Acenokumarol - działanie, wskazania i przeciwwskazania

Lek przeciwzakrzepowy z grupy antagonistów witaminy K. Mechanizm działania leków z tej grupy polega na zahamowaniu syntezy czynników krzepnięcia: II, VII, IX i X. Ich brak powoduje zahamowanie hemostazy.

Spis treści

1. Wskazania do stosowania acenokumarolu
2. Dawkowanie acenokumarolu
3. Przeciwwskazania do stosowania acenokumarolu
4. Acenokumarol a dieta
5. Interakcje z innymi substancjami leczniczymi
6. Działania niepożądane acenokumarolu

Wskazania do stosowania acenokumarolu

Głównym celem stosowania doustnych środków przeciwkrzepliwych jest zapobieganie narastaniu zakrzepów i zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowym.

Antagoniści witaminy K nie przyczyniają się do rozpuszczenia powstałych zakrzepów. Zarówno przed rozpoczęciem leczenia jak i do czasu ustabilizowania parametrów krzepnięcia należy codziennie o tej samej porze oznaczać czas protrombinowy. 

Dawkowanie acenokumarolu

Acenokumarol powinien być przyjmowany raz na dobę o stałej porze.

Dawkowanie ustalane jest indywidualnie na podstawie oznaczeń czasu protrombinowego INR (znormalizowany współczynnik międzynarodowy).

Jeżeli współczynnik ten mieści się w zakresie normy (między 0,8-1,2) to podawanie antagonisty witaminy K można rozpocząć od dawki nasycającej 6 mg na dobę w pierwszym dniu, a następnie podawać dawkę 4 mg na dobę.

Dawka nasycająca nie jest konieczna u osób z prawidłową masą ciała i można rozpocząć leczenie od dawki od 2 do 4 mg na dobę. 

Dawka podtrzymująca jest ustalana również na podstawie dokładnej analizy wyników badań INR, które pacjent po ustabilizowaniu powinien kontrolować raz do dwóch razy na miesiąc. Tylko skrupulatne oznaczanie INR umożliwia dobranie odpowiedniej dawki dostosowanej do choroby, wskazań klinicznych i odpowiedzi pacjenta na acenokumarol. Zazwyczaj dawka podtrzymująca mieści się w przedziale od 1 do 8 mg na dobę. 

U pacjentów z dużym ryzykiem (np. po zawale mięśnia sercowego) niezbędne jest stopniowe odstawianie dawki ze względu na wystąpienie ryzyka “zakrzepów z odbicia”. U pozostałych pacjentów nie ma potrzeby stopniowego zmniejszania dawki. 

W przypadku pominięcia dawki poprzedniego dnia nie należy podawać dawki podwójnej, natomiast konieczna może okazać się konsultacja z lekarzem. 

Acenokumarol może być stosowany u dzieci jednak należy zachować szczególną ostrożność i powinno się częściej oznaczyć INR. U osób starszych konieczne okazać się może zmniejszenie dawki. 

Przeciwwskazania do stosowania acenokumarolu

Acenokumarol nie jest przeznaczony dla:

• osób w ciąży,
• osób ze skazą krwotoczną,
• osób przed zabiegami (zwiększone ryzyko krwawienia),
• osób z chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy,
• osób z niewydolnością nerek,
• osób z ciężkim nadciśnieniem tętniczym.

Należy zachować szczególną ostrożność: 

• w przypadku zaburzeń przewodu pokarmowego, które mogą wpływać na wchłanianie acenokumarolu,
• u osób z podejrzeniem niedoboru białka C lub S,
• w przypadku iniekcji domięśniowych mogących powodować powstawanie krwiaków, 
• u osób karmiących piersią należy profilaktycznie podawać dziecku witaminę K.

Acenokumarol a dieta

Pacjenci powinni zostać powiadomieni o potrzebie zachowania odpowiedniej diety z ograniczoną ilością produktów zawierających witaminę K osłabiających działanie acenokumarolu.

Wśród produktów, które powinny być ograniczane wyróżnia się między innymi:

• warzywa kapustne,
• sałata,
• szpinak,
• cykoria,
• jarmuż,
• pietruszka surowa,
• brzoskwinie.

