Metronidazol - działanie, właściwości, wskazania, dawkowanie metronidazolu

Metronidazol jest substancją działającą na bakterie beztlenowe i niektóre pierwotniaki. Obecnie jest złotym środkiem używanym w leczeniu schorzeń wywołanych wyżej wymienionymi mikroorganizmami. Jego cząsteczka jest mała i charakteryzuje się bardzo dobrą wchłanialnością. Przenika dobrze do tkanek przechodząc nawet przez bariery organizmu takie jak łożysko czy bariera krew-mózg.

Spis treści

1. Metronidazol - działanie
2. Metronidazol - wskazania
3. Metronidazol - przeciwwskazania
4. Metronidazol - środki ostrożności 
5. Metronidazol - interakcje z innymi lekami 
6. Metronidazol - objawy niepożądane
7. Metronidazol - dawkowanie
8. Metronidazol - cena

Metronidazol - działanie

Aby prawidłowo zrozumieć w jaki sposób metronidazol zabija bakterie i pierwotniaki bytujące w warunkach beztlenowych, należy poznać jego mechanizm działania. Metronidazol jest małą cząsteczką, która z łatwością penetruje do komórek bakterii oraz pierwotniaków. Chociaż substancja ta ma zdolność przechodzenia nawet przez membrany bakterii tlenowych, nie jest ona skutecznym środkiem w walce z tą grupą bakterii.

Mechanizm działania metronidazolu opiera się na jego niskim potencjale oksydoredukcyjnym. W komórce bakterii metronidazol przechodzi w formę zredukowaną. Jego obecność w tej formie w komórce powoduje rozerwanie łańcucha DNA bakterii beztlenowej a następnie śmierć komórki.

Metronidazol jest skuteczny wobec bakterii z rodzaju:

• Bacteroides - są to pałeczki odpowiedzialne głównie za ropne zakażenia i zakażenia endogenne, czyli takie które są skutkiem przemieszczenia się fizjologicznej flory bakteryjnej z naturalnego miejsca występowania w organizmie do miejsc jałowych. Taka sytuacja może nastąpić podczas operacji chirurgicznej lub urazu.
• Fusobacterium - podobnie jak wymieniona wyżej grupa występuje w fizjologicznej florze bakteryjnej i jest odpowiedzialna za zakażenia endogenne.
• Clostridium - zakażenie tą grupą bakterii jest szczególnie często leczone metronidazolem i pod względem antybiotykoterapii jest to grupa docelowa metronidazolu. Bakterie z grupy Clostridium odpowiedzialne są za poważne zakażenia takie jak: zgorzel, tężec, botulizm, biegunka poantybiotykowa, rzekomobłoniaste zapalenie jelit. Clostridium difficile jest zdecydowanie jedną z najczęstszych przyczyn zakażeń szpitalnych i biegunek poantybiotykowych. Zakażenie tą bakterią następuje na skutek nadmiernego rozrostu C. difficile pochodzącego z fizjologicznej flory bakteryjnej lub z otoczenia.
• Eubacterium
• Gardnerella vaginalis - jest najczęstszym czynnikiem bakteryjnej waginozy wywołanej bakteriami beztlenowymi.

Wrażliwe na działanie metronidazolu są także pierwotniaki: 

• Trichomonas, do tej grupy zalicza się T. vaginalis tzw. rzęsistek pochwowy. Jest najczęstszą przyczyną niewirusowych chorób wenerycznych.
• Entamoeba histolytica, czyli pełzak czerwonki który wywołuje pełzakowicę, chorobę przewodu pokarmowego. Jest to zakażenie które Polacy najczęściej przywożą z podróży w tropiki, gdzie występuje niski standard sanitarny . Jest to częsta choroba mieszkańców krajów rozwijających się . Powodem dla którego w tych miejscach pełzak czerwonki jest tak częsty, jest zdolność jego cyst do przetrwania w wodzie wodociągowej nawet przy użyciu do jej odkażenia chloru.
• Giardia lamblia -podobnie jak Entamoeba histolytica jest przyczyną biegunki podróżnych.
• Balantidium.

Metronidazol - wskazania

Metronidazol  - ulotka tego leku informuje, że jest on lekiem stosowanym w zakażeniach wymienionymi wyżej bakteriami beztlenowymi oraz pierwotniakami.

