Prof. Jacek Fijuth: Wielu pacjentów chorych na raka płuca mogłoby żyć dłużej

W Polce dostępne są nowoczesne metody leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca. Mimo to przeżywalność pacjentów, zwłaszcza tych z miejscowo zaawansowaną, nieoperacyjną postacią tej choroby ciągle jest zbyt niska. Tymczasem aż siedmiu na 10 takich chorych mogłoby żyć dłużej, gdyby byli leczeni zgodnie z obowiązującymi standardami. O diagnostyce raka płuc i wytycznych leczenia tego nowotworu w III stopniu zaawansowania rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Jackiem Fijuthem, prezesem Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej.

Panie profesorze, diagnoza "rak płuca" dla wielu osób brzmi jak wyrok. Ile czasu średnio przeżywają chorzy od chwili postawienia rozpoznania?

Prof. Jacek Fijuth: Niestety, rak płuca łączy się ze złym rokowaniem, przede wszystkim dlatego, że jest rozpoznawany zbyt późno. Aż jedna trzecia chorych ma trzeci stopień klinicznego zaawansowania, czyli zmiana jest nieoperacyjna. W 2013 roku tylko 10 proc. chorych w trzecim stopniu zaawansowania przeżywało pięć lat od diagnozy, a więc to bardzo zły wynik. W pierwszym i drugim stopniu zaawansowania, w których zmiana może być operacyjna, przeżycie zależy od wielu czynników klinicznych, przede wszystkim od miejscowego zaawansowania, doszczętności resekcji, zajęcia węzłów chłonnych, konieczności leczenia uzupełniającego. Ogólnie przeżycie dla raka płuca w Polsce trochę się poprawiło, ale punktem odniesienia są właśnie te dane z 2013 roku. Jest to nowotwór, który jest późno rozpoznawalny i trudno było do tej pory uzyskać satysfakcjonujące wyniki leczenia. 

Kto częściej choruje, mężczyźni czy kobiety? I czy liczba chorych maleje, czy wzrasta?

Obecnie, w przypadku obu płci łącznie, jest to najczęstszy nowotwór w Polsce i na świecie. I o ile u mężczyzn zapadalność na ten nowotwór trochę się obniża, o tyle u kobiet niestety rośnie. W Polsce notujemy około 22,5 tys. nowych przypadków rocznie. Prognozuje się, że w 2025 roku będzie to 23,5 tysiąca chorych rocznie z tendencją wzrostową. Warto podkreślić, że w przypadku obu płci jest to również najczęstsza przyczyna zgonu. To wszystko mówi więc samo za siebie: najczęstszy nowotwór,  najczęstsza przyczyna zgonu, złe wyniki leczenia. Jest się więc czego bać. Problemem jest to, że ten nowotwór we wczesnej postaci jest właściwie bezobjawowy, a objawy, jeśli już się pojawią, to mogą imitować inne, bardziej banalne schorzenia. Dopiero w formie zaawansowanej daje typowe objawy takie jak przewlekłe stany zapalne, nawracające zapalenia płuca, duszność, kaszel czy krwioplucie. 

Jak wygląda diagnostyka tego nowotworu?

Każda osoba, która ma objawy chorobowe dotyczące płuc, powinna zgłosić się do lekarza pierwszego kontaktu, a ten powinien skierować takiego pacjenta do pulmonologa, czyli specjalisty, który zajmuje się leczeniem chorób płuc. Większość chorych na raka diagnozowana jest w oddziałach pulmonologicznych, gdzie ustalany jest też stopień zaawansowana nowotworu. To tam powinno być postawione rozpoznanie.

W ramach diagnozy przeprowadza się szereg badań, w tym bronchoskopię i badanie mikroskopowe potwierdzające, że mamy do czynienia z nowotworem. Po wykonaniu kompletu badań diagnostycznych powinno odbyć się konsylium wielospecjalistyczne, na którym powinna zapaść decyzja, jaka forma leczenia będzie dla chorego odpowiednia. W takim konsylium powinien uczestniczyć pulmonolog, który również ma wiedzę w zakresie leczenia farmakologicznego nowotworu, a także chirurg torakochirurg i onkolog radioterapeuta. 

No, niestety tak się często nie dzieje. Decyzje o tym, by na przykład u chorego w trzecim stopniu zaawansowania rozpocząć chemioterapię, podejmuje zwykle lekarz prowadzący. Leczenie zaczyna się w oddziale pulmonologicznym, a choremu podaje się cztery, czasem sześć kursów leczenia, i dopiero po zakończeniu chemii chory przekazywany jest do ośrodka stricte onkologicznego.

