Depresji nie leczy jedna pigułka. Psychiatra: Na początku może być nawet gorzej

Weryfikacja

Konsultacja: dr n. med. Maciej Klimarczyk, psychiatra, psychoterapeuta, seksuolog

Ledwo funkcjonuję, mam bardzo negatywne myśli, weekend przeleżałam i przepłakałam, wczoraj miałam napady trzęsących się rąk - opowiada Kasia. Z depresją zna się nie od dziś, ale o ile skuteczne leczenie jest w stanie przywrócić utracone zdrowie i równowagę, o tyle droga do tego sukcesu bywa wyboista. Wciąż niewiele mówi się procesie zmiany leków. Psychiatra, dr n. med. Maciej Klimarczyk w rozmowie z Poradnikiem Zdrowie wyjaśnia, na czym to wszystko polega i uspokaja, że medycyna zna wiele rozwiązań, więc nigdy nie wolno rezygnować z leczenia.

Depresja bywa odmieniana przez wszystkie przypadki. Niestety często dość nieudolnie. Zdarza się słyszeć kiedy ktoś rzuca hasło, że ma depresję, często nie zdając sobie sprawy z faktu, czym tak naprawdę jest to zaburzenie. Trywializowanie go na poziomie językowym nie służy rozpowszechnianiu wiedzy i przełamywaniu tabu, a wręcz odwrotnie, może przyczyniać się do niewłaściwego rozumienia choroby, sprowadzając ją jedynie do obniżonego nastroju. To poważny błąd. Dlaczego depresję trzeba traktować nomen omen śmiertelnie poważnie i czemu jej leczenie nie zawsze jest tak proste, ale ważne i ostatecznie skuteczne? 

Depresja to nie jest smutek. Nie wystarczy wziąć pigułkę

Smutek to emocja, depresja to zaburzenie. To podstawowa różnica. Oczywiście depresji towarzyszy smutek, ale to nie jest jedyny wyznacznik. W końcu nie brakuje osób, które wcale nie wyglądają na przygnębione, ale nie oznacza to, że czują się dobrze. A zatem samo okazywanie emocji nie jest wyznacznikiem zaburzenia. 

Trzeba to podkreślać, bo choć zgodnie z klasyfikacją DSM-V depresja określana jest jako zaburzenie nastroju, to dla osób spoza kręgu psychologów i psychiatrów może to być bardzo mylące uproszczenie.

Depresja to taki stan, kiedy otwierając rano oczy, zastanawiasz się: Po co? Depresja to uczucie bycia w czarnej dziurze bez kantów, za które można byłoby się złapać. Nie masz siły obrócić się na łóżku. Patrzysz w jeden punkt na ścianie. Nie jesz, nie pijesz. Nie czujesz żadnych potrzeb. 

Nie obchodzi cię świat dookoła. Tracisz zdolności umysłowe, a to oznacza, że proste czytanie, liczenie, pisanie z sensem nie jest możliwe. Do tego ten ogromny psychiczny ból. Czujesz, jak rozrywa ci się serce, pęka mózg. Możesz płakać non stop. Czasem wyjesz i chwilami masz wrażenie, że tak ucieka cierpienie, ale to tylko ułuda. Za chwile zmęczone płaczem ciało po prostu będzie bezwiednie sączyć kolejne łzy, bez twojego udziału i świadomości. Aż w końcu przychodzi taki moment kiedy kolejnego dnia znowu płaczesz, czujesz wewnętrzny ścisk, jakby ktoś złapał cię za serce i nie chciał puścić. Ten psychiczny ból staje się realnym bólem ciała. 

Nie myślisz o tym, czy ktoś usłyszy, płaczesz głośno kilka godzin. Rękami ściskasz prześcieradło i czujesz, jak z bólu ciało zaczyna się wyginać. Przyjeżdża karetka, dostajesz zastrzyk. Zasypiasz. Po przebudzeniu nie czujesz nic. Żywy trup. Chcesz to skończyć. Tak wygląda depresja, ale nie każda. Nie brakuje przypadków cierpiących w ciszy, osób, po których niczego nie widać, aż w końcu odbierają sobie życie. Jednak i z tej najciemniejszej dziury da się wyjść na słońce. Wiem to, ja też tam byłam, uratowało mnie leczenie.

Niestety kiedy dana osoba nie otrzyma pomocy na czas, nie rozpocznie terapii, to myśli o tym, żeby już odpocząć, stają się obsesyjne. Są niczym mantra, bo kto chce cierpieć 24 godziny na dobę? Myśli samobójcze to element depresji, nie raz zakończony zgonem. 