Dodatkowo stosowany jest on w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia pooperacyjnego.

Metronidazol podawany jest chorym w takich przypadkach jak:

• posocznica
• bakteriemia
• zapalenie otrzewnej
• ropień mózgu
• zapalenie płuc
• zapalenie szpiku
• gorączka połogowa
• ropień miednicy mniejszej
• zapalenie przymacicza
• zakażenie ran po zabiegach chirurgicznych wynikające z zakażenia bakteriami beztlenowymi
• rzęsistkowica układu moczowo-płciowego u obu płci
• bakteryjna waginoza
• pełzakowica
• giardiaza / lamblioza
• ostre wrzodziejące zapalenie dziąseł
• ostre zakażenie okołozębowe
• owrzodzenie kończyn i odleżyny spowodowane bakteriami beztlenowymi
• zakażenie Helicobacter pylori. 

Ponieważ rzęsistkowica jest tak powszechną niewirusową chorobą weneryczną posiada już opracowane schematy leczenia. Mimo, iż zakażenie tym pasożytem u większości chorych jest bezobjawowe, należy poddać się leczeniu aby zredukować przenoszenie się pierwotniaka na innych partnerów seksualnych.

Metronidazol należy do jedynej grupy leków na które reaguje rzęsistek. Zalecaną terapią jest metronidazol podawany doustnie. Lek występuje w formie żelu , ale nie osiąga on stężeń terapeutycznych w obrębie układu moczowo płciowego aby stanowić alternatywę dla podania doustnego. Niestety ostatnie badania wskazują na niewielki wzrost oporności rzęsistka na metronidazol. Procentowo ok. 10 procent zakażeń rzęsistkiem jest oporna na leczenie metronidazolem w standardowej dawce. Wtedy specjalista podejmuje decyzję o modyfikacji dawkowania.

Niewiele jest alternatyw na rynku farmaceutycznym, które działają w takim samym stopniu na rzęsistka. Rzęsistek pochwowy może występować u kobiet w ciąży, dlatego ważne jest uświadomić przyszłą mamę, o stosunku korzyści do zagrożeń terapią metronidazolem. Zakażenie tym pasożytem może powodować przedwczesny poród lub małą masę urodzeniową dziecka. Jeśli lekarz z pacjentką zdecydują się na leczenie, można podać metronidazol w pojedynczej dawce 2g doustnie.

Należy zaznaczyć, że leczenie rzęsistkowicy może uchronić przed zakażeniem nowonarodzone dziecko. Pomimo, iż metronidazol przechodzi przez łożysko nie udowodniono jego działania mutagennego lub teratogennego na płód. Dlatego można leczyć kobiety w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Należy skonsultować z lekarzem bezpieczeństwo leczenia rzęsistkowicy u kobiet w pierwszym trymestrze ciąży. Jeżeli chodzi o leczenie kobiet karmiących, na rzęsistkowicę lekarze są zgodni że najbezpieczniejszym rozwiązaniem jest przerwanie karmienia na kilka dni , na czas terapii.

Metronidazol przechodzi do mleka matki, jego stężenie w organizmie dziecka nie jest większe niż zalecana dawka dla dzieci. Mimo to lekarz zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych u dziecka poprzez zrobienie przerwy w karmieniu piersią.

Stanem w którym lekarze przepisują pacjentce metronidazol jest również bakteryjna waginoza. Zakażenie to jest spowodowane najczęściej Gardnerellą vaginalis. Mogą pojawić się zakażenia bakteriami tlenowymi, dlatego ważne jest zrobienie posiewu i badań zanim przystąpi się do leczenia. Podczas tej choroby następuje zanik fizjologicznej flory bakteryjnej w postaci pałeczek Lactobacillus.

Zamiast niej rozwija się patologiczna flora złożona z bakterii beztlenowych. Stosowanie metronidazolu w takiej przypadłości jest zasadne i skuteczność leczenia wynosi ok. 84-96%. Metronidazol nie niszczy zdrowej flory bakteryjnej pochwy w przeciwieństwie do klindamycyny.

Niestety obserwuje się wzrastającą oporność bakterii powodujących bakteryjną waginozę na metronidazol. Jeśli leczenie nie przynosi oczekiwanych skutków lekarz powinien przyjąć, że szczep jest oporny na stosowany antybiotyk i zmienić leczenie lub dawkowanie.