W dużych ilościach nie powinny być również spożywane takie produkty jak:

• awokado,
• wątróbka
• czy ziarna soi. 

Interakcje z innymi substancjami leczniczymi

Lista substancji, które wchodzą w interakcję z acenokumarolem, jest bardzo długa, dlatego niezwykle istotne jest powiadomienie lekarza o wszystkich przyjmowanych preparatach (zarówno suplementów diety, leków dostępnych bez recepty oraz leków przepisanych przez innych lekarzy).

Interakcje te mogą prowadzić zarówno do zmniejszenia działania acenokumarolu i powikłań zakrzepowo-zatorowych jak i zwiększać jego stężenie w organizmie a tym samym powodować zwiększone ryzyko wystąpienia krwawień. 

Działanie przeciwzakrzepowe acenokumarolu nasilają:

• allopurynol, 
• steroidy anaboliczne, 
• androgeny, 
• leki przeciwarytmiczne (np. amiodaron, chinidyna), 
• antybiotyki o szerokim spektrum działania (np. amoksycylina), 
• antybiotyki makrolidowe,
• erytromycyna,
• klarytromycyna, 
• chinolony (np. cyprofloksacyna, norfloksacyna, ofloksacyna), 
• tetracykliny, 
• neomycyna, 
• chloramfenikol, 
• fibraty (np. kwas klofibrowy, jego pochodne i analogi strukturalne np. fenofibrat, gemfibrozil), 
• disulfiram, 
• glukagon, 
• leki działające antagonistycznie na receptor H2 (np. cymetydyna), 
• sulfonamidy włącznie z ko-trimoksazolem (sulfametoksazol i trimetoprym), 
• pochodne imidazolu (np. metronidazol, w tym działający miejscowo mikonazol),
• paracetamol,
• doustne leki przeciwcukrzycowe (np. glibenklamid), 
• hormony tarczycy (w tym dekstrotyroksyna), 
• statyny (np. symwastatyna, atorwastatyna, fluwastatyna), 
• SSRI- inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. cytalopram, fluoksetyna, sertralina),
• tramadol, 
• tamoksyfen, 
• 5-fluorouracyl i jego pochodne, 
• pochodne sulfonylomocznika (takie jak tolbutamid i chlorpropamid), 
• kwas etakrynowy

Leki wpływające na hemostazę mogą nasilać przeciwzakrzepowe działanie acenokumarolu i zwiększać ryzyko krwotoku:

• heparyna (w tym heparyny drobnocząsteczkowe), 
• leki hamujące agregację płytek krwi (np. dipirydamol, klopidogrel),
• kwas salicylowy i jego pochodne, kwas acetylosalicylowy, 
• kwas paraaminosalicylowy, 
• diflunisal, fenylbutazon lub inne pochodne pirazolonu (np. sulfinpirazon) oraz inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (w tym selektywne inhibitory COX-2), 
• duże dawki metyloprednizolonu w postaci wstrzyknięć.

Działanie przeciwzakrzepowe acenokumarolu osłabiają:

• aminoglutetymid, 
• leki przeciwnowotworowe (azatiopryna, 6-merkaptopuryna), 
• barbiturany (fenobarbital), 
• karbamazepina, 
• cholestyramina 
• gryzeofulwina, 
• doustne środki antykoncepcyjne, 
• ryfampicyna, 
• leki moczopędne o budowie tiazydowej, 
• produkty roślinne zawierające wyciąg z dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) 

Działania niepożądane acenokumarolu

Najpoważniejszym powikłaniem stosowania acenokumarolu jest wystąpienie krwotoku. Mogą to być krwawienia oczywiste i widoczne jak krwawienie z dziąseł, z nosa, siniaki.

Możliwe jest wystąpienie również bardziej obfitej niż zawsze miesiączki, krwawienie z dróg moczowych, smolisty stolec lub stolec z krwią (krwawienie z przewodu pokarmowego), krwiste wymioty, krwawienie do skóry, mózgu czy oczu.

Rzadko występują inne działania niepożądane jak wymioty, nudności czy reakcje alergiczne.

Barbara Tuchowska