Rak piersi miejscowo zaawansowany – diagnostyka, leczenie, rokowanie

Rak piersi zaawansowany miejscowo to nowotwór piersi osiągający znaczne rozmiary lub naciekający pobliskie tkanki. Rak piersi miejscowo zaawansowany nie tworzy przerzutów odległych – jest więc wcześniejszym stadium w stosunku do rozsianego raka piersi. Pacjentki z rakiem piersi zaawansowanym miejscowo mogą być leczone radykalnie, w przeciwieństwie do chorych z rozsianą postacią nowotworu. Terapia miejscowo zaawansowanego raka piersi wymaga połączenia kilku metod leczenia. Dowiedz się, jakie objawy daje miejscowo zaawansowany rak piersi, jak przebiega diagnostyka miejscowo zaawansowanego raka piersi oraz jakie są etapy leczenia miejscowo zaawansowanego raka piersi.

Rak piersi zaawansowany miejscowo spełnia określone kryteria, które odróżniają go od innych stadiów zaawansowania nowotworu. Tradycyjnie, do opisu stopnia zaawansowania raka piersi używa się klasyfikacji TNM. Jest to skala dotycząca trzech podstawowych parametrów nowotworu: T (tumour) – wielkość guza w piersi, N (nodes) – obecność przerzutów w pobliskich węzłach chłonnych oraz M (metastases) – obecność przerzutów odległych. Uwzględniając te cechy, według klasyfikacji TNM dokonuje się podziału raka piersi na cztery stopnie zaawansowania (od I do IV).

O raku piersi miejscowo zaawansowanym mówi się wówczas, gdy nowotwór jest sklasyfikowany pomiędzy stopniem IIB a IIIC. W praktyce oznacza to dość dużą grupę raków piersi. Pojęcie miejscowo zaawansowanego raka piersi obejmuje zarówno duże guzy (>5 cm), jak i guzy dowolnych rozmiarów, ale zajmujące dużą liczbę węzłów chłonnych w dole pachowym. Do tej grupy zalicza się również wszystkie raki piersi, których naciek obejmuje ścianę klatki piersiowej. Szczególną postacią raka piersi miejscowo zaawansowanego jest rak zapalny piersi. Wspólną cechą wszystkich raków piersi miejscowo zaawansowanych jest brak przerzutów do narządów odległych. Ich obecność jednoznacznie świadczy o raku piersi w stadium IV, czyli rozsianym.

Spis treści

1. Rak piersi miejscowo zaawansowany - objawy
2. Rak piersi miejscowo zaawansowany - diagnostyka
3. Rak piersi miejscowo zaawansowany - leczenie
4. Rak piersi miejscowo zaawansowany - rokowanie

Rak piersi miejscowo zaawansowany - objawy

Pierwszym objawem miejscowo zaawansowanego raka piersi może być wyczuwalny w piersi guzek. Naciekanie tkanek piersi przez komórki nowotworowe może wpłynąć na zmianę zewnętrznego wyglądu piersi. Charakterystyczne objawy to zmiana kształtu lub wciągnięcie brodawki sutkowej, krwisty wyciek z brodawki oraz tzw. objaw skórki pomarańczy (charakterystyczne pogrubienie i stwardnienie skóry pokrywającej pierś).

Miejscowo zaawansowany rak piersi może wiązać się z naciekaniem ściany klatki piersiowej. Wówczas pojawiają się owrzodzenia skóry, a także tzw. guzki satelitarne (wyczuwalne dotykiem skupiska komórek nowotworowych).

Charakterystyczna cechą miejscowo zaawansowanego raka piersi jest naciek okolicznych węzłów chłonnych. Zajęte zostają przede wszystkim węzły chłonne w dole pachowym. Pierwszym objawem miejscowo zaawansowanego raka piersi może więc być powiększenie pachowych węzłów chłonnych.

Węzły chłonne budzące podejrzenie procesu nowotworowego są twarde, powiększone i nieprzesuwalne względem podłoża. W większości przypadków powiększone nowotworowo węzły chłonne są niebolesne (ból świadczy raczej o innej przyczynie ich powiększenia, najczęściej stanie zapalnym).

Szczególną postacią miejscowo zaawansowanego raka piersi jest tzw. rak zapalny. Objawy raka zapalnego pojawiają się wskutek dynamicznego rozwoju nowotworu. Nazwa tej postaci raka piersi wynika z jego podobieństwa do stanu zapalnego. Pojawia się obrzęk, bolesność piersi, zaczerwienienie i zwiększone ocieplenie piersi.