Dodatkowo wrażliwy na metronidazol jest Helicobacter pylori. Fakt ten wykorzystywany jest w terapii wielolekowej mającej na celu eradykację H. pylori. Terapia przypomina terapię gruźlicy, ponieważ aby skutecznie leczyć to zakażenie wywołujące wrzodziejące zapalenie żołądka lub dwunastnicy należy użyć kombinacji trzech czasami nawet czterech leków. Antybiotykami wykorzystywanymi do terapii jest m.in. metronidazol. Działa on na H. pylori niezależnie od pH środowiska w przeciwieństwie do klarytromycyny i amoksycyliny. Niestety oporność bakterii na metronidazol jest dość wysoka.

Zanim zostanie podjęta decyzja o leczeniu należy wziąć pod uwagę wszystkie aktualne wytyczne dotyczące leczenia wymienionych chorób.

Metronidazol - przeciwwskazania

Jednym z przeciwwskazań do stosowania metronidazolu jest pierwszy trymestr ciąży, natomiast międzynarodowa literatura i specjaliści przed odrzuceniem metronidazolu jako leku w terapii biorą pod uwage stan pacjentki i stosunek korzyści do niebezpieczeństwa terapii.

Przeciwwskazaniem do stosowania tej substancji jest także nadwrażliwość na metronidazol lub inne pochodne 5-nitroimidazolu.

Metronidazol - środki ostrożności 

Zgodnie z aktualną charakterystyka produktu leczniczego istnieją sytuacje w których przyjmowanie metronidazolu powinno być dokładnie rozpatrzone przez lekarza.

1. Należy mieć na uwadze, iż metronidazol nie wykazuje działania bakteriobójczego na bakterie tlenowe i nie do końca może być skuteczny wobec względnych beztlenowców.
2. Istnieje ryzyko, iż po terapii metronidazolem dojdzie do nawrotu zakażenia, co może wynikać nie z oporności bakterii lub pierwotniaków, ale z nieprawidłowego przyjmowania leku przez pacjenta. W sytuacji kiedy pacjent nie stosował się do zaleceń, pomijał przyjęcie leku, bądź zażywał lek nieregularnie może dojść nie tylko do braku poprawy, ale także do wzrostu oporności drobnoustroju na metronidazol.
3. Badania na zwierzętach nie rozstrzygają czy lek ten wykazuje mutagenność dlatego nie jest zalecane stosowanie leku przez dłuższy niż konieczny okres czasu.
4. Podczas stosowania metronidazolu odnotowano przypadki wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona. Jest to niejednorodna reakcja skórna o gwałtownym przebiegu. Podczas tej reakcji dochodzi do apoptozy komórek naskórka co prowadzi do nadżerki a dalej do martwicy tkanek. Stan ten zagraża życiu. Lekarz prowadzący powinien poinstruować pacjenta o zagrożeniu i zalecić obserwację reakcji skórnych. Jeśli wystąpią opisane objawy należy przerwać leczenie metronidazolem i zmienić strategie terapii.
5. Ponieważ metronidazol może pogłębić objawy neurologiczne a dłuższa terapia może doprowadzić do neuropatii, zalecane jest przestrzeganie wyznaczonego czasu leczenia. Nie należy stosować leku u osób z chorobami układu nerwowego obwodowego lub ośrodkowego. Ewentualna decyzja o leczeniu musi zostać podjęta przez lekarza prowadzącego. Niektóre sytuacje nie pozostawiają wątpliwości, że należy podjąć ryzyko terapii np. leczenie ropnia mózgu.
6. Należy zachować ostrożność podczas terapii metronidazolem u osób z uszkodzoną wątrobą lub encefalopatia wątrobową. Dochodzi wtedy do kumulacji metronidazolu i jego metabolitów w organizmie.
7. Może wystąpić konieczność modyfikacji sposobu dawkowania w przypadku leczenia pacjenta z niewydolnością wątroby lub nerek.
8. U pacjentów u których jednocześnie stosowane są kortykosteroidy i metronidazol istnieje dodatkowe ryzyko wystąpienia obrzęków.
9. Specjaliści zalecają kontrolę obrazu krwi u pacjenta podczas terapii i jej zakończeniu. Szczególnie jeśli leczenie trwa ponad 10 dni.
10. Następstwem stosowania metronidazolu może być kandydoza w obrębie jamy ustnej, pochwy i układu pokarmowego. Istotnym jest, aby po leczeniu zastosować probiotyki doustne i dopochwowe.
11. Nie można spożywać alkoholu podczas terapii metronidazolem, ponieważ może dojść do reakcji disulfiramowej, następuje wtedy zwiększenie toksyczności alkoholu. Objawy, na które należy zwrócić uwagę w tym przypadku to: ból głowy, uczucie gorąca z poceniem się, nudności oraz wymioty.
12. U pacjentów z zespołem Cockayne’a podczas leczenia omawianym związkiem dochodziło do ciężkiej hepatotoksyczności i ostrej niewydolności wątroby.