Można by zatem zakładać, że wystarczy pigułka, by naprawić świat pacjenta. Niestety leczenie nie zawsze jest tak proste, a co więcej wymaga czasu, by mózg mógł powrócić na właściwe tory. Nie oznacza to jednak, że nie warto. Zawsze warto, w przypadku ciężkiej depresji chorych umieszcza się w szpitalu i tam monitoruje ich stan, a po wypisie kontynuuje leczenie.

Czy leczenie depresji działa? Nie bój się zmiany leków 

Poza wyjątkowo ciężkimi przypadkami są także osoby, które borykają się z depresją o lekkim lub średnim natężeniu. Wówczas hospitalizacja nie jest konieczna, a kluczem jest właściwe dobranie leków. Trzeba jednak pamiętać, że każdy organizm reaguje inaczej, stąd nie zawsze lekarz jest w stanie dobrać właściwy lek już za pierwszym razem.

Obecnie psychiatria dysponuje takimi środkami farmakologicznymi jak:

• inhibitory wychwytu zwrotnego neuroprzekaźników (SSRI - serotoniny) np. fluoksetyna, sertralina, paroxetyna, citalopram, escitalopram, fluwaxamina, oraz (SNRI – serotoniny i noradrenaliny) – wenlafaxyna, duloksetyna, (NDRI – dopaminy) – bupropion,
• modulatory receptorów serotoninowych (wortioxetyna);
• trójcykliczne leki przeciwdepresyjne - klomipramina, amitryptylina, imipramina, doksepina, opipramol;
• leki o receptorowych mechanizmach działania np. trazodon, mirtazapina, mianseryna;
• inhibitory monoaminooksydazy np. moklobemid;
• i inne w tym np.  tianeptyna, agomelatyna, wilazodon itd.

Tak szeroka gama leków ukazuje jak zróżnicowany może być przypadek i nawet jeśli początkowa terapia nie przyniosła oczekiwanych rezultatów, to wciąż lekarz ma w zanadrzu całkiem sporo rozwiązań. Nie oznacza to, że ten proces zawsze jest prosty. Przykładem może być 32-letnia Kasia, która boryka się z depresją. Mimo choroby każdego dnia stawia się w pracy. Nie zaniedbuje obowiązków, ale jej samopoczucie jest fatalne, bo właśnie przechodzi proces zmiany leków.

Ledwo działam, mam bardzo negatywne myśli, weekend przeleżałam i przepłakałam, wczoraj miałam napady trzęsących się rąk. Tak, zdaję sobie sprawę z tego, że to jest dopiero pierwszy, pewnie najgorszy tydzień zmiany - mam o połowę zmniejszoną dawkę jednego leku, małą dawkę drugiego

- wyjaśnia.Nie chodzi o to, że antydepresanty nie działają, bo działają i są bezpieczne. Natomiast jak podkreśla dr n. med. Maciej Klimarczyk, psychiatra, psychoterapeuta i seksuolog, zmiana leków wiąże się z przejściowymi dolegliwościami, ale nie ma się czego bać.

Na początku zmiany, czyli przechodzenia z jednego leku na drugi, lub wdrożenia początkowej dawki u pacjenta mogą wystąpić pewne objawy niepożądane. Powodem jest wyrzut serotoniny, dopaminy czy noradrenaliny. Już sam wspomniany wyrzut neuroprzekaźników, które łączą się z receptorami, może skutkować wystąpieniem niepokoju, czy nudności, zwłaszcza przez pierwszy tydzień, bo to konsekwencja reakcji układu nerwowego

- opisuje psychiatra.

Specjalista dodaje, że pacjenci często myślą, iż lek wpływa na żołądek, dlatego jest im niedobrze, pojawia się ból głowy, czy biegunka. Natomiast trzeba pamiętać, że nudności to najczęściej odruch z ośrodkowego układu nerwowego, a nie żołądka. Kluczem jest komunikacja z osobą, która pojawia się w gabinecie. Trzeba wcześniej przygotować ją na ewentualne skutki całego procesu. 

