Leczenie depresji. W jaki sposób leczyć depresję?

Leczenie depresji nie jest proste. Podstawową rolę odgrywają tutaj farmakoterapia oraz psychoterapia, ważna jest jednak także psychoedukacja chorego i jego najbliższego otoczenia. W leczeniu zaburzeń depresyjnych znajdują zastosowanie również i inne metody. Jak leczy się depresję, kiedy pacjent z depresją może być leczony ambulatoryjnie, a kiedy musi być hospitalizowany i jakie zmiany w leczeniu depresji może przynieść przyszłość?

Spis treści

1. Leczenie depresji: leczenie farmakologiczne
2. Leczenie depresji: zasady farmakoterapii
3. Leczenie depresji: psychoterapia
4. Leczenie depresji: psychoedukacja
5. Leczenie depresji: postępowanie u dzieci i młodzieży
6. Leczenie depresji u kobiet w ciąży
7. Leczenie depresji: rola ruchu, diety i innych oddziaływań
8. Leczenie depresji: depresja lekooporna i depresja psychotyczna
9. Leczenie depresji: elektrowstrząsy
10. Leczenie depresji: nowoczesne metody
11. Leczenie depresji: leczenie ambulatoryjne a hospitalizacja
12. Leczenie depresji: kto powinien je prowadzić?

Leczenie depresji to jedno z największych wyzwań współczesnej psychiatrii. Rozpowszechnienie depresji jest tak duże, że staje się ona powoli jednym z najczęściej występujących u ludzi problemów zdrowotnych – Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podaje, że na całym świecie zmagać się z nią może nawet ponad 264 milionów pacjentów.

Depresja może wystąpić w każdym wieku, pojawia się bowiem zarówno u dzieci, jak i u młodych dorosłych czy seniorów. W różnych grupach wiekowych nie tylko różny może być przebieg i obraz kliniczny zaburzeń depresyjnych, ale i problem u pacjentów w różnym wieku wymagać może odmiennych oddziaływań terapeutycznych. Inaczej bowiem przebiega leczenie depresji u dziecka, a inaczej u młodej osoby dorosłej czy u seniora.

Leczenie depresji: leczenie farmakologiczne

Farmakoterapia w mniemaniu wielu pacjentów jest podstawową metodą leczenia depresji i rzeczywiście, typowo to właśnie ona jest wykorzystywana jako oddziaływanie lecznicze pierwszego rzutu w przypadku tego zaburzenia psychicznego.

Wśród różnych teorii dotyczących patogenezy depresji jedną z popularniejszych jest ta, według której zaburzenia nastroju spowodowane miałyby być nieprawidłowymi poziomami różnych neuroprzekaźników w ośrodkowym układzie nerwowym. Leki przeciwdepresyjne wpływają zaś na stężenia takich neurotransmiterów, jak m.in. dopamina, serotonina czy noradrenalina.

Preparaty przeciwdepresyjne zmieniać mogą stężenia różnych neuroprzekaźników w organizmie, w związku z czym pogrupowane są one według tego, na jakie dokładnie spośród tych substancji wpływają. Poszczególne wykorzystywane w psychiatrii antydepresanty przypisywane są do takich grup, jak:

• inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. selective serotonin reuptake inhibitor,
• SSRI, ich przykładami są fluoksetyna, escitalopram oraz sertralina),
• inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (ang. serotonin norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI, do nich zaliczane są m.in. wenlafaksyna i duloksetyna),
• inhibitory monoaminooksydazy (w skrócie IMAO, ich przedstawicielem jest m.in. moklobemid),
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (w skrócie TLPD, do tej grupy należą np. opipramol i klomipramina),
• selektywne inhibitory wychwytu noradrenaliny (ang. noradrenaline reuptake inhibitor, w skrócie NARI, przedstawicielem tej grupy jest reboksetyna),
• leki o nietypowej budowie i mechanizmie działania (takie jak np. tianeptyna czy mirtazapina).

Ciężko jednoznacznie wskazać, który z dostępnych preparatów przeciwdepresyjnych można uznać za najskuteczniejszy – poszczególne z tych leków cechują się bowiem odmiennym profilem działania.

Przy zalecaniu pacjentowi któregoś z tych środków pod uwagę należy wziąć zarówno jego wiek, schorzenia towarzyszące i to, jakie inne preparaty zażywa, ale przede wszystkim to, jakie objawy depresji dominują u chorego. Wtedy bowiem, gdy depresja przebiega z:

• znacznym zahamowaniem i brakiem energii – preferowane są m.in. wenlafaksyna, bupropion czy moklobemid,
• znacznym nasileniem lęku – wybierane są leki z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, wenlafaksyna,
• natręctwami – preferowane klomipramina czy leki z grupy SSRI,
• uczuciem niepokoju – skuteczne są głównie trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, trazodon i mirtazapina,
• zaburzeniami snu – zalecane są chorym mirtazapina, mianseryna czy trazodon,
• dolegliwościami bólowymi – preferowane są wenlafaksyna i duloksetyna,
• zaburzeniami czynności poznawczych – za najkorzystniejsze uznawane są wortioksetyna czy agomelatyna.