Metronidazol - interakcje z innymi lekami 

Interakcje metronidazolu z innymi lekami:

• metronidazol zwiększa działanie leków przeciwzakrzepowych takich jak warfaryna. U takiego pacjenta może dojść do krwotoku. Opisano, że stosowanie heparyny podczas leczenia metronidazolem jest bezpieczne
• leki które zwiększają aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby mogą spowodować skrócenie czasu półtrwania metronidazolu. Lekami z tej grupy są np. fenobarbital i fenytoina
• leki zmniejszające aktywność mikrosomalnych enzymów wątrobowych mogą wydłużyć czas półtrwania metronidazolu w organizmie
• u pacjentów, którzy są leczeni solami litu następuje kumulacja tego pierwiastka w organizmie po podaniu metronidazolu co może doprowadzić do uszkodzenia nerek
• jednoczesne stosowanie metronidazolu i disulfiranu może prowadzić do zaburzeń psychicznych u pacjenta objawiającymi się psychozą i dezorientacją
• metronidazol zwiększa toksyczność busulfanu i 5-fluorouracylu
• metronidazol zwiększa stężenie przyjmowanej cyklosporyny w organizmie.

Metronidazol - objawy niepożądane

Metronidazol może dawać następujące objawy niepożądane:

• ze strony układu nerwowego: encefalopatia, podostry zespół móżdżkowy, drgawki, jednakże objawy te ustępują po zaprzestaniu terapii, podczas długotrwałego stosowania leku obserwowano neuropatie, które także ustępowały po ostawieniu leku. Inne mniej niebezpieczne działania niepożądane obejmują: senność, zawroty głowy, bóle głowy. Odnotowano także zaburzenia psychotyczne po metronidazolu, objawiające się splątaniem i omamami.
• krew i chłonka: u pacjentów bardzo rzadko obserwuje się: agranulocytozę, neutropenię, trombocytopenię, pancytopenię.
• reakcją układu immunologicznego na metronidazol może być wstrząs anafilaktyczny, szczególnie u osób u których występuje nadwrażliwość na tą grupę leków.
• pacjenci skarżą się bardzo rzadko na działania niepożądane w obrębie oka, takie jak podwójne widzenie bądź krótkowzroczność. W obu przypadkach objawy miały charakter przemijający.
• ze strony wątroby istnieje ryzyko podwyższonej aktywności enzymów wątrobowych, zapalenie wątroby, żółtaczka i/lub zapalenie trzustki.
• może występować ciemniejsze zabarwienie moczu.

Metronidazol - dawkowanie

Dawkowanie metronidazolu jest różne i zależy od typu zakażenia oraz od stanu pacjenta. Czasami lekarze obserwują brak efektywności terapii i modyfikują dawkę metronidazolu, lub włączają dodatkowe leki w celu wsparcia działania metronidazolu. Lekarz powinien ustalić najbardziej optymalny schemat leczenia metronidazolem z pacjentem i wyjaśnić dokładnie sposób przyjmowania tego leku.

Dawkowanie zależy także od formy leku. Metronidazol obecnie występuje w formie tabletek doustnych, globulek dopochwowych, past, są też żele z metronidazolem, a także emulsje na skórę, roztwory do infuzji. Dodatkowo na rynku możemy znaleźć metronidazol w preparatach złożonych w tabletkach dopochwowych oraz kapsułek stosowanych w leczeniu zakażenia H.pylori.