- Włączając nowy lek, czy podwyższając dawkę, każdemu pacjentowi mówię, że w pierwszym tygodniu może być nawet gorzej. Ale ważne jest, by nie nastawiać się na taki scenariusz, ponieważ wspomniane dolegliwości dotyczą około 30% pacjentów. Z mojego doświadczenia wynika, że pacjenta trzeba trochę uspokoić i przekazać mu pewne informacje. Kiedy wyjaśniam, czego można się spodziewać, czasem nawet narysuję układ nerwowy, przekażę rzetelną wiedzę, widzę, że to pomaga. Trzeba pamiętać, że brak informacji zawsze powoduje niepokój, nie wystarczy tylko zmienić leczenie, trzeba też rozmawiać - podkreśla dr Klimarczyk.

Lekarz nie ukrywa, że problemem jest dezinformacja, która szerzy się w sieci. Wymiana doświadczeń na różnych forach często nie pomaga, bo kiedy chora osoba czyta komentarze, że na kogoś nie podziałał ten lek to, zamiast skonsultować się ze specjalistą myśli, że terapia nie ma sensu i wątpi w skuteczność farmakologii.

- ”Mi nie pomógł, odradzam”. - Nie tylko ja czytam takie rzeczy. Dlatego tak ważna jest dokładna informacja od lekarza, pewność, że pacjent rozumie działanie leku. Wówczas nawet jeśli natknie się na takie treści i doświadczy wspomnianych dolegliwości, to mając świadomość, że może liczyć na rozmowę z lekarzem, przyjdzie i np. mówi: Wie pan co, przez ten pierwszy tydzień czy dwa było tak, jak pan mówił, że może być gorzej, ale dałam/dałem radę i nie odstawiłam/łem leku. Tak to wygląda - opisuje specjalista.

Zmiana antydepresantów. Kiedy depresja staje się lekooporna?

Dr n. med. Maciej Klimarczyk podkreśla, że decyzja o zmianie leków jest czymś zupełnie naturalnym i dotyczy wszystkich gałęzi medycyny. W końcu nawet w przypadku zakażeń nie zawsze uda się wybrać odpowiedni antybiotyk. Nie należy zatem bać się całej procedury, bo to tak, jakbyśmy w przypadku innej choroby, zamiast szukać rozwiązań, poddali się i zgodzili na cierpienie.

To rutynowa rzecz, bo w żadnej działce medycyny nie jest tak, że osiągamy 100% skuteczności. Nigdy. To jest niemożliwe. Podobnie jest w leczeniu przeciwdepresyjnym w wyniku którego mniej więcej 70% pacjentów odpowiada na pierwszy lek, ale już pozostałe 30% chorych nie reaguje na wstępnie proponowane leczenie. My lekarze zwiększamy prawdopodobieństwo tej odpowiedzi, dopasowując profil działania leku do skarg pacjenta

- wyjaśnia specjalista.

Dr Klimarczyk dodaje, że zmiana antydepresantu zależna jest od tego, jakie dolegliwości zgłasza pacjent. A zatem nie chodzi wyłącznie o rodzaj, ale też pierwotnie przepisaną dawkę.

- Przykładowo jeśli pacjent mówi, że ma silny niepokój, to nie damy mu leku pobudzającego, tylko tonujący. Kiedy informuje, że schudł np. 10 kg, to przepiszemy lek pobudzający apetyt. Z kolei gdy zgłosi, że przytył, szukamy innych rozwiązań. W uproszczeniu są pewne rzeczy wynikające z cech depresji, które mogą być różne, więc dopasowując lek indywidualnie mamy szansę zwiększyć prawdopodobieństwo skuteczności leczenia - tłumaczy.

Psychiatra zaznacza, że o tym, że lek jest nieskuteczny, stwierdza się w sytuacji, kiedy pacjent przyjmuje go w maksymalnej dawce przez co najmniej osiem tygodni. Natomiast są także osoby, które pomimo zmiany leku wciąż nie odnotowują poprawy.

- Depresja lekooporna to nieskuteczność dwóch kolejnych leków w maksymalnej dawce stosowanych przez odpowiednią długość czasu, czyli co najmniej przez 8 tygodni. Przykładowo, jeżeli włączam kolejny lek, lub lege artis (zgodnie ze sztuką. przyp. redakcji) zwiększam dawkę do maksymalnej, a pacjent nie odnotowuje poprawy, zmieniam lek - najlepiej na taki o innym mechanizmie działania. Zwiększa się prawdopodobieństwo poprawy. Jeśli się nie uda, zwiększam dawkę, pacjent stosuje ją kolejne tygodnie - opisuje 

Ekspert wyjaśnia, że kiedy dochodzi do takiej sytuacji, trzeba czasem zrobić krok w tył i upewnić się, czy to na pewno jest depresja. Może okazać się jednak, że podczas początkowych wywiadów pacjent o czymś nie wspomniał, przez co diagnoza mogła być nie do końca trafna.

