Rak zrazikowy piersi – jaki to rodzaj raka piersi? Objawy, diagnostyka, leczenie

Weryfikacja

Autor: Krzysztofa Białożyt

Rak zrazikowy piersi to jeden z podtypów raka piersi. Szacuje się, że rak zrazikowy stanowi ok. 10-15 proc. nowotworów złośliwych piersi. Dowiedz się, jakie cechy szczególne ma rak zrazikowy piersi, jakie są rodzaje raka zrazikowego piersi, jakie objawy może dawać rak zrazikowy piersi oraz jak przebiega diagnostyka i leczenie raka zrazikowego piersi.

Spis treści

1. Rak zrazikowy piersi - cechy charakterystyczne
2. Rak zrazikowy piersi - czynniki ryzyka
3. Rak zrazikowy piersi – zmiany prekursorowe
4. Rak zrazikowy piersi - klasyfikacje
5. Rak zrazikowy piersi - objawy
6. Rak zrazikowy piersi – diagnostyka
7. Rak zrazikowy piersi – leczenie
8. Rak zrazikowy piersi – rokowanie

Rak zrazikowy piersi to podtyp raka piersi wyodrębniony na podstawie budowy mikroskopowej tego nowotworu.

Rak piersi przestał być we współczesnej medycynie postrzegany jako jedno schorzenie. Obecnie jest to grupa chorób, których wspólną cechą jest miejsce ich powstania – gruczoł piersiowy. Wiele lat badań nad rakiem piersi pozwoliło podzielić tę grupę chorób na kategorie.

Poszczególne typy raka piersi różnią się bowiem między sobą cechami biologicznymi, przebiegiem i – co za tym idzie – odpowiedzią na leczenie oraz rokowaniem. Rak zrazikowy piersi ma wiele cech wspólnych z innymi nowotworami złośliwymi piersi. Istnieją jednak pewne odmienności charakterystyczne wyłącznie dla raka zrazikowego; mogą one wpływać na nieco inny przebieg diagnostyki i leczenia tego nowotworu. 

Rak zrazikowy piersi - cechy charakterystyczne

Pełna nazwa raka zrazikowego piersi brzmi: inwazyjny rak zrazikowy piersi. Jest to drugi co do częstości nowotwór złośliwy gruczołów piersiowych; stanowi on ok. 10-15% wszystkich raków piersi.

• Czym są zraziki?

W gruczole piersiowym wyróżniamy 2 dominujące rodzaje tkanek: tkankę tłuszczową oraz tkankę gruczołową. Ich wzajemna proporcja ulega zmianom w zależności od wieku kobiety, jej masy ciała, a także stanu hormonalnego.

Tkanka gruczołowa piersi jest zorganizowana w specjalne podjednostki, zwane zrazikami. Komórki zrazikowe mają zdolność produkcji wydzieliny gruczołów piersiowych – mleka.

Każdy zrazik jest połączony z przewodem wyprowadzającym, umożliwiającym transport produkowanej w nim wydzieliny. Mleko powstające w zrazikach dzięki systemowi przewodów wydostaje się na zewnątrz brodawki sutkowej.

Ze względu na istotną rolę w procesach nowotworzenia, w budowie piersi wyodrębnia się pewną szczególną strukturę. Jest nią tzw. końcowa jednostka przewodowo-zrazikowa (z ang. TDLU – terminal ductal lobular unit).

Wiele zmian nowotworowych piersi (zarówno łagodnych, jak i złośliwych) zaczyna się rozwijać właśnie w obrębie tej jednostki. W skład TDLU wchodzi zrazik wraz z przewodem wewnątrz- i zewnątrzzrazikowym. Jak nietrudno się domyślić, jednostka ta jest również miejscem powstawania raka zrazikowego piersi.

Znacznie częściej w piersiach występuje inwazyjny rak przewodowy. Oprócz częstości występowania, pomiędzy tymi dwoma nowotworami złośliwymi piersi istnieje wiele istotnych różnic.

