Przewlekła białaczka mielomonocytowa: przyczyny, objawy, leczenie

Przewlekła białaczka mielomonocytowa (ang. Chronic Myelomonotic Leukemia, CMML) jest rzadką, przewlekłą chorobą nowotworową układu krwiotwórczego. Zaliczana jest do zespołów nakładania, jakim jest zespół mielodysplastyczno-mieloproliferacyjny. Jakie są przyczyny i objawy CMML i jak przebiega leczenie?

Spis treści

1. Przewlekła białaczka mielomonocytowa: objawy
2. Przewlekła białaczka mielomonocytowa: typy morfologiczne
3. Przewlekła białaczka mielomonocytowa: badania i rozpoznanie
4. Przewlekła białaczka mielomonocytowa: różnicowanie
5. Przewlekła białaczka mielomonocytowa: leczenie
6. Przewlekła białaczka mielomonocytowa: obserwacja po leczeniu
7. Przewlekła białaczka mielomonocytowa: rokowanie

Przewlekła białaczka mielomonocytowa (ang. Chronic Myelomonotic Leukemia, CMML) występuje głównie u mężczyzn w starszym wieku. Jest zdecydowanie częściej rozpoznawana u płci męskiej niż u żeńskiej (2:1), a średni wiek w chwili postawienia diagnozy to 65-75 rok życia. Według literatury w ciągu roku odnotowuje się 0,6-0,7/100 000 nowych zachorowań na CMML.

Typową dla niej cechą jest proliferacja komórek linii monocytowej w krwi obwodowej i szpiku kostnym oraz dysplazja jednej lub więcej linii komórek układu krwiotwórczego.

Z tego powodu Światowa Organizacja Zdrowia WHO zalicza przewlekłą białaczkę mielomonocytową do tak zwanych zespołów nakładania, jakim jest zespół mielodysplastyczno-mieloproliferacyjny.

Charakterystyczną cechą w obrazie klinicznym choroby jest występowanie monocytozy, czyli zwiększonej ilości monocytów we krwi obwodowej.

W związku z mało efektywnym krwiotworzeniem związanym z dysplazją komórek szpiku i jego włóknieniem, u chorych często występuje także niedokrwistość i małopłytkowość.

Przewlekła białaczka mielomonocytowa: objawy

Przewlekła białaczka mielomonocytowa przez długi czas trwania choroby może nie dawać żadnych charakterystycznych objawów.

Pacjenci najczęściej zgłaszają się do gabinetu lekarza rodzinnego z powodu utraty masy ciała, przewlekłego zmęczenia, duszności, kołatania serca, a także występowania zmian skórnych i krwawień z nosa czy dziąseł.

Podstawowym badaniem umożliwiającym podejrzenie choroby nowotworowej jest morfologia krwi obwodowej, która powinna być wykonana u każdego pacjenta prezentującego powyższe symptomy.

Należy jednak pamiętać, że wyniki morfologii krwi nie są wystarczające do postawienia diagnozy choroby nowotworowej, a jedynie wprowadzeniem do dalszej, specjalistycznej diagnostyki.

Objawy prezentowane przez chorych najczęściej wynikają ze zmniejszonej ilości elementów morfotycznych krwi: erytrocytów, granulocytów obojętnochłonnych (neutrocytów) oraz płytek krwi.

Do objawów ogólnych przewlekłej białaczki mielomonocytowej zaliczane są:

• niezamierzona utrata masy ciała w dość krótkim czasie
• brak apetytu
• chroniczne zmęczenie, osłabienie, senność, uczucie duszności, łatwe męczenie się, obniżenie tolerancji wysiłku fizycznego, uczucie kołatania serca, bladość skóry - są to typowe objawy prezentowane przez pacjenta z niedokrwistością, czyli zbyt niskim poziomem hemoglobiny we krwi. Za normę dla płci męskiej przyjmuje się wartości hemoglobiny w granicach 14-18g%, a dla płci żeńskiej 11,5-15,5g%.
• infekcje, częste przeziębienia i zakażenia, które trudno poddają się leczeniu i nawracają - wynikają z neutropenii, czyli zmniejszonej ilości neutrocytów we krwi obwodowej. Są to granulocyty obojętnochłonne, należące do leukocytów (białe krwinki). Komórki te pełnią w naszym organizmie funkcję odpornościową, zapobiegają powstawaniu stanów zapalnych i odpowiadają za niszczenie patogenów na drodze fagocytozy.
• krwawienia z nosa, uszu, dziąseł, łatwe siniaczenie się, wybroczyny na skórze- są typowym objawem skazy krwotocznej, świadczą o małopłytkowości, czyli zmniejszonej ilości płytek krwi w osoczu krwi obwodowej. Za prawidłową ilość płytek krwi uznaje się wartości w granicach 150-440 tysięcy/mm3 krwi.
• przerost dziąseł
• zlewne nocne poty
• gorączka i stany podgorączkowe występujące bez uchwytnej przyczyny
• hepatomegalia czyli powiększenie wątroby, która wyczuwalna jest w badaniu palpacyjnym brzucha w rzucie prawego podżebrza
• splenomegalia czyli powiększenie śledziony, która wyczuwalna jest w badaniu palpacyjnym brzucha w rzucie lewego podżebrza; może powodować bóle w lewym nadbrzuszu
• limfadenopatia czyli powiększenie obwodowych węzłów chłonnych. Pacjent może sam wyczuć bezbolesne, twarde guzki, przesuwalne względem skóry, najczęściej zlokalizowane w okolicy szyi, pach oraz pachwin

Przewlekła białaczka mielomonocytowa: typy morfologiczne

Obecnie w literaturze opisywane są dwa typy przewlekłej białaczki mielomonocytowej, CMML typu 1 (czyli białaczka typu zespołu mielodysplastycznego) oraz CMML typu 2 (czyli białaczka typu zespołu mieloproliferacyjnego).

Kryteria rozpoznania CMML typu 1

• leukocytoza krwi obwodowej poniżej 13 000/mm3 krwi
• odsetek komórek blastycznych we krwi obwodowej jest niższy niż 5%
• odsetek komórek blastycznych w szpiku kostnym jest niższy niż 10%

Kryteria rozpoznania CMML typu 2

• leukocytoza krwi obwodowej powyżej 13 000/ mm3 krwi
• odsetek komórek blastycznych we krwi obwodowej wynosi 5-19%
• odsetek komórek blastycznych w szpiku kostnym wynosi 10-19% lub występowanie pałeczek Auera (są to pałeczki widoczne w cytoplazmie komórek blastycznych po zastosowaniu specjalistycznego barwienia preparatu tkankowego) przy liczbie komórek blastycznych we krwi lub szpiku mniejszej niż 20%
• często występuje powiększenie śledziony

Przewlekła białaczka mielomonocytowa: badania i rozpoznanie

Kryteria diagnostyczne przewlekłej białaczki mielomonocytowej według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO):

• Monocytoza we krwi obwodowej. Ilość monocytów przekracza 1000 komórek/ mikrolitr krwi.
• Brak chromosomu Philadelphia (chromosom Ph), który powstaje w wyniku translokacji między chromosomami 9 i 22, t(9,22), a co za tym idzie brak genu fuzyjnego BCR-Abl1, który jest wynikiem tej mutacji.
• Zawartość komórek blastycznych (potocznie nazywane blastami) w szpiku kostnym jest mniejsza niż 20%, a we krwi obwodowej większa niż 5%. Są to komórki macierzyste, niedojrzałe, z których w zależności od ich rodzaju, rozwijają się różne komórki hematopoetyczne w szpiku kostnym. W celu określenia obecności i ilości tych komórek w szpiku kostnym i/lub krwi obwodowej, należy wykonać badanie mikroskopowe pobranego materiału tkankowego. Do ustalenia rozpoznania, lekarz zleca wykonanie morfologii krwi obwodowej z rozmazem (komórek blastycznych fizjologicznie, u osób zdrowych, nie znajduje się we krwi obwodowej), a także badanie histopatologiczne szpiku kostnego. Aby pobrać szpik kostny do badania należy wykonać biopsję szpiku aspiracyjną cienkoigłową lub trepanobiopsję przezskórną szpiku, czyli inwazyjne zabiegi wykonywane w warunkach szpitalnych. BAC (Biopsja Aspiracyjna Cienkoigłowa) polega na pobraniu szpiku kostnego przy pomocy specjalistycznej igły ze strzykawką. Trepanobiopsja przezskórna szpiku polega na pobraniu fragmentu kości wraz ze szpikiem kostnym grubą, ostrą igłą, po wcześniejszym znieczuleniu skóry. Najczęściej szpik kostny pobierany jest z jednej z kości biodrowych (tworzą one wraz z kośćmi łonowymi, kulszowymi i kością krzyżową miednicę), a dokładniej z kolca biodrowego górnego tylnego oraz z mostka. Metodą z wyboru jest biopsja aspiracyjna cienkoigłowa szpiku, jednakże w niektórych przypadkach przy pomocy tej metody nie uzyskuje się materiału do badania, z powodu włóknienia szpiku kostnego (u 30% pacjentów chorujących na przewlekłą białaczkę mielomonocytową). Wtedy należy wykonać trepanobiopsję przezskórną szpiku kostnego.
• Dysplazja, czyli zaburzenia różnicowania, dojrzewania i struktury, jednej lub kilku linii komórek krwiotwórczych, z których w wyniku wielu przemian powstają erytrocyty, płytki krwi oraz leukocyty (granulocyty zasadochłonne - bazofile, granulocyty kwasochłonne - eozynofile, granulocyty obojętnochłonne - neutrofile i limfocyty). Skutkuje to niedokrwistością, skazą krwotoczną oraz zwiększoną podatnością na infekcje i obniżonej odporności organizmu.