- Zawsze pytam, czy są jakieś czynniki, które mogą przeszkadzać w leczeniu. Nie raz okazuje się, że w rodzinie rozgrywa się jakiś dramat, mąż pije etc., a wcześniej nie padła taka informacja, a to są czynniki podtrzymujące zgłaszane objawy. Czasem okazuje się, że mamy do czynienia z zaburzeniami osobowości, więc konieczna jest kolejna dokładna rozmowa, powtórzenie wywiadu, by znaleźć najlepsze rozwiązanie dla pacjenta - podsumowuje psychiatra.

Jednym słowem podczas powtórnego wywiadu medycznego czasem wychodzą różne inne rzeczy, na których wcześniej nie skupiał się chory oraz lekarz. Tak się zdarza, ponieważ pacjenci czasem się czegoś wstydzą, boją się i myślą, że kiedy coś więcej zdradzą, to będą źle oceniani. 

- Natomiast jeżeli odrzucimy taki scenariusz i nie mamy się czego uczepić, to faktycznie stwierdzamy, że mamy do czynienia z depresją lekooporną. Najczęściej jednak to są depresje pseudo-lekooporne, czyli dawka jest za niska, za stosowana za krótko jest, albo pacjent nie stosuje się do zaleceń, lub np. przyjmował je nieregularnie, zapomniał, nie wziął, wyjechał, albo bierze co trzy dni. Dlatego to też koniecznie trzeba zweryfikować, zanim się uzna, że pacjent boryka się z depresją lekooporną - podkreśla dr Klimarczyk.

Niemniej nawet wtedy medycyna wciąż dysponuje szeregiem rozwiązań, więc nie wolno się poddawać, ale wraz z lekarzem sprawdzać kolejne możliwości. Okazuje się, że chorym z depresją lekooporną podaje się np. stabilizatory nastroju, czasem neuroleptyki w niewielkich dawkach, a czasem węglan litu, który nasila proces uwalniania serotoniny.

Czy depresję leczy się elektrowstrząsami? “Absolutnie bezpieczna procedura”

W przypadku depresji lekoopornej można zastosować elektrowstrząsy. Terapia ta może brzmieć dość dziwnie, strasznie, czy nawet staroświecko. Niemniej jak podkreśla dr Klimarczyk nie ma się czego bać, w dodatku uważa, że to rozwiązanie jest stosowane za rzadko, a wykazuje skuteczność.  

- Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Przy pacjencie czuwa anestezjolog, wszystko odbywa się w warunkach szpitalnych. Cała procedura jest bezpieczna, natomiast w Polsce stosowana rzadko, uważam nawet, że za rzadko i chyba właśnie ze względu na złą prasę. Natomiast ja bym się tych elektrowstrząsów nie bał, bo to jest absolutnie bezpieczna procedura medyczna. Brzmi to odstraszająco, bo się kojarzy z taką psychiatrią przemocy. Natomiast wydaje mi się, że to przekonanie jest też w lekarzach,  że my wcale też tak często nie proponujemy pacjentom elektrowstrząsów - komentuje specjalista.

Podczas elektrowstrząsów uśpionemu pacjentowi przykłada się elektrodę, do jednej lub obu skroni, a odpowiednio ustawione parametry wywołują kontrolowany napad padaczkowy trwający kilkanaście sekund. Co więcej, nie widać tego po pacjencie, a zatem wyobrażanie sobie sceny rodem z filmu “Frankenstein” jest zupełnie nieadekwatne. Impuls stymulujący mózg widoczny jest wyłącznie na aparaturze. 

Pacjent się nie trzęsie, bo anestezjolog podał mu lek zwiotczający, w postaci znieczulenia ogólnego. Dr Klimarczyk wyjaśnia, że po kilku sesjach u osoby poddanej zabiegowi z reguły obserwuje się poprawę. Najczęstszymi objawami niepożądanymi po takich zabiegach są przemijające zaburzenia pamięci. Aby zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia, w niektórych przypadkach zabieg wykonuje się jednostronnie. 

Magdalena Siraga

Konsultacja: dr n. med. Maciej Klimarczyk, psychiatra, psychoterapeuta, seksuolog