Rak zrazikowy piersi rozrasta się w charakterystyczny sposób: nie układa się w zwartą masę, lecz tworzy wąskie, pasmowate nacieki. Jest to przyczyną dużej trudności w jego obrazowaniu: standardowe badania obrazowe (np. mammografia) nie zawsze dają szansę uwidocznienia raka zrazikowego piersi.

Inną konsekwencją takiego rozrostu jest stosunkowo długi okres bezobjawowy jego rozwoju – pierwsze symptomy choroby mogą pojawić się dopiero na etapie jej dużego zaawansowania.

Kolejną charakterystyczną cechą raka zrazikowego piersi jest tendencja do tworzenia wielu ognisk nowotworu jednocześnie. Rak zrazikowy jest również związany z nieco większym ryzykiem występowania ogniska raka w drugiej piersi.

Taką sytuację nazywamy kontralateralnym rakiem piersi. Rozpoznanie raka zrazikowego jednego gruczołu piersiowego zawsze wymaga dokładnego przebadania drugiej piersi.

Każdy przypadek raka zrazikowego piersi wymaga przeprowadzenie szczegółowych badań, zwanych diagnostyką molekularną. Są to badania pozwalające na określenie indywidualnych cech danego nowotworu oraz oceniające szansę odpowiedzi na różne rodzaje terapii.

Większość raków zrazikowych piersi wykazuje w tych badaniach cechy mniejszej agresywności w stosunku do raka przewodowego.

Rak zrazikowy piersi jest w przeważającej części przypadków hormonozależny; jego komórki często posiadają m.in. receptory estrogenowe, co umożliwia zastosowanie terapii hormonalnej.

Rak zrazikowy piersi - czynniki ryzyka

Czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na raka piersi są wspólne dla wszystkich rodzajów tego nowotworu. Wśród nich wymienia się:

• płeć żeńska – 99 proc. przypadków raka piersi występuje u kobiet
• wiek – ryzyko zachorowania na raka piersi rośnie wraz z wiekiem
• czynniki hormonalne – większość przypadków raka zrazikowego piersi wykazuje tzw. hormonozależność

Uwarunkowania hormonalne wpływające na rozwój raka piersi mogą mieć charakter niemodyfikowalny (niezależny od pacjenta): ich przykładem jest długie narażenie na działanie estrogenów, spowodowane wczesnym pojawieniem pierwszej miesiączki lub późnym wystąpieniem menopauzy. Przykładem modyfikowalnego wpływu na gospodarkę hormonalną jest stosowanie hormonalnej terapii zastępczej przez kobiety w wieku około- i pomenopauzalnym. Hormonalna terapia zastępcza może zwiększać ryzyko zachorowania raka piersi.Istnieją również doniesienia naukowe wiążące zwiększoną zachorowalność na raka zrazikowego piersi w ciągu ostatnich 20 lat ze wzrostem częstości stosowania hormonalnej terapii zastępczej w tym okresie.

• czynniki genetyczne – zachorowanie na raka piersi może być uwarunkowane predyspozycją genetyczną. Do najbardziej znanych mutacji zwiększających ryzyko wystąpienia raka piersi należą mutacje genów BRCA1 i BRCA2.

Obecność przypadków raka piersi w najbliższej rodzinie (mama, siostra) również zwiększa ryzyko zachorowania na ten nowotwór.

• czynniki związane ze stylem życia – uważa się, że otyłość, niewystarczająca aktywność fizyczna oraz spożywanie alkoholu mogą zwiększać ryzyko zachorowania na raka piersi.
• czynniki związane z obecnością specyficznych zmian w piersiach – rozpoznanie niektórych typów zmian w obrębie gruczołów piersiowych stanowi czynnik ryzyka rozwoju raka piersi.

Przykładem takiej zmiany jest rak zrazikowy in situ (z ang. LCIS – Lobular Carcinoma In Situ), zwiększający ryzyko zachorowania na inwazyjnego raka piersi około 8-krotnie.

Rak zrazikowy piersi – zmiany prekursorowe

Inwazyjny rak zrazikowy piersi to nowotwór złośliwy, rozwijający się w obrębie zrazików gruczołów piersiowych.