Przewlekła białaczka mielomonocytowa: różnicowanie

W związku z tym, że przewlekła białaczka mielomonocytowa nie charakteryzuje się typowymi objawami klinicznymi, ani nie posiada żadnych typowych nieprawidłowości genetycznych, różnicowanie jej z innymi chorobami nowotworowymi szpiku kostnego jest konieczne.

Szczególną uwagę należy zwrócić na:

• przewlekłą białaczkę szpikową (ang. Chronic Myeloid Leukemia, CML)
• atypową przewlekłą białaczkę szpikową (ang. Atypical Chronic Myeloid Leukemia, aCML)
• ostrą białaczkę monocytową
• odczynową monocytozę.

Aby nie popełnić błędu i postawić trafną diagnozę niezbędne jest wykonanie wielu specjalistycznych badań laboratoryjnych, histopatologicznych przy wykorzystaniu barwienia cytochemicznego i immunohistochemicznego, a także cytometrii przepływowej.

Należy zwrócić uwagę na różnicowanie monocytozy, czyli zwiększonej ilości monocytów we krwi obwodowej, która może wynikać z występowania u pacjenta zakażenia bakteryjnego, wirusowego, grzybiczego, chorób układowych tkanki łącznej, marskości wątroby, czy sarkoidozy. Monocytozę często obserwuje się także u osób przyjmujących glikokortykosteroidy , a nawet u kobiet ciężarnych.

Przewlekła białaczka mielomonocytowa: leczenie

Najlepiej poznaną i według literatury, dającą najlepsze efekty metodą terapeutyczną przewlekłej białaczki mielomonocytowej jest przeszczep szpiku kostnego.

Przeszczep allogeniczny krwiotwórczych komórek macierzystych (ang. allo-HSCY, Allogenetic Hematopoetic Sten Cell Transplantation) polega na komórek macierzystych pobieranych od dawcy. Uznawana jest ona za najskuteczniejszą metodę leczenia przewlekłej białaczki mielomonocytowej.

Inną metodą terapeutyczną jest stosowanie leków hipometylujących (np. Azacytydyna i Decytabina) oraz cytostatyków (np. Hydroksymocznik, Etopozyd).

Możliwe jest też zastosowanie w terapii CMML leczenia objawowego lub postawy wyczekującej, jeżeli choroba przebiega bezobjawowo.

Przewlekła białaczka mielomonocytowa: obserwacja po leczeniu

Pacjenci, którzy zostali poddani leczeniu farmakologicznemu, a także przeszczepowi szpiku kostnego powinni pozostać pod kontrolą prowadzącego lekarza hematologa i poddawać się okresowym badaniom laboratoryjnym, aby jak najwcześniej zdiagnozować ewentualny nawrót choroby lub jej progresję.

Przewlekła białaczka mielomonocytowa: rokowanie

Rokowanie w przebiegu przewlekłej białaczki mielomonocytowej nie jest korzystne. Średni czas przeżycia pacjentów waha się pomiędzy 1,5 -3 lat od momentu postawienia diagnozy. Należy zaznaczyć, że CMML może ulec progresji do ostrej białaczki szpikowej (ang. Acute Myeloid Leukemia, AML).