Obrzęk płodu: przyczyny, objawy, postępowanie

Obrzęk płodu nie jest specyficzną jednostką chorobową. Oznacza preagonalny objaw całego szeregu nieprawidłowości rozwojowych płodu, którym towarzyszy obecność izolowanych lub uogólnionych przesięków i/lub obrzęków tkanek płodu i popłodu, które powstały w okresie życia wewnątrzmacicznego. Jakie są objawy obrzęku płodu? Jakie postępowanie i rokowania?

Spis treści

1. Obrzęk płodu: przyczyny
2. Obrzęk płodu: rozpoznanie
3. Obrzęk płodu: diagnostyka różnicowa
4. Obrzęk płodu: postępowanie

Obrzęk płodu może również oznaczać występowanie przesięku do jednej z jam ciału albo obrzęku uogólnionego. W takiej sytuacji stwierdzić można obecność obrzęku tkanki łożyskowej i tkanki podskórnej, a także obecność przesięków do jamy otrzewnowej (wodobrzusze), opłucnowej (zapalenie opłucnej) i osierdzia.

Częstość występowania obrzęku płodu oceniana jest od 1:1500 do 1:7000 porodów.

Wzrost ciśnienia w układzie żylnym jest zazwyczaj objawem niewydolności krążenia, która wynika z zaburzeń czynności serca płodu, jego wady rozwojowej lub niewydolności w przebiegu ciężkiej niedokrwistości lub zapalenia mięśnia sercowego.

Oprócz tego wzrost ciśnienia żylnego może być skutkiem ucisku naczynia przez guz (np. naczyniak wątroby) lub obecności zakrzepu w żyle głównej dolnej.

Wrodzone wady lub choroby wątroby i nerek płodu prowadzą do zmniejszenia syntezy białek i ich nadmiernej utraty, co skutkuje obniżeniem ciśnienia onkotycznego krwi i powstaniem obrzęków.

Kolejnym istotnym patomechanizmem jest wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych, będący wynikiem ciężkiego, przewlekłego niedotlenienia, które może wystąpić np. w przebiegu infekcji.

Niedrożność naczyń limfatycznych, często spotykana w zespole Turnera, może być z jednej strony przyczyną obrzęku tkanek płodu, a z drugiej zaś przyczyną powstawania charakterystycznych torbieli limfatycznych szyi.

Oprócz tego, obrzęk płodu może być wynikiem obecności przecieków naczyniowych w obrębie przetok tętniczo-żylnych lub w zespole podkradania u bliźniąt.

W zespole tym płód dawca jest ograniczony w rozwoju wewnątrzmacicznym i ma małowodzie, natomiast płód biorca jest przewodniony - posiada cechy uogólnionego obrzęku i ma wielowodzie.

Zmiany te są wynikiem przeciążenia objętościowego krążenia płodu biorcy i występowania u niego zastoinowej niewydolności krążenia.

Istnieje wiele jednostek chorobowych, które towarzyszą obrzękowi płodu. Wyszczególnione one zostały poniżej.

1. Przyczyny sercowo-naczyniowe

Wady rozwojowe

• niedorozwój lewej komory
• wspólny kanał przedsionkowo-komorowy
• niedorozwój prawej komory
• ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
• ubytek przegrody międzykomorowej
• serce jednokomorowe
• transpozycja dużych naczyń
• tetralogia Fallota
• wada Ebsteina
• przedwczesne zamknięcie otworu owalnego lub przewodu tętniczego
• wspólny pień tętniczy
• niedomykalność zastawek tętnicy płucnej
• fibroelastoza podwsierdziowa

Tachykardia

• trzepotanie przedsionków
• napadowy częstoskurcz przedsionkowy
• zespół Wolffa-Parkinsona-White’a
• częstoskurcz nadkomorowy

Brachyarytmia
Inne zaburzenia rytmu
Przetoki tętniczo-żylne

• neuroblastoma
• potworniak krzyżowo-ogonowy
• duże naczyniaki płodu i pępowiny
• chorioangioma

Zakrzepy i zamknięcie naczyń

• okluzja żyły głównej dolnej, żyły wrotnej, żył udowych, żył nerkowych

Mięsak prążkowanokomórkowy serca
Inne nowotwory serca
Kardiomiopatie

2. Wady chromosomalne

Monosomia 45 X
Trisomia 13, 18, 21
Zespół Turnera ( mozaicyzm 45 X0, 46 XX)
Triploidia
Inne anomalie

3. Dysplazje kostne

Karłowatość śmiertelna
Hipofosfatazja
Osteogenesis imperfecta
Achondrogenesis
Wrodzona sztywność stawów