W Polsce tylko w kilku ośrodkach funkcjonują wielospecjalistyczne oddziały, kliniki pulmonologiczno onkologiczne. Przykładem jest choćby Centrum Onkologii w Warszawie, gdzie są kliniki narządowe i tam taka diagnostyka i kwalifikacja do leczenia jest pełna i właściwa.

Warto pamiętać, że rak płuca to właściwie dwie grupy nowotworów, które są inaczej leczone. Pierwsza grupa to drobnokomórkowy rak płuca, gdzie stosuje się głównie chemioterapię, a radioterapia ma znaczenie uzupełniające. Druga grupa to niedrobnokomórkowy rak płuca, stanowiący 80-85 proc. wszystkich przypadków.

Jakie są obecnie możliwości leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca?

W postaciach operacyjnych, czyli w pierwszym i drugim stopniu, tam gdzie można te zmiany usunąć, gdzie nie są zajęte węzły chłonne śródpiersia i nie doszło do naciekania struktur śródpiersia, wykonuje się resekcję chirurgiczną. Następnie, w zależności od sytuacji, stosowane jest leczenie uzupełniające, zazwyczaj chemioterapia. W jednej trzeciej przypadków nowotwór nie może być operowany. Ta grupa chorych jest bardzo zróżnicowana, z mniej lub bardziej zaawansowanymi guzami pierwotnymi, mniej lub bardziej zaawansowanymi zmianami węzłowymi, gdzie nowotwór jest miejscowo zaawansowany, ale nie przekroczył granic klatki piersiowej, nie ma przerzutów odległych.

Zdecydowana większość takich chorych w Polsce leczona jest niezgodnie ze standardami, to znaczy leczenie rozpoczyna się od chemioterapii, a potem chory kierowany jest na radioterapię. Ten sposób leczenia to tak zwane leczenie sekwencyjne. Ta strategia leczenia zastąpiła samodzielną radioterapię już kilkanaście lat temu. To jednak, z punktu widzenia aktualnych standardów, nieprawidłowe podejście.

Już w 2010 r opublikowano metaanalizę, gdzie wykazano, że jednoczesna radiochemioterapia, gdy w trakcie sześciu tygodni radioterapii podawanych jest kilka kursów leczenia chemicznego, jest znacznie korzystniejsza dla chorego w porównaniu do leczenia sekwencyjnego.  Wystarczy połączyć te dwie metody, a ma to przełożenie na poprawę przeżycia ogólnego. I to w rekomendacjach amerykańskich, europejskich i od  niedawna również w polskich jest uznawane za standard postępowania.

Zdarzają się też chorzy, u których choroba rozpoznawana jest w czwartym stopniu zaawansowania od razu w postaci przerzutowej, z przerzutami odległymi. Tu do niedawna podstawową formą leczenia była chemioterapia. W tej chwili dostępne są, również w Polsce, różnego rodzaju programy lekowe, które pozwalają zastosować - w zależności od profilu molekularnego - leczenie ukierunkowane molekularnie, albo immunoterapię.

Dlaczego chorzy nie są leczeni zgodnie ze standardami?

Składa się na to kilka czynników. Dużym problemem jest to, że przypadki wielu chorych nie są dyskutowane na konsyliach wielospecjalistycznych, a to jest absolutna podstawa w onkologii. Po ustaleniu stopnia zaawansowania powinno się w gronie co najmniej tych trzech specjalistów od leczenia farmakologicznego, od radioterapii i od chirurgii przedyskutować przypadek i zdecydować o właściwym postępowaniu. Tymczasem te konsylia albo się nie odbywają, albo są w okrojonym składzie, radioterapeuta często nie ma wpływu na postępowanie. 

Pewien odsetek chorych w trzecim stopniu zaawansowania po leczeniu chemicznym mógłby być operowany, ale to wymaga wstępnej konsultacji torakochirurga. Niestety, często to leczenie rozpoczyna się od chemioterapii w intencji takiej, że będzie możliwe przeprowadzenie zabiegu operacyjnego, a tymczasem okazuje się, że ten zabieg pomimo chemioterapii był i jest niemożliwy do przeprowadzenia, a zamyka to drogę do nowoczesnego leczenia konsolidującego immunoterapią.