Inwazyjny charakter nowotworu sprawia, że jego komórki mają tendencję do naciekania okolicznych tkanek, a w późniejszych okresach choroby – tworzenia przerzutów w węzłach chłonnych oraz odległych narządach.

W obrębie zrazików gruczołów piersiowych mogą rozwijać się także zmiany rozrostowe inne niż inwazyjny rak zrazikowy. Wśród nich wyróżniamy:

• ALH - atypowy rozrost zrazikowy (z ang. Atypical Lobular Neoplasia)
• LCIS - rak zrazikowy in situ (z ang. Lobular Carcinoma in Situ).

Są to zmiany zbudowane z atypowych, nieprawidłowych komórek, które w przeciwieństwie do raka inwazyjnego znajdują się wyłącznie w obrębie zrazików i nie mają tendencji do naciekania innych tkanek.

Ponieważ zmiany typu ALH i LCIS są do siebie bardzo podobne, rozróżnienie pomiędzy nimi zależy wyłącznie od ilości nieprawidłowych komórek. Atypowy rozrost zrazikowy rozpoznaje się, gdy nieprawidłowe komórki stanowią mniej niż 50 proc. objętości zrazika; rak zrazikowy in situ oznacza zajęcie powyżej 50 proc. jego objętości.

Zarówno ALH, jak i LCIS zwiększają ryzyko zachorowania na raka piersi. Co ciekawe, niekoniecznie musi być to rak zrazikowy – w badaniach naukowych wykazano również zwiększone ryzyko zachorowania na inne nowotwory złośliwe piersi, w tym raka przewodowego.

Atypowy rozrost zrazikowy oraz raka zrazikowego in situ uważa się za tzw. nieobligatoryjne prekursory raka piersi. Oznacza to, że na podłożu tych zmian może, ale wcale nie musi się rozwinąć inwazyjny rak piersi.

Większość przypadków ALH oraz LCIS wykrywanych jest przypadkowo podczas biopsji gruczołów piersiowych. W tym miejscu warto jeszcze raz podkreślić, że zmiany te nie są nowotworami, a jedynie zwiększają ryzyko wystąpienia inwazyjnego raka.

Szacuje się, że ALH powoduje ok. 4-krotny, a LCIS ok. 8-krotny wzrost ryzyka zachorowania na inwazyjną postać raka piersi. Z tego powodu przez wiele lat zastanawiano się, jakie powinno być właściwe postępowanie po wykryciu tego typu zmian.

Obecnie rozpoznanie ALH lub LCIS jest wskazaniem do regularnych badań profilaktycznych oraz obserwacji pacjentek. Wyjątek stanowią pacjentki z dodatkowymi obciążeniami (np. posiadające mutacje genetyczne zwiększające ryzyko zachorowania na raka piersi) lub obecność bardziej agresywnych postaci LCIS.

W takich przypadkach częściej rozważa się profilaktyczne interwencje chirurgiczne (wycięcie zmian, rzadziej profilaktyczna mastektomia).

Rak zrazikowy piersi - klasyfikacje

Rozpoznanie inwazyjnego raka zrazikowego piersi wiąże się z koniecznością przeprowadzenia dokładnych badań. Ich celem jest określenie budowy mikroskopowej, stopnia zaawansowania oraz cech biologicznych nowotworu.

Powyższe dane stanowią ważny czynnik rokowniczy i pozwalają na dobór najbardziej optymalnej terapii. Badaniem tkanki guza zajmują się patomorfolodzy. Na wyniku badania patomorfologicznego zwykle znajdują się następujące dane:

a. Budowa histologiczna nowotworu.Oglądając preparat raka zrazikowego piersi pod mikroskopem, patomorfolog dokonuje oceny ułożenia komórek nowotworowych. Na tej podstawie wyodrębniane są podtypy histologiczne raka zrazikowego piersi.