4. Ciąża mnoga

Zespół podkradania bliźniąt
Bezsercowy bliźniak

5. Przyczyny hematologiczne

Przeciek płodowo-matczyny
Krwawienia do jam ciała
Alfa-talasemia
Niedobór glukozo-6-fosfatazy
Inne defekty enzymatyczne krwinek czerwonych
Hemofilia A

6. Choroby metaboliczne

Choroba Gauchera
Gangliozydoza GM1

7. Zakażenia

Parwowirus B19
Cytomegalia
Toksoplazmoza
Kiła
Opryszczka typu 1
Różyczka
Wirusowe zapalenie wątroby
Leptospiroza

8. Wady płuc

Przepuklina przeponowa
Wrodzona torbielowatość płuc
Potworniak śródpiersia
Hipoplazja płuc
Naczyniak płuc
Sekwestracja płuc
Niedrożność oskrzeli
Torbiele odoskrzelowe

9. Wady wątroby

Zwapnienie wątroby
Zwłóknienie wątroby
Torbielowatość wątroby
Niedrożność dróg żółciowych
Marskość rodzinna wątroby

10. Wady układu moczowego

Zwężenie cewki, zarośnięcie cewki
Zastawka cewki tylnej
Wrodzony zespół nerczycowy
Zespół suszonej śliwki
Samoistne pęknięcie pęcherza

11. Wady przewodu pokarmowego

Zarośnięcie jelit
Skręt jelit
Duplikacja przewodu pokarmowego
Niedokonany zwrot przewodu pokarmowego
Smółkowe zapalenie otrzewnej

12. Przyczyny matczyne

Niewyrównana, ciężka cukrzyca
Ciężka niedokrwistość
Hipoproteinemia
Torbiele tekaluteinowe

13. Przyczyny jatrogenne

Zamknięcie przewodu tętniczego po podaniu indometacyny

Warto w tym miejscu wspomnieć, że częściej rozpoznawany jest obrzęk płodu w referencyjnych ośrodkach ultrasonograficznych, do których kierowane są pacjentki z podejrzeniem anomalii rozwojowych płodu.

Obrzęk płodu: przyczyny

Tworzenie się obrzęków tkanek płodowych i przesięków do jam ciała może być wywołane przez kilka odmiennych patomechanizmów. Do najważniejszych z nich zalicza się wzrost ciśnienia w układzie żylnym, zmniejszoną syntezę lub utratę białek, wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych, a także niedrożność naczyń limfatycznych.

Szansę na przeżycie ma jedynie kilkanaście do dwudziestu kilku procent płodów, u których możliwe jest zarówno określenie przyczyny obrzęku, jak i skuteczne jego leczenie w okresie prenatalnym.

Obrzęk płodu: rozpoznanie

Obrzęk uogólniony płodu można rozpoznać za pomocą badania ultrasonograficznego. Czułość tego badania w diagnostyce tej patologii sięga 100%. Co więcej, większość rozpoznań stawia się w trakcie rutynowych badań przesiewowych.

Do typowych cech rozwiniętej postaci uogólnionego obrzęku płodu zaliczane są:

• hiperplacentoza, czyli pogrubienie łożyska przekraczające 4 cm
• pogrubienie tkanki podskórnej przekraczające 5 mm
• płyn w jamie otrzewnowej
• płyn w jamach opłucnowych
• płyn w jamie osierdziowej
• wielowodzie, które występuje u około 50-75% płodów z tą patologią.

Stanowi ono jedną z podstawowych przyczyn porodów przedwczesnych występujących prawie we wszystkich przypadkach.

Do rozpoznania obrzęku płodu upoważnia stwierdzenie przesięków znacznego stopnia do dwóch jam ciała lub obecność przesięku w jednej jamie ciała i obrzęku tkanki podskórnej.

Obecność uogólnionego obrzęku tkanki podskórnej jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo.

Obecność izolowanego przesięku do jamy otrzewnowej ma najczęściej związek z nieprawidłowościami rozwojowymi w obrębie układu moczowego lub przewodu pokarmowego. Rokowanie w tych przypadkach jest korzystniejsze, a postępowanie uzależnione jest od rozpoznania pierwotnej przyczyny obrzęku.

Izolowany przesięk do jam opłucnowych najczęściej jest związany z nieprawidłowościami rozwojowymi naczyń limfatycznych i jest tworzony przez gromadzącą się limfę.

Warto wiedzieć, że niekorzystnie rokuje wczesne wystąpienie zmian oraz współwystępowanie przesięku do jamy opłucnowej z innymi objawami obrzęku uogólnionego.

Korzystniejszy rokowniczo jest natomiast przesięk jednostronny oraz przesięk ulegający remisji. Szczególne znaczenie ma obecność płynu w jamach opłucnowych u płodu z obrzękiem uogólnionym - wiąże się bowiem z ryzykiem wystąpienia hipoplazji płuc.

