Zaawansowany rak piersi - objawy, rozpoznanie, leczenie

"Zaawansowany rak piersi" to pojęcie najczęściej dotyczące raka piersi w stadium uogólnionym, czyli rozsianym. Oznacza ono, że ogniska choroby nowotworowej pojawiły się poza jej pierwotną lokalizacją, a zatem u pacjentki obecne są przerzuty raka piersi. Rozpoznanie zaawansowanego raka piersi wymaga szerokiej diagnostyki, która umożliwi wybranie odpowiednich metod leczenia. W zaawansowanym raku piersi istotną rolę odgrywają dodatkowe metody terapii, pozwalające opanować najbardziej uciążliwe objawy i powikłania choroby.

Zaawansowanie raka piersi, podobnie jak stadium zaawansowania wielu innych chorób nowotworowych, ustala się w oparciu o 3 najważniejsze czynniki: wielkość guza, zajęcie węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów w innych narządach. Są to składowe tzw. klasyfikacji TNM, używanej powszechnie do opisu zaawansowania różnych rodzajów nowotworów. Nazwa klasyfikacji pochodzi od angielskich nazw tworzących ją kryteriów:

• T - tumour – wielkość guza pierwotnego
• N – nodes – zajęcie węzłów chłonnych
• M – metastases – obecność przerzutów odległych

Wyróżniamy 4 stadia zaawansowania raka piersi, oznaczane rzymskimi cyframi od I do IV. Mówiąc o zaawansowanym raku piersi, zwykle mamy na myśli ostatnie, czwarte stadium. Zaawansowany rak piersi oznacza obecność cechy M, czyli odległych przerzutów nowotworu. Z punktu widzenia organizmu pacjenta oznacza to, że doszło do rozsiewu choroby nowotworowej.

Procesem nowotworowym jest zajęty nie tylko narząd pierwotny (w tym przypadku – pierś), ale również inne narządy. Lokalizacje przerzutów typowe dla zaawansowanego raka piersi to płuca, wątroba, kości oraz mózg. Chorobę nowotworową w takim stadium nazywa się systemową bądź uogólnioną.

Zasadniczym celem leczenia zaawansowanego raka piersi jest maksymalne wydłużenie przeżycia chorej, ale również zmniejszenie dolegliwości, poprawa jakości życia oraz rehabilitacja i wsparcie psychologiczne. Z tego powodu pacjentkami z zaawansowanym rakiem piersi zwykle opiekuje się zespół złożony z wielu specjalistów – lekarzy onkologów, radiologów, chirurgów, a także psychologów i fizjoterapeutów.

Spis treści

1. Zaawansowany rak piersi - objawy
2. Zaawansowany rak piersi - diagnostyka
3. Zaawansowany rak piersi - leczenie
4. Zaawansowany rak piersi – rokowanie

Zaawansowany rak piersi - objawy

Rozpoznanie raka piersi w stadium zaawansowanym oznacza, że choroba w organizmie pacjentki rozwijała od pewnego czasu – najpierw powstał pierwotny guz w piersi, następnie doszło do zajęcia okolicznych węzłów chłonnych, a ostatecznie komórki nowotworowe rozsiały się w innych częściach organizmu. Czas pomiędzy rozwojem pierwotnego ogniska nowotworu a wystąpieniem odległych przerzutów jest uzależniony od wielu czynników. Bardzo duże znaczenie odgrywają w nim cechy biologiczne i agresywność nowotworu.

Zdarza się, że przerzuty raka piersi powstają po długim okresie rozwoju pierwotnego guza w piersi. W takich przypadkach rozsiana choroba nowotworowa może współistnieć z dużym zaawansowaniem miejscowym raka piersi. Guz piersi może wówczas osiągać znaczne rozmiary, być wyczuwalny w badaniu palpacyjnym piersi, a nawet widoczny gołym okiem.

