczenie dławicy Prinzmetala było skuteczne, należy rozpocząć od unikania czynników prowokujących.
Zasadniczym elementem jest farmakoterapia preparatmi o działaniu naczyniorozszerzającym. Lekami pierwszego rzutu są antagoniści kanału wapniowego - diltiazem, werapamil lub nifedypina stosowane w wysokich dawkach.

Drugą linię leczenia mogą stanowić długodziałające azotany(zwykle w połączeniu z blokerami wapnia).

Uwaga! Bardzo często stosowane beta-blokery mogą wywoływać skurcz tętnic wieńcowych i są w tej chorobie przeciwwskazane.

W czasie wystąpienia nagłego bólu w klatce, doraźnym leczeniem są krótkodziałające azotany (zwykle nitrogliceryna w postaci sprayu podjęzykowego), po których podaniu ból ustępuje zwykle w ciągu 1-5 minut.

Angioplastyka tętnic wieńcowych za pomocą stentów nie jest w tym przypadku rutynowym postępowaniem. Pewne korzyści można odnieść stosując stentowanie kurczących się tętnic, w których współistnieje blaszka miażdżycowa zwężająca przepływ.

Angina Prinzmetala: rokowanie

Dolegliwości w anginie Prinzmetala często nawracają, szczególnie w pierwszych latach choroby - średnio połowa pacjentów doświacza nawrotu w ciągu 3 lat od początku objawów. Rokowania co do długoterminowego przeżycia pacjentów z dławicą naczynioskurczową są stosunkowo dobre. Wskaźnik pięcioletniego przeżycia oscyluje ok. 90%. Przy współwystępowaniu typowej choroby wieńcowej na podłożu miażdżycy, ryzyko śmiertelnych incydentów sercowo-naczyniowych jest większe.

Źródło:

1. Alternative causes of myocardial ischemia in women: An update on spontaneous coronary artery dissection, vasospastic angina and coronary microvascular dysfunction, Vascular Medicine (London, England). 22 (2): 146–160 Bina Ahmed, Mark A Creager