Na koniec warto dodać, że izolowany przesięk do osierdzia może stanowić pierwszy, prodromalny objaw kardiogennego obrzęku uogólnionego.

Obrzęk płodu: diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej wykorzystuje się następujące grupy badań:

• ultrasonografię płodu
• badania biochemiczne i serologiczne u matki
• badania płynu owodniowego
• badania próbki krwi płodowej.

Badanie USG, oprócz oceny stopnia nasilenia obrzęku, pozwala na wykluczenie innych, współwystępujących wad strukturalnych.

Należy przeprowadzić pełne badania oceniające anatomię płodu, ze szczególnym uwzględnieniem anatomii serca, wewnątrzsercowych przepływów krwi, a także parametrów przepływów krwi w naczyniach.

Współwystępowanie obrzęku płodu i jego wad strukturalnych, znacznie pogarsza rokowanie.

W przypadku obecności uogólnionego obrzęku płodu wskazane jest wykonanie badań serologicznych ciężarnej, które mają na celu wykluczenie obecności przeciwciał, mogących być przyczyną choroby hemolitycznej płodu.

Nie można zapomnieć o przeprowadzeniu innych badań serologicznych, takich jak VDRL (test na obecność zakażenia krętkiem kiły), badania w kierunku zakażenia różyczką, toksoplazmozą, parwowirozą czy cytomegalowirusem.

W szczególnych sytuacjach, przy powtarzającym się w kolejnych ciążach obrzęku płodu, wskazane jest wykonanie analizy układu zgodności tkankowej HLA rodziców - wysoka zgodność antygenowa może być przyczyną obrzęku uogólnionego płodów.

W sytuacji rozpoznania obrzęku płodu w pierwszej połowie ciąży, w dalszej diagnostyce wykonuje się badania płynu owodniowego - dzięki zawartym w nim komórkom możliwa jest ocena kariotypu płodu.

Oprócz tego można ocenić w płynie owodniowym stężenie alfa-fetoproteiny (służy ocenie wystąpienia wad strukturalnych płodu), wykonać jego posiew, a w przypadku podejrzenia wad metabolicznych - przeprowadzić jego badania pod kątem defektów enzymatycznych.

Rozpoznanie obrzęku płodu po 24 tygodniu ciąży oznacza, że do diagnostyki tej patologii wykorzystuje się ocenę krwi płodu uzyskanej drogą punkcji naczynia płodowego.

Na pobranej próbce krwi powinno przeprowadzić się następujące badania:

• morfologię z rozmazem i płytkami krwi
• badania genetyczne (kariotyp, ewentualnie badania metaboliczne)
• badanie stężenia białka
• proteinogram
• ocenę stężeń przeciwciał IgM
• izolację genomu parwowirusa metodą PCR
• w przypadku podejrzenia talasemii alfa - analizę łańcuchów hemoglobiny.

Obrzęk płodu: postępowanie

Określenie czynnika etiologicznego, który doprowadził do wytworzenia się obrzęku u płodu, niewątpliwie wpływa na dalsze postępowanie i rokowanie.

Zazwyczaj dobrze rokują płody z izolowanym wodobrzuszem lub przesiękiem do jamy opłucnowej.

Ciężki obrzęk wywołany przez niedokrwistość również daje szansę na wyleczenie.

W takiej sytuacji przeprowadza się wielokrotne transfuzje masy erytrocytarnej uzupełnione roztworem albumin.

Szanse na leczenie prenatalne mają również płody z obrzękiem, będącym wynikiem zaburzeń rytmu serca.

Natomiast niekorzystne rokowniczo jest wykazanie anomalii strukturalnych serca płodu.

W przypadku, gdy nie jest możliwe określenie przyczyny powstania obrzęku płodu, należy w I połowie ciąży rozważyć jej terminację.

W II połowie ciąży podejmuje się próby terapii prenatalnej.

W tym celu stosuje się transfuzje masy erytrocytarnej, leki antyarytmiczne w przypadku obecności zaburzeń rytmu serca płodu, transfuzje albumin lub punkcje odbarczające jamy opłucnowej i otrzewnowej płodu.

Warto wiedzieć, że w przypadku występowania niezbyt zaawansowanych zmian obrzękowych, można rozważyć wcześniejsze ukończenie ciąży (około 34 tygodnia jej trwania), ale zwykle we wcześniejszym okresie i tak dochodzi do wystąpienia czynności skurczowej macicy.

W związku z końcowo niekorzystnym rokowaniem, nie jest celowe wykonywanie cięcia cesarskiego ze względu na zagrażającą zamartwicę wewnątrzmaciczną płodu.