Rak nerki - objawy występują dopiero w zaawansowanym stadium. Co powinno zaniepokoić?

Rak nerki to najczęściej występujący nowotwór złośliwy nerek. Pierwsze objawy raka nerki często pojawiają się dopiero w momencie, gdy choroba osiągnie duże zaawansowanie. Rokowanie w raku nerki jest uzależnione od budowy mikroskopowej nowotworu oraz stopnia jego zaawansowania w chwili rozpoznania. Sprawdź, kogo dotyczy zwiększone ryzyko zachorowania na raka nerki, jak przebiega diagnostyka raka nerki oraz jakie metody stosuje się w leczeniu raka nerki.

Spis treści

1. Rak nerki - informacje ogólne
2. Rak nerki - czynniki ryzyka
3. Rak nerki - objawy
4. Rak nerki - diagnostyka
5. Rak nerki - klasyfikacja
6. Rak nerki - leczenie
7. Rak nerki - rokowanie

Rak nerki to najczęściej występujący nowotwór złośliwy nerek. Co roku w Polsce rozpoznawanych jest około 5 tysięcy nowych przypadków raka nerki. Rak nerki może rozwijać się zupełnie bezobjawowo. Według badań naukowych, ponad połowa przypadków raka nerki jest wykrywana przypadkowo podczas wykonywania badań obrazowych jamy brzusznej. Podstawową metodą leczenia raka nerki jest chirurgiczne usunięcie nowotworu. Do terapii zaawansowanego raka nerki zostało wprowadzonych wiele nowych leków celowanych.

Rak nerki - informacje ogólne

Nerka to parzysty narząd o fasolkowatym kształcie, mierzący w najdłuższym wymiarze ok. 10-12 cm. Zadaniem nerki jest filtracja krwi oraz usuwanie szkodliwych produktów przemiany materii. Oprócz wydalania niepotrzebnych składników do moczu, nerka reguluje również skład krwi.

W zależności od potrzeb, oszczędza lub usuwa nadmiar wody. Jednocześnie wpływa na stężenie elektrolitów: sodu, potasu, wapnia oraz jonów chlorkowych i wodorowęglanowych. Wśród dodatkowych funkcji nerki należy wymienić także produkcję hormonów.

Najbardziej znane przykłady hormonów powstających w nerce to renina oraz erytropoetyna. Główną rolą reniny jest regulacja ciśnienia tętniczego krwi. Erytropoetyna jest natomiast hormonem stymulującym produkcję czerwonych krwinek – erytrocytów.

Używając pojęcia „rak nerki” zwykle odnosimy się do raka nerkowokomórkowego (z ang. RCC – Renal Cell Carcinoma). Jest to nowotwór złośliwy nerki, wywodzący się z nabłonka kanalików nerkowych. Warto jednak wiedzieć, że w nerce mogą rozwijać się również inne nowotwory złośliwe. Ich przykładem jest rak urotelialny.

W obrębie nerki biorą początek drogi wyprowadzające mocz. Są one pokryte tzw. nabłonkiem urotelialnym. Rak urotelialny jest rakiem dróg moczowych, który może rozwinąć się również na najbardziej początkowych odcinkach dróg wyprowadzających mocz (znajdujących się jeszcze w obrębie nerki).

Znacznie rzadziej w nerce spotykane są nowotwory złośliwe o innym pochodzeniu, takie jak mięsaki i chłoniaki. Należy podkreślić, że rak nerkowokomórkowy to najczęstszy nowotwór złośliwy nerki, stanowiący ok. 85-90% wszystkich nowotworów złośliwych tego narządu.

Historycznie rak nerki nazywany był również guzem Grawitza, na pamiątkę niemieckiego naukowca – Paula Grawitza, zajmującego się analizą mikroskopową guzów nerki. Pod koniec XIX wieku Grawitz wysnuł teorię, iż część guzów nerki przypomina budową gruczoły nadnerczowe. Zgodnie z jego hipotezą, rak nerki był przez wiele lat nazywany hypernephromą.

Nazwa ta sugerowała, iż jest to guz wywodzący się z nadnerczy. Teoria Grawitza została ostatecznie obalona – dzisiaj wiadomo już, iż rak nerki jest nowotworem wywodzącym się z nabłonka kanalików nerkowych. Mimo to, nazwa „guz Grawitza” nadal bywa spotykana w literaturze medycznej.