W przebiegu raka zapalnego często występuje również objaw "skórki pomarańczy". Rak zapalny to jeden z najbardziej agresywnych wariantów miejscowo zaawansowanego raka piersi, wymagający pilnej diagnostyki i szybkiego leczenia.

Rak piersi miejscowo zaawansowany - diagnostyka

Diagnostyka miejscowo zaawansowanego raka piersi ma na celu postawienie pewnej diagnozy, a także wstępne zaplanowanie odpowiedniego leczenia. Postępowanie diagnostyczne rozpoczyna się od zebrania wywiadu lekarskiego oraz przeprowadzenia badania fizykalnego piersi.

Badanie kliniczne może wykazać obecność charakterystycznych objawów nowotworu (wyczuwalny guzek w piersi, zmiany kształtu gruczołów piersiowych, w bardziej zaawansowanych przypadkach – zmiany w obrębie ściany klatki piersiowej).

Bardzo ważnym elementem badania fizykalnego jest ocena stanu pachowych węzłów chłonnych pod kątem występowania przerzutów. Zajęcie węzłów chłonnych przez nowotwór może objawiać się ich niebolesnym powiększeniem, wzmożoną twardością oraz brakiem przesuwalności względem podłoża.

Dalsza diagnostyka w kierunku raka piersi wymaga przeprowadzenia badań obrazowych. W zależności od wieku pacjentki i struktury piersi, zaleca się wykonanie mammografii lub badania ultrasonograficznego (USG) piersi.

W przypadku miejscowo zaawansowanego raka piersi, powyższe badania zwykle pozwalają na uwidocznienie zmiany nowotworowej. Badanie USG piersi zwykle obejmuje również ocenę węzłów chłonnych w dole pachowym. Zajęcie pachowych węzłów chłonnych to jedna z typowych cech miejscowo zaawansowanego raka piersi.

Ostateczne postawienie rozpoznania raka piersi jest możliwe po wykonaniu badania histopatologicznego fragmentu podejrzanej zmiany. Wykrycie niepokojącego guzka w badaniach obrazowych jest wskazaniem do wykonania biopsji, czyli pobrania materiału do badań patomorfologicznych.

Wynik badania histopatologicznego pozwala na postawienie pewnej diagnozy. Takie badanie dostarcza również wielu dodatkowych informacji, odgrywających ogromne znaczenie w procesie planowania leczenia.

Badając wycinek tkanki nowotworu piersi, poszukuje się charakterystycznych cech komórek nowotworowych, które mogą być wykorzystane w późniejszej terapii.

W przypadku nowotworu piersi, możliwe właściwości komórek nowotworowych to obecność receptorów estrogenowych (ER), progesteronowych (PgR) oraz receptorów HER2. Dodatni lub ujemny status tych receptorów decyduje o podatności nowotworu na określone rodzaje terapii. Określenie tych cech odgrywa szczególną rolę w miejscowo zaawansowanym raku piersi, w którym leczenie operacyjne jest często poprzedzone wstępną terapią systemową.

Ostateczny wynik procesu diagnostyki raka piersi powinien obejmować rozpoznanie nowotworu, określenie jego cech biologicznych, a także ustalenie stopnia zaawansowania. Do oceny stopnia zaawansowania raka piersi wykorzystuje się klasyfikację TNM.

Rozmiar pierwotnego guza piersi oceniany jest w badaniach obrazowych (cecha T). Stan pachowych węzłów chłonnych (cecha N) ustala się w oparciu o badanie kliniczne, badanie USG oraz badanie histopatologiczne węzłów chłonnych.

Aby potwierdzić rozpoznanie miejscowo zaawansowanego raka piersi, należy wykluczyć obecność przerzutów nowotworu w narządach odległych (cechę M). W tym celu wykonuje się badania obrazowe jamy brzusznej, klatki piersiowej oraz głowy. Coraz częściej do poszukiwania przerzutów nowotworowych wykorzystuje się również badanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET).

Rak piersi miejscowo zaawansowany - leczenie

Leczenie miejscowo zaawansowanego raka piersi wymaga połączenia różnych rodzajów terapii. Najskuteczniejszą metodą leczenia nowotworów jest operacyjne usunięcie z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek. Terapia miejscowo zaawansowanego raka piersi ma na celu umożliwienie przeprowadzenia zabiegu usunięcia nowotworu, a następnie zniszczenie jego ewentualnych pozostałości.