Najczęstszym wariantem raka zrazikowego piersi jest podtyp klasyczny, w którym komórki nowotworu szerzą się wzdłuż tzw. podścieliska gruczołu piersiowego (pasma tkanki tłuszczowej i tkanki łącznej) w postaci pasm zbudowanych z pojedynczych komórek.

W typie litym raka zrazikowego piersi komórki nowotworu tworzą duże zgrupowania, a w typie pęcherzykowym – nieco mniejsze, przypominające pęcherzyki.

Typ cewkowo-zrazikowy oznacza, że część komórek układa się jak w wariancie klasycznym nowotworu, a część z nich tworzy struktury przypominające cewki.

Jeżeli trudno jest wytypować dominujący wzór ułożenia komórek nowotworowych, typ histologiczny raka zrazikowego określa się jako mieszany.

b. Stopień złośliwości histologicznej – gradingKolejnym elementem oceny patomorfologicznej raka zrazikowego piersi jest tzw. grading, czyli ocena stopnia złośliwości histologicznej.

Dokonuje się jej za pomocą oceny komórek nowotworu pod kątem cech ich złośliwości. Istnieją specjalne parametry budowy komórek (np. wygląd jąder komórkowych, obecność struktur świadczących o podziałach komórkowych), pozwalające na dokonanie tej klasyfikacji.

Skala gradingu jest trzystopniowa (G1, G2, G3), przy czym G1 oznacza najniższy, a G3 najwyższy stopień złośliwości histologicznej. Zdecydowana większość przypadków klasycznego raka zrazikowego piersi oceniana jest na stopień G1 lub G2.

c. Stopień zaawansowania klinicznego – stagingStopień zaawansowania klinicznego oceniany jest w klasyfikacji TNM, używanej do oceny zaawansowania wielu rodzajów nowotworów złośliwych.

Klasyfikacja ta uwzględnia 3 parametry nowotworu: wielkość guza pierwotnego (T – Tumour), obecność przerzutów w węzłach chłonnych (N-Nodes) oraz obecność przerzutów w narządach odległych (M-Metastases). W przypadku raka piersi symbole stosowane w klasyfikacji TNM mają następujące znaczenie:

• T1 – guz pierwotny wielkości <20mm,
• T2 – guz pierwotny wielkości pomiędzy 20 a 50mm,
• T3 – guz pierwotny wielkości >50 mm,
• T4 - guz pierwotny naciekający ścianę klatki piersiowej i skóry,
• N0 – brak przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych,
• N1 – obecność przerzutów w 1-3 okolicznych węzłach chłonnych,
• N2 – obecność przerzutów w 4-9 okolicznych węzłach chłonnych,
• N3 – obecność przerzutów w 10 lub więcej okolicznych węzłach chłonnych (lub zajęcie odległych węzłów chłonnych),
• M0 – brak przerzutów do narządów odległych,
• M1 – obecność przerzutów do narządów odległych.

d. Ocena molekularna nowotworuOstatnim etapem oceny patomorfologicznej raka zrazikowego piersi jest diagnostyka molekularna.

Badanie to pozwala na poznanie cech biologicznych nowotworu i stanowi bardzo ważną wskazówkę w doborze właściwej terapii. Pierwszym etapem tej diagnostyki jest ocena markerów molekularnych, do których należą receptory estrogenowe, progesteronowe oraz marker HER2.

Dodatni wynik jednego z nich jest wskazaniem do zastosowania celowanej terapii skierowanej konkretnie przeciwko temu czynnikowi (np. terapia antyestrogenowa w przypadku obecności receptorów estrogenowych, terapia anty/HER2 w przypadku dodatniego wyniku HER2).

Na podstawie badań molekularnych wyodrębnia się 4 podtypy raka piersi: luminalny A i B, HER2-dodatni oraz typ bazalny. Większość raków zrazikowych należy do pierwszych trzech kategorii. Typ bazalny, związany z największą agresywnością i najgorszym rokowaniem, jest spotykany w przypadku raka zrazikowego piersi niezmiernie rzadko.

Rak zrazikowy piersi - objawy

Rak zrazikowy piersi ma tendencję do naciekania podścieliska gruczołów piersiowych w postaci wąskich pasm.