Czytaj też: Jakie są najczęstsze rodzaje nowotworów nerki?

Rak nerki - czynniki ryzyka

Zachorowania na raka nerki stanowią około 2-4% wszystkich nowotworów złośliwych występujących w populacji osób dorosłych. Wśród czynników ryzyka zachorowania na raka nerki wymienia się:

• wiek: ryzyko zachorowania na raka nerki rośnie wraz z wiekiem, a największa zachorowalność występuje w 6. i 7. dekadzie życia;
• płeć męska: rak nerki występuje dwa razy częściej u mężczyzn niż u kobiet;
• palenie tytoniu: uważa się, że palenie tytoniu może odpowiadać za nawet 1/3 przypadków raka nerki;
• otyłość: otyłość oraz związane z nią zaburzenia metaboliczne predysponują do rozwoju raka nerki;
• nadciśnienie tętnicze: podwyższone ciśnienie tętnicze jest kolejnym z udowodnionych czynników ryzyka rozwoju raka nerki. Utrzymywanie ciśnienia tętniczego w granicach normy może natomiast chronić przed rakiem nerki;
• czynniki środowiskowe: częsty kontakt z niektórymi substancjami (azbest, trichloroetylen) jest czynnikiem zwiększającym ryzyko raka nerki;
• przewlekła choroba nerek: krańcowa niewydolność nerek wymagająca terapii za pomocą dializ predysponuje do rozwoju raka nerki;
• czynniki genetyczne: około 2-5% raka nerki ma podłoże genetyczne. Istnieją zespoły chorobowe, w których rak nerki jest jednym z elementów obrazu klinicznego. Przykłady takich schorzeń to zespół von Hippel-Lindau oraz zespół Birt-Hogg-Dube.

Ciekawostką w świecie naukowym stało się opublikowane w 2017 roku badanie naukowców z Mayo Clinic. Wykazało ono, iż regularne spożywanie kawy (zawierającej kofeinę) zmniejsza ryzyko zachorowania na raka nerki. Jeszcze bardziej intrygujący wydaje się fakt, że to samo badanie udowodniło zwiększone ryzyko wystąpienia raka nerki u osób spożywających kawę bezkofeinową.

Rak nerki - objawy

Spektrum objawów raka nerki jest bardzo szerokie, a wiele z nich może wydawać się zupełnie niezwiązanych z dysfunkcją nerek. Należy jednak podkreślić, że większość objawów raka nerki pojawia się dopiero na późnych etapach zaawansowania nowotworu.

Wczesne stadia rozwoju raka nerki w wielu przypadkach nie dają żadnych sygnałów o chorobie. Z tego powodu znaczący odsetek przypadków raka nerki jest rozpoznawany przypadkowo.

Istnieją różne przyczyny stosunkowo długo okresu bezobjawowego w przebiegu raka nerki. Jedną z nich jest fakt, iż miąższ nerki nie jest unerwiony czuciowo. Z tego powodu początkowy rozwój nowotworu w obrębie nerki nie powoduje dolegliwości bólowych ani dyskomfortu w okolicy nerek.

Tego typu objawy pojawiają się dopiero w momencie osiągnięcia przez guz na tyle dużych rozmiarów, aby doszło do rozciągnięcia torebki otaczającej nerkę. Owa torebka posiada bogate unerwienie czuciowe – to właśnie ona jest źródłem dolegliwości bólowych pojawiających się na pewnym etapie rozwoju raka nerki. Najczęstsze lokalizacje bólu w przebiegu raka nerki to okolice lędźwi oraz bok tułowia.

Kolejnym z objawów typowych dla raka nerki jest krwiomocz, czyli tzw. hematuria. Obecność krwi w moczu może być widoczna gołym okiem – mówimy wówczas o krwiomoczu makroskopowym, czyli makrohematurii. Czasami do moczu dostają się jedynie niewielkie ilości krwi, które można dostrzec jedynie w badaniu mikroskopowym. Taki objaw nazywamy krwiomoczem mikroskopowym, inaczej – mikrohematurią.