Objawami towarzyszącymi bywają zmiany wyglądu piersi:

• obrzęk
• wyciek z brodawki sutkowej
• tzw. objaw skórki pomarańczowej

W skrajnych przypadkach na powierzchni piersi mogą pojawić się owrzodzenia oraz trudno gojące się rany. Zajęcie węzłów chłonnych przez proces nowotworowy może przejawiać się ich powiększeniem, a także obrzękiem kończyny górnej, spowodowanym zatkaniem naczyń limfatycznych przez komórki nowotworowe.

Wiemy już, że istotną cechą zaawansowanego raka piersi jest obecność przerzutów w odległych narządach. Przerzuty te mogą być przyczyną określonych dolegliwości, związanych z ich lokalizacją. Warto pamiętać, że objawy te mogą, ale wcale nie muszą współistnieć z objawami miejscowego zaawansowania nowotworu w piersi.

Niestety zdarza się, że pierwsze objawy choroby nowotworowej są skutkiem wystąpienia ognisk przerzutowych. Przykładowe symptomy zaawansowanego raka piersi, związane z obecnością przerzutów nowotworu to między innymi:

• duszność, kaszel, przyspieszenie oddechu i trudności w oddychaniu - przy przerzutach do płuc
• bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia świadomości, nudności i wymioty - przy przerzutach do mózgu
• bóle kości (szczególnie kręgosłupa) oraz tzw. złamania patologiczne - przy przerzutach do kości
• żółtaczka, spadek masy ciała, bóle brzucha - przy przerzutach do wątroby

Zaawansowany proces nowotworowy zwykle powoduje również objawy ogólnoustrojowe, takie jak przewlekłe zmęczenie i osłabienie, stany podgorączkowe, brak apetytu oraz spadek masy ciała.

Zaawansowany rak piersi - diagnostyka

Proces diagnostyki zaawansowanego raka piersi składa się z kilku etapów. Zaawansowany rak piersi może zostać rozpoznany de novo – a więc jako pierwsza diagnoza choroby nowotworowej u pacjentki. Zdarza się również, że stadium zaawansowane raka piersi stanowi nawrót choroby nowotworowej, z którą pacjentka zmagała się już wcześniej.

Pierwszym etapem diagnostyki są w większości przypadków badania pierwotnej zmiany w piersi. W tym celu wykorzystuje się różne metody obrazowania – najczęściej mammografię oraz USG piersi, a znacznie rzadziej rezonans magnetyczny. Ostateczne rozpoznanie potwierdza badanie histopatologiczne fragmentu zmiany.

Materiał do badania najczęściej uzyskuje się poprzez biopsję, czyli pobranie niewielkiego wycinka tkanek za pomocą specjalnej igły. Biopsję wykorzystuje się także do oceny zajęcia węzłów chłonnych przez nowotwór. Alternatywnie, materiał do wymienionych badań histopatologicznych można pozyskać w trakcie zabiegu operacyjnego usunięcia guza.

Ocena histopatologiczna zmiany nie ogranicza się wyłącznie do rozpoznania nowotworu. Jej kolejnym etapem jest ocena cech biologicznych komórek nowotworowych. Dzięki temu można wyciągnąć wnioski na temat „zachowania” nowotworu – jakie czynniki pobudzają jego wzrost, jak szybko namnażają się komórki nowotworowe oraz jakie są ich cechy genetyczne. Wszystkie te informacje mają ogromne znaczenie w planowaniu leczenia danej pacjentki.

Im więcej wiadomo o komórkach danego nowotworu, tym lepiej można dopasować do nich terapię. Przykładowe czynniki wpływające na ścieżkę leczenia zaawansowanego raka piersi to tzw. receptory estrogenowe (ER), receptory progesteronowe (PgR) oraz receptory HER2.

W dokumentacji medycznej często można spotkać się z klasyfikacją raka piersi dotyczącą wyżej wymienionych czynników. Wyróżnia się 3 podstawowe podtypy tego nowotworu:

• luminalny (posiadający ER i/lub PgR),
• HER2-dodatni (posiadający receptor HER2)
• oraz potrójnie ujemny (nieposiadający żadnego z ww. receptorów).

Dzięki tej klasyfikacji możemy wstępnie przewidywać odpowiedź pacjentki na chemioterapię, hormonoterapię oraz immunoterapię i dobrać w ten sposób najlepszy model leczenia.