Ten typ nowotworu rzadko tworzy zwarte struktury. Z tego powodu objawy raka zrazikowego piersi bywają mało charakterystyczne.

W badaniu palpacyjnym piersi rzadko daje się wyczuć guzek. Bardziej typowe dla raka zrazikowego piersi objawy to zmiana konsystencji, zgrubienie lub obrzęk w obrębie gruczołu piersiowego.

Warto także dokładnie przyjrzeć się skórze na piersiach w poszukiwaniu zmian jej struktury i zabarwienia. Innym objawem raka zrazikowego piersi bywa wciągnięcie brodawki sutkowej, zmiana jej kształtu lub pojawienie się nieprawidłowej wydzieliny.

Rak zrazikowy piersi – diagnostyka

Diagnostyka raka zrazikowego piersi rozpoczyna się od wywiadu lekarskiego oraz badania fizykalnego. Podczas rozmowy z lekarzem należy spodziewać się pytań dotyczących czynników zwiększających ryzyko zachorowania na raka piersi (stosowanie hormonalnej terapii zastępczej, występowanie raka piersi w rodzinie).

Badanie fizykalne gruczołów piersiowych w raku zrazikowym nie musi wykazywać żadnych nieprawidłowości; wyczuwalne zmiany w piersiach mogą pojawić się dopiero na późnych etapach zaawansowania choroby.

Kolejnym etapem diagnostyki raka zrazikowego piersi są badania obrazowe. Podstawowym badaniem wykonywanym w celu wykrycia raka piersi jest mammografia. Niestety, w przypadku raka zrazikowego mammografia nie zawsze pozwala na uwidocznienie ognisk nowotworu.

Przyczyną takiego stanu jest sposób wzrostu raka zrazikowego (cienkie, wąskie pasma) oraz niewielkie różnice pomiędzy tkanką nowotworową a tkanką zdrowego gruczołu piersiowego.

Czułość mammografii w wykrywaniu raka zrazikowego piersi określa się na 55-80 proc. (w zależności od źródeł). Oznacza to, że diagnostyka tego typu nowotworu często wymaga przeprowadzenia dodatkowych badań obrazowych.

Drugim powszechnie stosowanym badaniem obrazowym jest badanie ultrasonograficzne (USG). Jest to narzędzie pozwalające na lepszą ocenę gruczołów piersiowych, w których przeważa tkanka gruczołowa (tak jest na przykład u młodszych pacjentek).

USG w przypadku raka zrazikowego piersi nie jest, podobnie jak mammografia, badaniem idealnym. Czułość badania ultrasonograficznego w diagnostyce raka zrazikowego wynosi od 60 do 90 proc. 

Badaniem obrazowym o najwyższej czułości (wg badań 93 proc.) jest rezonans magnetyczny piersi. Badanie rezonansu magnetycznego pozwala na dokładną ocenę wielkości guza, co zwykle nie jest możliwe w badaniach obrazowych o mniejszej rozdzielczości.

Podstawową wadą badania RM jest jego wysoka cena w porównaniu do mammografii i badania ultrasonograficznego. Podczas diagnostyki obrazowej raka zrazikowego piersi należy zawsze mieć na uwadze tendencję tego nowotworu do tworzenia wielu ognisk jednocześnie.

Z tego powodu wykrycie jednego ogniska nowotworu jest zawsze wskazaniem do dokładnego zbadania obydwu gruczołów piersiowych.

Aby ustalić rozpoznanie raka zrazikowego piersi, konieczne jest badanie patomorfologiczne tkanki nowotworu. Jej fragmenty uzyskuje się podczas biopsji aspiracyjnej. Jest to badanie polegające na pobraniu próbek tkanki z miejsca podejrzanego o rozwój procesu nowotworowego.

Oprócz ustalenia rozpoznania, badanie patomorfologiczne tkanki guza pozwala na ocenę jego cech biologicznych, co ma kluczowe znaczenie dla ustalenia strategii leczenia.

