Zespół rozpadu nowotworu czyli zespół lizy guza

Zespół lizy guza (TLS - ang. tumor lysis syndrome), inaczej zespół rozpadu nowotworu jest groźnym powikłaniem leczenia przeciwnowotworowego. Stanowi on swoistą konstelację zaburzeń metabolicznych wynikających z szybkiego rozpadu komórek nowotworowych. Jest stanem naglącym, wymagającym wdrożenia intensywnego leczenia. Czym jest dokładnie TLS? Kiedy jego ryzyko jest największe i czy można mu zapobiec?

Spis treści

1. Zespół lizy guza: objawy
2. Jak można zapobiec zespołowi rozpadu nowotworu?
3. Jak leczymy TLS?

Zespół lizy guza (TLS - ang. tumor lysis syndrome), inaczej zespół rozpadu nowotworu ma miejsce zwykle w pierwszych dobach po wdrożeniu chemioterapii. To właśnie włączenie leków cytostatycznych jest najczęściej związane z jego wystąpieniem. Należy jednak pamiętać, że rozpad nowotworu może zdarzyć się również po radioterapii lub w bardzo rzadkich przypadkach - dokonać się spontanicznie, jeszcze przed leczeniem.

Zespół lizy guza dotyczy przede wszystkim nowotworów charakteryzujących się szybką proliferacją, a w konsekwencji dużą wrażliwością na chemioterapię. Takimi cechami odznaczają się w szczególności nowotwory układu krwiotwórczego. Najwyższe ryzyko występuje w przypadku ostrych białaczek i agresywnych chłoniaków (w szczególności chłoniaka Burkitta lub chłoniaka B-limfoblastycznego). Do TLS może dojść w trakcie leczenia niektórych nowotworów litych, jednak te przypadki notowane są zdecydowanie rzadziej.

Zespół lizy guza: objawy

TLS wywołany jest leczeniem przeciwnowotworowym i występuje najczęściej do 3 doby od jego rozpoczęcia. Martwica komórek guza powoduje uwolnienie do krwioobiegu zawartych w nich jonów i produktów przemiany materii. Gwałtowny wzrost ich stężenia w krwi, który przekracza możliwości regulacyjne i wydalnicze nerek, prowadzi do poważnych zaburzeń. Najważniejsze z nich to:

• hiperkaliemia – podwyższony poziom potasu
• hiperurykemia – podwyższony poziom kwasu moczowgo
• hiperfosfatemia – wysoki poziom fosforanów, z następczym obniżeniem wapnia – hipokalcemią

Hiperkaliemia to często pierwszy wykładnik lizy nowotworu w badaniach laboratoryjnych. Może wystąpić w przeciągu kilku godzin od rozpoczęcia leczenia. Potas jest głównym jonem wewnątrzkomórkowym - jego stężenie jest 40 razy większe w porównaniu przestrzenią pozakomórkową. Największym zagrożeniem związanym z szybkim uwolnieniem dużych jego ilości są zaburzenia rytmu serca, w tym nagłe zatrzymanie krążenia. Inne objawy hiperkaliemii to m.in.: osłabienie i porażenie mięśni, zaburzenia czucia, zaburzenia świadomości.

Warto pamiętać, że poza jawną manifestacją kliniczną, zespół lizy guza może przebiegać także jako postać utajona, której rozpoznanie jest możliwe wyłącznie na podstawie badań laboratoryjnych.

Hiperurykemia z kolei, jest główną przyczyną ostrej niewydolności nerek w przebiegu TLS. Kwas moczowy jest końcowym produktem metabolizmu puryn w wątrobie. Zasady purynowe są składowymi kwasów nukleinowych – DNA i RNA. Ich nadmiar powstający wynikający z rozpadu komórek guza, prowadzi do podwyższenia stężenia kwasu moczowego we krwi. Jest słabym kwasem o wąskim zakresie rozpuszczalności, stąd szczególnie w kwaśnym pH moczu może ulec wytrąceniu. Kryształy kwasu moczowego mogą prowadzić do zatkania kanalików nerkowych i w konsekwencji do ostrego uszkodzenia nerek. Objawami ze strony układu moczowego mogą być wówczas: skąpomocz, bóle o charakterze kolkowym czy krwinkomocz.