Depresja to poważne zaburzenie - o sposobach jej leczenia i diagnozowania, widzianych oczami psychologa, Katarzyny Kucewicz, rozmawiał w Esce Rock Michał Poklękowski:

Leczenie depresji: zasady farmakoterapii

W przypadku leczenia depresji ważny jest nie tylko dobór właściwego do potrzeb danego pacjenta leku, ale i dokładne omówienie z nim zasad terapii – zwiększa to szanse na to, że będzie on przestrzegał otrzymanych od lekarza zaleceń. Przede wszystkim trzeba przekazać choremu, że antydepresanty nie są tabletkami przeciwbólowymi i nie działają od razu – na efekty ich działania należy poczekać zwykle od 2 do 4 tygodni.

Leczenie przeciwdepresyjne rozpoczyna się od małych dawek leków, a następnie stopniowo się je zwiększa aż do uzyskania dawki terapeutycznej. Pacjent musi zostać poinformowany o możliwych skutkach ubocznych leczenia.

Najbardziej nasilone są one w początkowym etapie terapii i później, wraz z upływem czasu, znacząco zmniejszają one swoje nasilenie. Konieczne jest zwrócenie uwagi pacjenta na powyżej opisaną zależność, ponieważ zdarza się, że przez to, że początkowo po lekach czuje się on po prostu gorzej, na własną rękę postanawia z nich zrezygnować.

Zagadnieniem, które interesuje wielu pacjentów jest to, jak długo będą musieli przyjmować leki przeciwdepresyjne. Tutaj warto od razu wspomnieć, że wyróżnia się kilka etapów farmakoterapii depresji, którymi są:

• faza ostra (leczenie aktywne): trwa ona zwykle od 6 do 8 tygodni i jej celem jest ustalenie dawkowania leku skutkującego ustąpieniem objawów zaburzeń depresyjnych u chorego,
• faza kontynuacji (leczenie podtrzymujące): faza trwająca według jednych autorów minimum 6, a według innych 9 lub nawet 12 miesięcy, jej celem jest uzyskanie pełnej stabilizacji stanu psychicznego pacjenta,
• leczenie profilaktyczne: wykorzystywane u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową oraz u osób z zaburzeniami depresyjnymi nawracającymi, ma ono na celu zapobiec nawrotowi zaburzeń.

Istnieją pacjenci, którzy - gdy dowiedzą się, że będą musieli zażywać leki przeciwdepresyjne nawet przez rok - stają się niechętni do leczenia farmakologicznego w obawie, że uzależnią się od antydepresantów.

Tutaj należy podkreślić, że żaden z wykorzystywanych w psychiatrii leków przeciwdepresyjnych nie uzależnia. Dolegliwości, które mogą pojawić się po odstawieniu tychże środków, występować mogą w związku z zespołem dyskontynuacji leków przeciwdepresyjnych – zapobiec ich rozwojowi może chociażby stopniowe, rozłożone w czasie redukowanie dawki przyjmowanego przez pacjenta leku przed jego całkowitego odstawienia.

Leczenie depresji: psychoterapia

W różnych źródłach podkreśla się, że owszem, leczenie farmakologiczne stanowi podstawowe oddziaływanie w przypadku zaburzeń depresyjnych, najkorzystniejsze efekty daje ono jednak wtedy, gdy jest połączone z oddziaływaniami psychoterapeutycznymi.

Tak jak bowiem farmakoterapia może rozwiązać problem wtedy, gdy ma on podłoże biologiczne, tak już niekoniecznie jest ona w stanie wpłynąć na inne możliwe przyczyny depresji, takie jak np. konflikty rodzinne, szykanowanie w szkole czy przeżycie traumatycznego wydarzenia.

Różne rodzaje psychoterapii mogą pomagać pacjentom z depresją – jako przykładowe może tutaj podać psychoterapię psychodynamiczną, terapię poznawczo-behawioralną, terapię psychoanalityczną czy terapię systemową.

Leczenie depresji: psychoedukacja

Ogólnie ważnym elementem postępowania terapeutycznego w psychiatrii – w tym również i w leczeniu depresji – jest psychoedukacja. Objęty nią powinien zostać zarówno sam pacjent, jak i jego najbliższe otoczenie. Psychoedukacja polega na uświadomieniu pacjenta o jego problemie zdrowotnym, możliwych jego źródłach, jak i metodach leczenia oraz o rokowaniach.