Nowotwór rozwijający się w obrębie nerki może osiągnąć na tyle duże rozmiary, że zaczyna być wyczuwalny w badaniu fizykalnym nerek. Guz może być wyczuwalny w okolicy lędźwiowej lub podczas głębokiego badania jamy brzusznej.

Obecność takiego guza wraz z wymienionymi wcześniej objawami (ból w okolicy lędźwiowej oraz obecność krwi w moczu) historycznie nazywano triadą Virchowa. Jest to zestaw objawów typowych dla raka nerki.

Należy jednak podkreślić, że obecnie rak nerki rzadko osiąga tak duży stopień zaawansowania, by ujawniły się wszystkie te symptomy. Triadę Virchowa spotyka się współcześnie jedynie w ok. 5-10% przypadków raka nerki.

Cechą charakterystyczną raka nerki jest naciek żyły nerkowej. Nowotwór wrasta w światło naczynia, tworząc czop blokujący przepływ krwi. U niektórych chorych, naciek nowotworowy może sięgać aż do żyły głównej dolnej. Jest to duże naczynie żylne, odprowadzające krew z dolnej połowy ciała. Charakter wzrostu raka nerki powoduje tendencję do wytwarzania zastoju w krążeniu żylnym.

Dotyczy on w szczególności kończyn dolnych, na których mogą pojawiać się obrzęki. Charakterystycznym objawem u mężczyzn są żylaki powrózka nasiennego, występujące szczególnie po lewej stronie. Ich przyczyną jest zastój krwi w lewej żyle jądrowej, która jest bezpośrednio połączona z lewą żyłą nerkową.

Późne etapy choroby nowotworowej często wiążą się z uczuciem przewlekłego osłabienia. Mogą towarzyszyć mu stany podgorączkowe, brak apetytu oraz spadek masy ciała. W raku nerki mogą również pojawiać się zlewne, nocne poty (choć jest to objaw towarzyszący również innym chorobom nowotworowym).

W przebiegu raka nerki stosunkowo często (u około 1/3 chorych) występują tzw. zespoły paranowotworowe. Są to objawy będące skutkiem rozwoju nowotworu w organizmie. Tkanka nowotworowa jest aktywna metabolicznie, może wytwarzać rozmaite hormony oraz wpływać na przebieg wielu procesów w organizmie.

Zespoły paranowotworowe są skutkiem tej działalności nowotworu. Mogą one przyjmować bardzo różnorodne postacie. W niektórych przypadkach to zespół paranowotworowy jest pierwszym objawem, którego diagnostyka finalnie doprowadza do rozpoznania raka nerki.

Typowe dla raka nerki zespoły paranowotworowe to m.in. hiperkalcemia (podwyższenie stężenia wapnia we krwi), zaburzenia czynności wątroby, zmiany zakrzepowe oraz neuropatie (zaburzenia czynności nerwów obwodowych). Warto również pamiętać o zespołach paranowotworowych, wynikających ze zmiany aktywności hormonalnej nerki. Nadprodukcja reniny może być przyczyną nadciśnienia tętniczego.

Drugi z hormonów wytwarzanych w nerce – erytropoetyna – może ulec nadmiernemu bądź zmniejszonemu uwalnianiu. Pierwszy przypadek będzie skutkował rozwojem anemii (niedokrwistości – niedoboru czerwonych krwinek), a drugi – policytemii (nadkrwistości – nadmiaru czerwonych krwinek).

Rak nerki - diagnostyka

Diagnostyka raka nerki rozpoczyna się od wywiadu lekarskiego, uwzględniającego zgłaszane przez pacjenta objawy chorobowe oraz obecność czynników ryzyka zachorowania na raka nerki. Badanie fizykalne w wielu przypadkach raka nerki nie ujawnia żadnych nieprawidłowości. W bardziej zaawansowanych stadiach nowotworu możliwe jest wyczucie przez lekarza guza w okolicy nerek oraz obecność dolegliwości bólowych podczas badania.

Podejrzenie jakiegokolwiek schorzenia nerek jest wskazaniem do wykonania badania ultrasonograficznego (USG) jamy brzusznej. Jest ono badaniem bezpiecznym i szeroko dostępnym. USG jamy brzusznej zwykle jako pierwsze pozwala uwidocznić podejrzaną zmianę w nerce.