Uzupełnieniem badań histopatologicznych są badania genetyczne w kierunku mutacji mogących być przyczyną raka piersi (m.in. BRCA1, BRCA2). Czynniki genetyczne mają duży wpływ na przebieg choroby, dlatego odgrywają również istotne znaczenie w doborze spersonalizowanej terapii.

Czytaj też: Badanie krwi na raka wykrywa mutacje genu BRCA

Rozpoznanie zaawansowanego raka piersi oznacza, że w organizmie pacjentki pojawiły się przerzuty nowotworu. Do postawienia pełnej diagnozy konieczne jest określenie lokalizacji, liczby oraz wielkości przerzutów.

W tym celu wykorzystuje się badania obrazowe, pozwalające na uwidocznienie wszystkich ognisk nowotworu. Standardowo wykonuje się tomografię komputerową (TK) głowy, klatki piersiowej oraz brzucha i miednicy w celu wykrycia przerzutów w najczęstszych lokalizacjach – mózgu, wątrobie oraz płucach.

Do badania układu kostnego wykorzystuje się tzw. scyntygrafię kości. Badanie to polega na dożylnym podaniu promieniotwórczego znacznika, który gromadzi się w ogniskach przerzutowych. Współcześnie, bardzo użytecznym badaniem w diagnostyce zaawansowanego raka piersi jest tzw. pozytonowa tomografia emisyjna – w skrócie PET.

Badanie to umożliwia „przeskanowanie” całego ciała w poszukiwaniu ognisk nowotworu, dzięki czemu nie trzeba wykonywać osobnych badań obrazowych w poszczególnych lokalizacjach. Dodatkową zaletą PET jest wykrywanie niewielkich skupisk komórek nowotworowych, które mogą nie powodować jeszcze żadnych objawów klinicznych.

Zaawansowany rak piersi - leczenie

Mimo dużych postępów współczesnej terapii onkologicznej, pełne wyleczenie raka piersi w stadium rozsiewu jest – póki co – nieosiągalne. Istnieje jednak wiele metod terapii, pozwalających na spowolnienie choroby oraz złagodzenie jej objawów.

Wybór ścieżki leczenia odbywa się w sposób spersonalizowany, z uwzględnieniem cech biologicznych nowotworu, skuteczności dotychczasowego leczenia, nasilenia objawów choroby, a także ogólnego stan zdrowia oraz preferencji pacjentki.

Rak piersi w stadium zaawansowanym jest chorobą całego organizmu, dlatego w większości przypadków stosuje się leczenie ogólnoustrojowe: chemio-, hormono- lub immunoterapię. Wskazania do stosowania danej metody zależą od m.in. od cech komórek nowotworu u danej pacjentki oraz odpowiedzi na dotychczasowe leczenie. Przykładowo, jeśli komórki raka piersi posiadają receptory estrogenowe i/lub progesteronowe, w pierwszej kolejności stosuje się hormonoterapię.

Obecność receptorów HER2 jest wskazaniem do immunoterapii z zastosowaniem leku Trastuzumab (Herceptyna). Uzupełnienie powyższych metod może stanowić jedno- lub wielolekowa chemioterapia. W przypadku nieskuteczności lub braku tolerancji leczenia pierwszej linii, wdrażane są schematy drugiej i kolejnych linii leczenia.

Oprócz terapii działających na cały organizm, w zaawansowanym raku piersi stosowane są również rozmaite metody leczenia miejscowego. U niektórych pacjentek istnieją wskazania do zabiegu chirurgicznego, którego celem może być zarówno usunięcie pierwotnego ogniska nowotworu, jak i jego przerzutów. Takie postępowanie nie jest zalecane we wszystkich przypadkach – jego zasadność warto indywidualnie skonsultować z lekarzem prowadzącym. Przykładową sytuacją, w której zaleca się leczenie chirurgiczne, są pojedyncze przerzuty do mózgu w lokalizacji umożliwiającej ich usunięcie.