Rodzina chorego powinna zostać nią objęta przede wszystkim po to, aby mogła ona zrozumieć istotę dręczącego go problemu i nauczyć się, jak postępować z cierpiącym na depresję bliskim tak, by mu nie zaszkodzić, a pomóc.

Leczenie depresji: postępowanie u dzieci i młodzieży

Tak jak depresja może wystąpić zasadniczo u każdego człowieka, tak w pewnych konkretnych grupach pacjentów wymaga ona szczególnego postępowania. Pierwszą z takich grup są dzieci i młodzież, u których podstawową metodą leczenia depresji są oddziaływania natury terapeutycznej.

Dużą rolę w tej grupie pacjentów odgrywa terapia rodzinna – dość często okazuje się bowiem, że za zaburzenia nastroju u dziecka czy nastolatka odpowiadają konflikty rodzinne, które mogą zostać rozwiązane właśnie poprzez wspólne uczestnictwo w terapii wszystkich członków rodziny.

Farmakologiczne leczenie depresji u dzieci i młodzieży również jest możliwe, jednakże jest ono zdecydowanie trudniejsze niż w przypadku dorosłych pacjentów. Trudności biorą się przede wszystkim stąd, iż niewiele leków przeciwdepresyjnych jest zarejestrowanych do leczenia zaburzeń depresyjnych u najmłodszych pacjentów.

Takową rejestrację posiadają w Polsce fluoksetyna i sertralina, nie zawsze jednak środki te są skuteczne – w takich sytuacjach, pozarejestracyjnie, do leczenia depresji stosuje się inne preparaty przeciwdepresyjne.

Leczenie depresji u kobiet w ciąży

Odmiennego niż typowe postępowania wymaga również depresja u kobiet będących w ciąży. W przypadku pojawienia się depresji dopiero w ciąży zwykle, początkowo – zwłaszcza przy niewielkim nasileniu objawów depresyjnych – podejmowane są próby rozwiązania problemu z wykorzystaniem psychoterapii.

Wtedy jednak, gdy konieczne staje się leczenie farmakologiczne, dąży się do stosowania minimalnej skutecznej dawki leku, dodatkowo preferowane są te preparaty, których stosowanie wiąże się ze stosunkowo najmniejszym zagrożeniem dla płodu (zwykle w depresji u ciężarnych wykorzystywane są środki z grupy SSRI).

Leczenie depresji: rola ruchu, diety i innych oddziaływań

Wbrew pozorom pomagać pacjentom z depresją mogą nie tylko leki i praca z terapeutami, ale i również inne metody. Co jakiś czas w medycznych publikacjach pojawiają się doniesienia o tym, jak korzystny wpływ na stan pacjentów wywiera regularna aktywność fizyczna.

Nie bez znaczenia u osób z depresją jest odpowiednia, zbilansowana dieta, pomagać chorującym mogą także i dość niecodzienne metody, takie jak np. akupunktura czy picie naparu z dziurawca zwyczajnego. Zdecydowanie trzeba tutaj jednak podkreślić to, że owszem – metody te jak najbardziej mogą przynosić korzystne rezultaty – powinny one jednak być stosowane wspomagająco i nigdy nie mogą stanowić podstawowych metod stosowanych w leczeniu depresji.

Leczenie depresji: depresja lekooporna i depresja psychotyczna

Zagadnieniem, które zdecydowanie warto poruszyć przy omawianiu terapii zaburzeń depresyjnych, jest leczenie szczególnej postaci depresji, którą jest depresja lekooporna. W jej przebiegu wykorzystywane bywają rozmaite strategie terapeutyczne – stosowane są m.in. kombinacje różnych leków przeciwdepresyjnych u jednego chorego (zazwyczaj są to środki o odmiennych mechanizmach działania).

Leczenie depresji bazować może jednak i na przyjmowaniu przez pacjenta leku przeciwdepresyjnego wraz z preparatem z całkowicie innej grupy lekowej, np. z lekiem normotymicznym (takim jak sole litu) czy środkiem przeciwpsychotycznym (takim jak np. kwetiapina czy arypiprazol).

Odrębności w leczeniu dotyczą również depresji psychotycznej, czyli takiej postaci depresji, w której występują zarówno objawy depresyjne, jak i objawy psychotyczne (w postaci urojeń czy omamów). U pacjentów cierpiących na ten problem same tylko leki przeciwdepresyjne zazwyczaj nie umożliwiają uzyskania poprawy – wraz z nimi zalecane jest im przyjmowanie środków przeciwpsychotycznych.