Warto również zaznaczyć, że u wielu pacjentów (wg niektórych źródeł nawet 60%) jest to znalezisko zupełnie przypadkowe. Rak nerki często bywa wykryty podczas badania USG wykonywanego z zupełnie innych wskazań.

Badanie ultrasonograficzne w większości pozwala na odróżnienie zmiany złośliwej od łagodnej. Pewne cechy są typowe dla obrazu raka nerki, natomiast inne są charakterystyczne dla nowotworów niezłośliwych. Mimo to, rozpoznanie wyłącznie na podstawie ultrasonografii nie zawsze jest możliwe.

W wielu przypadkach istnieją wskazania do wykonania dodatkowych badań obrazowych. Najczęściej wykonuje się tomografię komputerową jamy brzusznej oraz miednicy. Oprócz uwidocznienia guza, badanie to pozwala na dokładniejszą ocenę stopnia zaawansowania i rozległości choroby nowotworowej.

Nieco rzadziej (wyższa cena, mniejsza dostępność) wykonuje się obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego. Jest to badanie pozwalające na dokładne uwidocznienie tkanek miękkich oraz – typowego dla raka nerki – nacieku naczyń żylnych.

W razie podejrzenia dużego zaawansowania nowotworu oraz obecności przerzutów odległych, konieczne mogą być dalsze badania w celu znalezienia innych ognisk nowotworu. Do najczęściej wykonywanych należą: scyntygrafia kości oraz tomografia komputerowa klatki piersiowej i głowy. Badania te nie są jednak wykonywane rutynowo u każdego pacjenta, lecz jedynie wówczas, gdy istnieją ku nim wyraźne wskazania.

Uzupełnieniem diagnostyki raka nerki są dodatkowe badania laboratoryjne. Analizie poddaje się przede wszystkim krew oraz mocz pacjenta. W przebiegu raka nerki mogą, choć nie muszą pojawić się zmiany takie jak: niedokrwistość, obecność krwi w moczu oraz podwyższenie stężenia wapnia we krwi (hiperkalcemia). Rutynowo wykonuje się również ocenę funkcji nerek poprzez pomiar stężenia kreatyniny we krwi (jej podwyższenie może świadczyć o zaburzeniu funkcjonowania nerek).

Ostateczne rozpoznanie raka nerki uzyskuje się po badaniu histopatologicznym (mikroskopowym) tkanki nowotworu. Jeśli dotychczasowy proces diagnostyczny nie daje pewności co do charakteru wykrytej zmiany, lekarz w porozumieniu z pacjentem może zdecydować się na wykonanie biopsji. Jest to badanie polegające na pobraniu fragmentu tkanki nowotworowej do badania za pomocą specjalnej igły.

Biopsja nie jest jednak wykonywana we wszystkich przypadkach raka nerki. Czasami badaniu histopatologicznemu poddaje się dopiero materiał uzyskany podczas operacji usunięcia nowotworu.

Czytaj też: Choroby nerek rozwijają się w ukryciu

Rak nerki - klasyfikacja

Właściwe zaplanowanie leczenia raka nerki wymaga postawienia ścisłej diagnozy. Samo rozpoznanie nowotworu nie jest wystarczające – należy dokładnie poznać jego rodzaj, budowę mikroskopową oraz stopień zaawansowania. Wszystkie te parametry opisywane są za pomocą specjalnych klasyfikacji. Warto zatem dowiedzieć się, co oznaczają określenia znajdujące się w wynikach badań diagnostycznych.

Pierwszym z istotnych parametrów jest podtyp histologiczny raka nerki. Podtyp ten informuje nas, z jakiego rodzaju komórek jest zbudowany dany nowotwór. Ocena podtypu histologicznego jest wykonywana w trakcie badania histopatologicznego. Na tej podstawie wyróżnia się następujące rodzaje raka nerki:

• rak jasnokomórkowy – jest to najczęściej spotykany typ raka nerki, stanowiący około 75% wszystkich jego przypadków. Nazwa raka jasnokomórkowego pochodzi od charakterystycznych komórek nowotworowych, wypełnionych kropelkami tłuszczu, które nadają im jasny wygląd.
• rak brodawkowaty – to drugi najczęstszy typ raka nerki, stanowiący około 15% wszystkich przypadków. Charakterystyczną cechą raka brodawkowatego jest tendencja do tworzenia wielu ognisk jednocześnie (lub jednoczesnego występowania w obu nerkach).
• rak chromofobowy – stanowiący ok. 5% przypadków raka nerki. Cechą charakterystyczną raka chromofobowego jest niski indeks mitotyczny, co oznacza, że jego komórki ulegają bardzo powolnym podziałom. Ryzyko wystąpienia przerzutów odległych w przypadku raka chromofobowego jest niższe niż w przypadku innych podtypów raka nerki.
• inne, rzadsze podtypy (m.in. rak z cewek zbiorczych, rak śluzowy, nowotwory mieszane) – stanowią łącznie pozostałe 5% przypadków raka nerki.

Podczas badania histopatologicznego ocenie podlega nie tylko rodzaj komórek, z których zbudowany jest dany nowotwór. Badanie ma również na celu określenie cech nowotworu, które mogą być istotne w planowaniu leczenia oraz ocenie rokowania u danego pacjenta.

Ocenie podlegają parametry biologiczne i genetyczne, pomagające przewidzieć, jaki rodzaj terapii będzie najbardziej w danym przypadku najbardziej odpowiedni.

Podobnie jak w przypadku innych nowotworów złośliwych, bardzo istotną informacją podczas planowania leczenia raka nerki jest stopień zaawansowania choroby w chwili jej rozpoznania. Oceny stopnia zaawansowania dokonuje się za pomocą klasyfikacji TNM (z ang. Guz - Węzły Chłonne -Przerzuty Odległe: Tumor – Nodes – Metastases). Klasyfikacja TNM dla raka nerki zawiera następujące oznaczenia:

• cecha T – wielkość guza pierwotnego:
• T1 – guz wielkości ≤ 7cm, ograniczony do jednej nerki;
• T2 – guz wielkości > 7cm, ograniczony do jednej nerki;
• T3 – guz naciekający naczynia żylne lub tkankę tłuszczową okołonerkową; guz nie dochodzi do nadnercza ani nie przekracza powięzi nerkowej (błony otaczającej nerkę);
• T4 – guz naciekający powięź nerkową.

• cecha N – zajęcie węzłów chłonnych:
• N0 – brak przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych;
• N1 – obecność przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych.

• cecha M – obecność przerzutów odległych (w innych narządach):
• M0 – brak przerzutów odległych;
• M1 – obecność przerzutów odległych.

Przykładowo, jeśli w wyniku badania histopatologicznego guza widzimy oznaczenie T2N0M0, oznacza ono, iż wymiar guza przekracza 7 cm, guz nie przekracza powięzi nerkowej oraz nie stwierdzono przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych ani w narządach odległych.

Na podstawie cech TNM zaawansowanie raka nerki określa się w czterostopniowej skali (I-IV).

Stopień I: T1N0M0Stopień II: T2N0M0Stopień III: T3N0M0, T1N1M0, T2N1MO lub T3N1M0Stopień IV: T4N0M0, T4N1M0 lub cecha M1 (niezależnie od cech T i N).

Powyższe stopnie zaawansowania mają kluczowe znaczenie dla oceny rokowania u danego pacjenta.

Czytaj też: Klasyfikacja nowotworów

Rak nerki - leczenie

Najważniejszą metodą leczenia raka nerki jest chirurgiczne usunięcie guza. Rodzaj i zakres zabiegu operacyjnego jest uzależniony od stopnia zaawansowania nowotworu oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W większości przypadków usunięcie guza nerki wymaga przeprowadzenia zabiegu nefrektomii, czyli wycięcia nerki. W niektórych sytuacjach możliwe jest przeprowadzenie tzw. nefrektomii oszczędzającej.

Jest to zabieg polegający na usunięciu guza oraz części nerki, z pozostawieniem pewnej ilości czynnego miąższu operowanej nerki. Nefrektomia oszczędzająca jest stosowana przede wszystkim w przypadku guzów o niewielkich rozmiarach. Wskazaniem do takiego zabiegu bywa również dysfunkcja drugiej nerki, skutkująca koniecznością zaoszczędzenia jak największej objętości nerki operowanej.