Pacjentki z miejscowo zaawansowanym rakiem piersi nie zawsze kwalifikują się do wczesnej operacji. W wielu przypadkach rozległy naciek nowotworowy uniemożliwia doszczętne usunięcie guza. Z tego powodu, w terapii miejscowo zaawansowanego raka piersi dużą rolę odgrywa tzw. leczenie neoadiuwantowe.

Jest to rodzaj terapii przedoperacyjnej, którego celem jest zmniejszenie rozmiarów guza na tyle, by można było go zoperować. Rodzaj terapii neoadiuwantowej dobierany jest dla każdej pacjentki indywidualnie.

Wybór metody leczenia jest uzależniony przede wszystkim od cech biologicznych nowotworu, w szczególności receptorów estrogenowych, progesteronowych i HER2. Jako terapię neoadiuwantową można stosować hormonoterapię, chemioterapię, jak i leczenie celowane anty-HER2.

Stopień odpowiedzi na terapię neoadiuwantową decyduje o dalszym sposobie leczenia. Jeśli uda się osiągnąć wystarczające zmniejszenie rozmiarów guza, pacjentka jest kwalifikowana do zabiegu chirurgicznego usunięcia nowotworu. Jeśli leczenie wstępne nie przyniosło odpowiedniego efektu, zwykle wdrażana jest intensywna radioterapia.

Zakres operacji w miejscowo zaawansowanym raku piersi jest uzależniony od wielu czynników. W chirurgii raka piersi stosuje się zabiegi mastektomii (usunięcia całej piersi), jak i tzw. leczenie oszczędzające pierś. Leczenie oszczędzające jest przeciwwskazane w przypadku dużych rozmiarów guza (> 5 cm).

W pozostałych przypadkach decyzja o wyborze rodzaju operacji jest uzależniona od kształtu i rozległości nacieku nowotworowego, preferencji pacjentki, a także skuteczności wstępnego leczenia przedoperacyjnego. U niektórych pacjentek, miejscowo zaawansowany rak piersi może być skutecznie leczony z zastosowaniem leczenia oszczędzającego pierś.

Postępowanie pooperacyjne w miejscowo zaawansowanym raku piersi to w zdecydowanej większości przypadków radioterapia uzupełniająca. Rak piersi miejscowo zaawansowany wiąże się z dużą rozległością nowotworu. Zwykle w trakcie leczenia chirurgicznego nie jest możliwe usunięcie wszystkich komórek nowotworowych.

Rola radioterapii uzupełniającej polega na zniszczeniu ewentualnych pozostałości nowotworu. Naświetlania mogą obejmować zarówno okolicę samego guza, jak i większe obszary przedniej części klatki piersiowej lub dołu pachowego.

Rak piersi miejscowo zaawansowany - rokowanie

Rokowanie w miejscowo zaawansowanym raku piersi jest uzależnione od wielu czynników. Największe znaczenie odgrywa stopień zaawansowania klinicznego nowotworu, cechy histologiczne guza, a także odpowiedź na terapię przedoperacyjną (neoadiuwantową).

Rokowanie w miejscowo zaawansowanym raku piersi jest tym lepsze, im niższy był stopień zaawansowania w momencie rozpoznania nowotworu. Miejscowo zaawansowany rak piersi obejmuje nowotworu w stopniu zaawansowania od IIB do IIIC.

Odsetek pięcioletnich przeżyć dla raka piersi o takim zaawansowaniu waha się od 40% do nawet 75%. Dużym przełomem w terapii miejscowo zaawansowanego raka piersi było wprowadzenie przedoperacyjnej terapii systemowej. Jeżeli dzięki wstępnej terapii uda się istotnie zmniejszyć rozmiary guza, istnieją duże szanse na jego doszczętne usunięcie w trakcie zabiegu operacyjnego.

Czytaj też:

• HER2 dodatni rak piersi
• Łagodne guzki w piersiach. Zmiany w piersiach najczęściej są łagodne
• Rodzaje raka piersi. Leczenie zależy od rodzaju raka piersi
• Rak śluzowy piersi
• Rak zrazikowy piersi – jaki to rodzaj raka piersi? Objawy, diagnostyka, leczenie

Krzysztofa Białożyt