Leczenie depresji: elektrowstrząsy

Metodą leczenia depresji, która wciąż wykorzystywana jest w psychiatrii, są elektrowstrząsy. Zdecydowanie terapia elektrowstrząsowa nie jest jednak pierwszorzutową możliwością leczenia zaburzeń depresyjnych – stosuje się ją zwykle w przypadku depresji lekoopornej, depresji przebiegającej z bardzo silnymi tendencjami samobójczymi oraz u chorych z zaburzeniami depresyjnymi, którzy odmawiają przyjmowania posiłków i płynów.

Elektrowstrząsy budzą w wielu osobach niepokój, w praktyce jednak są one zarówno bezpieczną (można je wykorzystywać nawet u osób cierpiących na schorzenia kardiologiczną), jak i skuteczną metodą leczenia - szacuje się, że skuteczność terapii elektrowstrząsowej sięgać może od 70 do nawet 90 proc.

Leczenie depresji: nowoczesne metody

Ze względu zarówno na narastające rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych, jak i na to, że u części chorych występują ich lekooporne postacie, różni naukowcy podejmują się prób poszukiwań nowoczesnych metod leczenia depresji.

Jedną z nich jest przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, która w pewien sposób przypomina elektrowstrząsy – metoda ta doprowadza do aktywizacji komórek nerwowych poprzez indukowanie zjawisk elektrycznych w podlegających stymulacji częściach mózgu.

Stopniowo rozwija się również tzw. psychochirurgia – jej celem jest przerywanie połączeń neuronalnych, które mogą funkcjonować nieprawidłowo i przez to generować objawy depresyjne, w tej chwili jednak chirurgiczne leczenie w psychiatrii wykorzystywane jest niezmiernie rzadko.

Warto tutaj dodać, że zmiany zachodzą również i w farmakologicznym leczeniu depresji. Pojawiają się nowe preparaty, których działanie przypomina mechanizm działania znanych już i wykorzystywanych od lat środków przeciwdepresyjnych, wspomina się jednak również i o możliwości stosowania w leczeniu zaburzeń depresyjnych takich leków, których wcześniej o działanie przeciwdepresyjne w ogóle by nie podejrzewano.

Jednym z takich preparatów, o którym w ostatnich latach wspomina się coraz więcej, jest ketamina – obecnie trwają różne badania kliniczne dotyczące możliwości jej szerszego zastosowania w leczeniu depresji.

Leczenie depresji: leczenie ambulatoryjne a hospitalizacja

Wiele pojawia się czasami wątpliwości – i nie tylko wśród pacjentów, ale i wśród lekarzy – dotyczących tego, czy depresję leczyć ambulatoryjnie, czy też może jednak w szpitalu. Większość pacjentów, szczęśliwie, ma takie nasilenie objawów depresji, że jak najbardziej możliwe jest skorzystanie przez nich z opieki ambulatoryjnej.

Jednak gdy u chorego wystąpią znacznie nasilone objawy zaburzeń depresyjnych – np. silne myśli i zamiary samobójcze czy mocno natężone objawy depresji psychotycznej – zdecydowanie konieczna staje się już hospitalizacja.

Warto dodać, że jedną z możliwych konsekwencji depresji bywa popełnienie samobójstwa, dlatego też wtedy, gdy najbliżsi mają obawy o stan swojego krewnego, nie ma na co czekać – konieczne jest po prostu jak najszybsze poszukiwanie pomocy.

Leczenie depresji: kto powinien je prowadzić?

Tak naprawdę powyższe pytanie nie powinno w ogóle paść – leczeniem depresji powinni się zajmować psychiatrzy. Rzeczywistość w Polsce jest jednak inna i ze względu na deficyt lekarzy tej specjalności pacjenci z depresją często trafiają najpierw do innych specjalistów, np. do swojego lekarza rodzinnego.

Jak najbardziej taki lekarz może zaproponować i wdrożyć pacjentowi lek przeciwdepresyjny, należy tutaj jednak zwrócić uwagę na kilka aspektów. Przede wszystkim w razie wątpliwości, czy pacjent cierpi rzeczywiście na depresję czy też może jednak na inną jednostkę, powinien on zostać pilnie skierowany do psychiatry, który ma większe doświadczenie i łatwiej mu przeprowadzić odpowiednią diagnostykę różnicową.

Do psychiatry powinni zostać również skierowani ci pacjenci, którzy pomimo zalecenia im przez lekarzy innych specjalności środków przeciwdepresyjnych nie obserwują oczekiwanych efektów leczenia oraz te osoby, u których pojawiał się ciężki epizod depresyjny.