Inną przyczyną ostrej niewydolności nerek jest obstrukcja kanalików nerkowych spowodowana odkładaniem się kryształów fosforanu wapnia, wynikającego z hiperfosfatemii. Wytrącanie się fosforanów prowadzi do następczego spadku poziomu wapnia. Hipokalcemia wiąże się z występowaniem objawów tężyczki (nadmierny skurcz mięśni), wymiotów, kurczowych bólów brzucha, napadów drgawek.

Jak można zapobiec zespołowi rozpadu nowotworu?

Warunkiem wdrożenia odpowiedniej profilaktyki TLS jest oszacowanie ryzyka jego wystąpienia i wyodrębnienie grupy pacjentów szczególnie narażonych na to powikłanie. Szczególne znaczenie dla oceny ryzyka mają cechy samego nowotworu takie jak: jego rodzaj, masa guza oraz duża dynamika wzrostu. Przydatnym markerem jest pomiar osoczowej aktywności LDH (dehydrogenazy mleczanowej - enzymu przechodzącego do surowicy krwi w wyniku obumarcia komórek).

Niemniej ważny jest stan kliniczny pacjenta. W celu uniknięcia ostrego uszkodzenia nerek należy w miarę możliwości wyeliminować wszystkie czynniki, które pogarszają ich sprawność jeszcze przed włączeniem chemioterapii. Należą do nich: odwodnienie, przyjmowanie leków neurotoksycznych oraz obecna już wcześniej niewydolność nerek.

Pacjenci dzielą się zatem na tych obciążonym wysokim, pośrednim i niskim ryzykiem wystąpienia zespołu lizy guza. Od tego sklasyfikowania zależy m.in. częstość kontroli parametrów laboratoryjnych (zwłaszcza oceniających funkcję nerek, stężenia elektrolitów i kwasu moczowego) i intensywność działań profilaktycznych.

Najbardziej istotnym elementów prewencji TLS jest intensywne nawadnianie, która umożliwia skuteczne wydalanie potasu, kwasu moczowego i fosforanów wraz z moczem. U pacjentów wysokiego ryzyka niezbędna jest dożylna podaż płynów już na 1-2 doby przed rozpoczęciem leczenia. Powinna ona zapewniać objętość wydalanego moczu (diurezę) powyżej 3 litrów na dobę. W celu wymuszenia diurezy (np. u pacjentów z niewydolnością nerek) konieczne może okazać się podanie leków moczopędnych.

Kolejny cel stanowi obniżenie stężenia kwasu moczowego, by zapobiec ewentualnej nefropatii moczanowej. Podstawowym lekiem jest allopurinol. Jego działanie polega na blokowaniu enzymu - oksydazy ksantynowej i tym samym hamowaniu produkcji kwasu moczowego. Jego podawanie należy rozpocząć co najmniej 1-2 doby przed rozpoczęciem chemioterapii i kontynuować przez 10-14 dni. Alternatywę stanowi obecnie lek nowszej generacji - rasburykaza. Powoduje ona utlenienie kwasu moczowego do alantoiny, która bardzo dobrze rozpuszcza się w wodzie i jest z łatwością wydalana przez nerki. Cechuje się ona szybszym początkiem działania, większą skutecznością i lepszym profilem bezpieczeństwa.

Dodatkowym rodzajem postępowania, stosowanym niekiedy wśród grupy pacjentów wysokiego ryzyka jest zmniejszenie intensywności początkowej chemioterapii. Powolniejszy rozpad komórek nowotworowych pozwala na skuteczniejszą adaptację nerkowych mechanizmów regulacyjnych i wydalenie metabolitów zanim ulegną one akumulacji i doprowadzą do uszkodzenia narządu.

Jak leczymy TLS?

Kluczową rolą leczenia jest profilaktyka i restrykcyjny monitoring pacjentów. To postępowanie cechuje się bardzo wysoką skutecznością, lecz czasem pomimo zastosowanych działań prewencyjnych może dojść do rozwinięcia się pełnego zespołu. Jeśli to możliwe, leczenie przeciwnowotworowe powinno być wstrzymane do czasu poprawy parametrów. Działania terapeutyczne są bardzo zbliżone do tych wykorzystywanych w profilaktyce, lecz są one zintensyfikowane. Polegają one przede wszystkim na wyrównaniu zaburzeń metabolicznych. Jeśli ich korygowanie okaże się nieskuteczne i pomimo odpowiedniego postępowania dojdzie do ostrej niewydolności nerek – niezbędne jest leczenie nerkozastępcze, czyli wykonanie dializy.