U niektórych pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi wykonuje się także zabieg tzw. paliatywnej mastektomii, czyli usunięcia piersi zajętej przez nowotwór. Taka operacja niestety nie pozwoli w pełni wyleczyć choroby, ponieważ komórki raka piersi zdążyły rozsiać się do innych narządów. Mimo to zabieg może wnieść pozytywny efekt estetyczny i znacznie poprawić komfort życia pacjentki.

Kolejnym sposobem kontroli objawów choroby w zaawansowanym raku piersi są różnorodne metody napromieniania, czyli radioterapii. Najważniejszym celem radioterapii w zaawansowanym raku piersi jest złagodzenie dolegliwości bólowych.

Lokalne napromienianie stosuje się zarówno w okolicy pierwotnego guza, jak i w ogniskach przerzutowych. Radioterapia odgrywa szczególnie dużą rolę w przerzutach do kości, zmniejszając ból oraz ograniczając ryzyko złamań wynikających z osłabienia struktury kości.

W leczeniu zaawansowanego raka piersi, oprócz działań mających spowolnić chorobę nowotworową, ogromną rolę odgrywa leczenie wspomagające. Umożliwia ono poprawę jakości życia oraz złagodzenie dolegliwości związanych z chorobą.

W leczeniu wspomagającym stosuje się zarówno środki farmakologiczne, jak i postępowanie niefarmakologiczne. Przykładową grupą leków wykorzystywanych w zaawansowanym raku piersi są bisfosfoniany (m.in. kwas zoledronowy i pamidronowy), stosowane w przypadku obecności przerzutów w układzie kostnym. Leki te spowalniają niszczenie i osłabienie struktury kości, pozwalają opanować ból i zmniejszają ryzyko powikłań związanych z przerzutami do kości.

Istotnym elementem wspomagającego leczenia farmakologicznego jest również terapia bólu. W zaawansowanej chorobie nowotworowej dużą rolę odgrywają długodziałające opioidowe leki przeciwbólowe, stosowane w postaci doustnej, dożylnej lub przezskórnej (w formie plastrów). Poza środkami farmakologicznymi, pacjentki z zaawansowanym rakiem piersi korzystają ze wsparcia psychologicznego i duchowego, różnorodnych metod rehabilitacji ruchowej i fizjoterapii, a także porad dietetycznych i pielęgniarskich.

Wśród modyfikacji stylu życia, badania naukowe wykazały korzystne działanie łagodnych ćwiczeń fizycznych (3-5 godzin spaceru tygodniowo), metod redukcji stresu, jogi, hipnozy i akupunktury.

Stanowczo nie zaleca się stosowania niesprawdzonych metod tzw. medycyny alternatywnej – suplementów diety, ziół, wlewów witaminowych. Metody te nie posiadają udowodnionej skuteczności, a w wielu przypadkach mogą prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia pacjentki.

Zaawansowany rak piersi – rokowanie

Rokowanie w zaawansowanym raku piersi jest uzależnione od wielu czynników – wpływa na nie między innymi wiek i ogólny stan zdrowia pacjentki, liczba i wielkość przerzutów nowotworu, odpowiedź na stosowane dotychczas leczenie oraz cechy biologiczne nowotworu (przykładowo obecność receptorów ER, PgR i HER2).

Najlepsze rokowanie dotyczy podtypu luminalnego raka piersi, w którym możliwe jest zastosowanie m.in. hormonoterapii. Typem raka piersi o stosunkowo niekorzystnym rokowaniu jest tzw. rak potrójnie ujemny.

Dzięki postępowi współczesnej onkologii, aktualnie dostępnych jest wiele linii terapii zaawansowanego raka piersi. Pozwalają one zarówno na wydłużenie, jak i poprawę komfortu życia pacjentek. Stale prowadzone są badania kliniczne, pogłębiające stan wiedzy na temat zaawansowanego raka piersi oraz poszukujące punktów uchwytu dla nowych leków.

Czytaj też:

• Rodzaje raka piersi. Leczenie zależy od rodzaju raka piersi
• Rak zapalny piersi: przyczyny, objawy, leczenie
• Rak piersi – objawy, rodzaje, profilaktyka, diagnostyka i leczenie
• Klasyfikacja nowotworów

Krzysztofa Białożyt