Zabiegiem operacyjnym o znacznie większej rozległości jest tzw. nefrektomia radykalna. Oprócz usunięcia guza nowotworowego wraz z całą nerką, w trakcie nefrektomii radykalnej wycina się również inne tkanki objęte procesem nowotworowym.

Mogą to być okoliczne węzły chłonne, powięź otaczająca nerkę, tkanka tłuszczowa lub przylegające do nerki nadnercze. Zarówno nefrektomia oszczędzająca, jak i radykalna, mogą być przeprowadzane z dwóch dostępów: drogą tzw. laparotomii lub laparoskopowo.

Laparotomia oznacza klasyczne otwarcie powłok jamy brzusznej. Laparoskopia to metoda prowadzenia zabiegu w sposób mniej inwazyjny, za pomocą kamery oraz specjalnych narzędzi wprowadzanych do jamy brzusznej. Wybór sposobu przeprowadzenia zabiegu zależy od umiejscowienia i rozległości nowotworu, warunków anatomicznych oraz preferencji zespołu przeprowadzającego zabieg.

Planowanie zabiegu usunięcia guza nerki wymaga dokładnej analizy stanu zdrowia pacjenta. Zdarzają się sytuacje, w których przeprowadzenie tak dużej operacji mogłoby wiązać się ze zbyt dużym ryzykiem dla chorego.

W takich przypadkach bywają stosowane metody mniej inwazyjne, do których zalicza się krioablacja oraz przezskórna ablacja z użyciem fal radiowych. Celem tych zabiegów jest zniszczenie tkanki guza za pośrednictwem czynników fizycznych (niska temperatura lub fale radiowe). Małoinwazyjne techniki leczenia bywają również stosowane w przypadku guzów nerki o bardzo niewielkich rozmiarach.

Do leczenia zaawansowanych przypadków raka nerki (obecność przerzutów odległych) stosunkowo niedawno wprowadzone zostały tzw. terapie celowane. Leki używane w tego typu terapiach zaliczają się do grupy tzw. inhibitorów angiogenezy. Są to substancje blokujące powstawanie nowych naczyń krwionośnych w obrębie guza.

Nowotwór pozbawiony możliwości tworzenia naczyń krwionośnych nie otrzymuje wystarczającej ilości składników odżywczych, przez co przestaje się rozrastać. Podlegające refundacji w Polsce leki z grupy inhibitorów angiogenezy to sunitynib oraz pazopanib.

Przykładem leku używanego w terapii tzw. II rzutu jest ewerolimus, hamujący zarówno unaczynienie guza, jak i podziały komórek nowotworowych. Warto również zaznaczyć, że klasyczna chemioterapia jest w zdecydowanej większości przypadków raka nerki nieskuteczna.

Rak nerki - rokowanie

Rokowanie w raku nerki jest uzależnione od budowy histologicznej nowotworu oraz stopnia zaawansowania choroby w momencie postawienia rozpoznania. Do oceny rokowania w onkologii używa się wskaźnika pięcioletnich przeżyć. Oznacza on odsetek pacjentów, którzy przeżywają minimum 5 lat od momentu rozpoznania choroby nowotworowej.

W przypadku raka nerki odsetek ten wynosi nawet 90% dla guzów w I stopniu zaawansowania, około 80% dla stopnia II i 60% dla guzów stopnia III. Również w przypadku najbardziej zaawansowanego raka nerki w IV stadium, rokowania na przestrzeni ostatnich lat uległy poprawie dzięki wprowadzeniu nowych terapii celowanych.

O autorze

Krzysztofa Białożyt

Studentka medycyny na Collegium Medicum w Krakowie, powoli wkraczająca w świat ciągłych wyzwań pracy lekarza. Szczególnie zainteresowana ginekologią i położnictwem, pediatrią oraz medycyną stylu życia. Miłośniczka języków obcych, podróży i górskich wędrówek.

Czytaj więcej artykułów tej autorki

Jaka to choroba?

Pytanie 1 z 12

Co dolega temu dziecku?

Atypowe zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry

Atypiczne zapalenie skóry

Następne pytanie

Krzysztofa Białożyt