Rak zrazikowy piersi – leczenie

W leczeniu raka zrazikowego piersi używa się metod stosowanych we wszystkich rodzajach nowotworów złośliwych piersi. Sposób leczenia jest za każdym razem dobierany indywidualnie.

Strategia terapeutyczna zależy od rodzaju nowotworu oraz stopnia jego zaawansowania. Podstawą leczenia raka zrazikowego piersi jest w większości przypadków zabieg chirurgiczny.

W niektórych przypadkach przed zabiegiem operacyjnym stosuje się wstępne zabiegi w postaci radioterapia, hormonoterapia lub chemioterapii (tzw. terapia neoadjuwantowa). Ich celem jest zmniejszenie masy guza oraz usunięcie mikroskopowych ognisk rozsiewu nowotworowego (tzw. mikroprzerzutów).

Rodzaj i zakres zabiegu chirurgicznego w raku zrazikowym piersi zależy od wielkości nowotworu. W przypadku stosunkowo niewielkich zmian, wykonuje się zabiegi oszczędzające, takie jak lumpektomia (usunięcie samego guza z marginesem zdrowych tkanek) lub kwadrantektomia (usunięcie jednego z czterech kwadrantów piersi).

W przypadku bardziej zaawansowanych nowotworów, konieczny może być zabieg mastektomii (usunięcia całej piersi). Warto wspomnieć, że obecnie po zabiegu mastektomii bardzo często wykonywane są zabiegi rekonstrukcyjne gruczołów piersiowych.

Podczas zabiegu chirurgicznego, oprócz usunięcia tkanki guza, wskazane może być także usunięcie okolicznych węzłów chłonnych. Liczbę węzłów chłonnych koniecznych do usunięcia ustala się na podstawie ich badania patomorfologicznego.

Kluczową rolę odgrywa w nim tzw. węzeł wartownik, czyli węzeł chłonny, który jako pierwszy zbiera chłonkę spływającą z obszaru guza. Jeśli badanie patomorfologiczne wykaże obecność komórek nowotworowych w węźle wartowniku, zwykle konieczne jest usunięcie większej ilości węzłów chłonnych.

Po leczeniu chirurgicznym raka zrazikowego piersi, często używa się metod uzupełniających, które wspólnie noszą nazwę terapii adiuwantowej. Rodzaj tej terapii jest uzależniony od rodzaju guza oraz jego wrażliwości na różne metody leczenia.

Jeśli guz wykazuje hormonozależność (np. obecność receptorów estrogenowych), stosuje się uzupełniającą hormonoterapię. Jest to bardzo częste zjawisko w przypadku raka zrazikowego piersi.

Jeżeli diagnostyka molekularna raka zrazikowego piersi wykaże cechę HER2+, wdrażane jest celowane leczenie anty-HER2 (lek Trastuzumab). Dodatkowo, w zależności od wskazań, możliwe jest stosowanie różnych rodzajów chemio- oraz radioterapii.

Rak zrazikowy piersi – rokowanie

Rokowanie w raku zrazikowym piersi jest uzależnione – jak w większości nowotworów złośliwych – od stopnia zaawansowania choroby w chwili rozpoznania. Rak zrazikowy piersi w większości wykazuje cechy ograniczonej agresywności oraz złośliwości histologicznej.

Ten typ nowotworu stosunkowo często posiada dodatnie receptory estrogenowe, dzięki czemu jest wrażliwy na hormonoterapię.

Z drugiej strony, specyficzny model wzrostu tego nowotworu skutkuje stosunkowo długim okresem bezobjawowym oraz trudnościami w uwidocznieniu w standardowych badaniach obrazowych.

Z tego powodu rak zrazikowy piersi bywa wykrywany dopiero na wyższych etapach zaawansowania. Im wcześniej uda się zdiagnozować i rozpocząć terapię raka zrazikowego piersi, tym większa szansa na pełne wyleczenie i powrót do zdrowia.

Przeczytaj także:

• Rak zapalny piersi: przyczyny, objawy, leczenie

Krzysztofa Białożyt