Kilka lat temu rozpoczęto wieloośrodkowe badanie o nazwie PACIFIC, które objęło kilkuset chorych. Jego wyniki pokazują, że dzięki zastosowaniu jednoczasowej radiochemioterapii z konsolidującą immunoterapią odsetek chorych przeżywających 5 lat wzrósł do 43 proc. wobec 36 proc. po zastosowania radiochemioterapii, bez leczenia konsolidującego. Ale i na świecie, i w Polsce program lekowy wymaga, by chory kwalifikowany do takiego leczenia miał jednoczesną radiochemioterapię. Leczenie sekwencyjne zamyka drogę do immunoterapii, czyli do tego leczenia nowoczesnego, które jest absolutnym standardem na całym świecie w Stanach Zjednoczonych, Japonii, w Kanadzie, w całej Europie Zachodniej.

W naszych rekomendacjach też mówi się o tym, że chory powinien mieć jednoczasową radiochemioterapię, ale niestety rzeczywistość jest daleka od ideału, bo na mniej więcej 2000 chorych - to są estymacje, które pochodzą z danych konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii klinicznej - którzy by się kwalifikowali do radioterapii i chemioterapii, po wyselekcjonowaniu chorych, którzy spełniają te kryteria, jednoczesną radiochemioterapię powinno otrzymać około tysiąca chorych rocznie, a otrzymuje około 300, czyli mniej niż 1/3 chorych. 

A pozostałe powody?

Po pierwsze, radiochemioterapia trwa sześć tygodni, a jeżeli chory wymagałby hospitalizacji - a często ci chorzy mają nakładające się choroby płuc takie jak astma, POChP, niewydolność krążenia, czy zwłóknienia płuc - to nie ma możliwości, żeby NFZ zapłacił za transport chorego z pulmonologii do zakładu radioterapii. Regulacja NFZ premiuje leczenie skojarzone prowadzone w jednym ośrodku, ma ono wyższą wycenę. Nie ma natomiast regulacji, by premiować radiochemioterapię zgodną ze standardem, jeśli jest ona prowadzona w dwóch różnych ośrodkach. Wobec takich barier ośrodki pulmonologiczne nie są zainteresowane dopłacaniem do tego leczenia, choćby w postaci pokrywania przez szereg tygodni kosztów transportu.

Zresztą sama diagnostyka, która obejmuje szereg różnych procedur, jest często wyceniana poniżej czy na granicy kosztów własnych tych badań.

Kolejnym problemem jest opór psychologiczny wynikający z faktu, że radiochemioterapia ma jedną małą wadę w postaci odczynu popromiennego ze strony przełyku, który przebiega przez śródpiersie. U kilku, czy kilkunastu procent chorych intensywny odczyn popromienny ze strony przełyku może być problemem. Odczyn ten łączy się z bólem i trudnościami przy przełykaniu i w środowisku onkologów i pulmonologów funkcjonuje, że jednoczasowa radiochemioterapia jest zbyt toksyczna.

Z przykrością stwierdzam, że pomimo tego, że liderzy środowiska medycznego starają się propagować tę metodę leczenia, bo ma ona przełożenie na zdecydowanie lepsze przeżycie chorych i otwiera im drogę do immunoterapii, co już w ogóle jest przełomem, to jednak wciąż wiedza na temat skuteczności tego leczenia i korzyści z niego wynikających jest niedostateczna, Ciągle natykamy się albo na bariery administracyjne utrudniające współpracę między ośrodkami albo na niechęć do samej metody wynikającą z nadmiernej obawy przed toksycznością.

W wielu ośrodkach lekarze idą też na pewną łatwiznę, bo chorzy mogą wymagać bardziej intensywnej, droższej opieki. Co istotne, od strony technicznej we wszystkich zakładach radioterapii w Polsce możliwe jest przeprowadzenie nowoczesnej radiochemioterapii, która pozwala znacząco zmniejszyć toksyczność ze strony przełyku. Nie powinno być z tym problemu, natomiast tylko 1/3 chorych to leczenie otrzymuje.

Panie, profesorze, co w takim razie powinno się zmienić, by każdy chory otrzymał prawidłowe leczenie? Czy Krajowa Sieć Onkologiczna coś poprawi w tym zakresie? 

Bezwzględnie potrzebna jest stała edukacja zwłaszcza w zakresie biologii molekularnej, metod diagnostycznych i terapeutycznych, a także ścisła współpraca wielospecjalistyczna z zakresu nowoczesnej metody leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca.

Mam też nadzieję, że wiele w tym zakresie zmieni Krajowa Sieć Onkologiczna. To nowa koncepcja funkcjonowania ośrodków onkologicznych, w pewnym sensie zhierarchizowana. Narzędziem do oceny prawidłowości funkcjonowanie tej sieci są tak zwane mierniki, czyli parametry, za pomocą których pod różnym kątem ocenia się funkcjonowanie ośrodków onkologicznych.

Jednym z takich parametrów jest właśnie stosowanie jednoczesnej radiochemioterapii we właściwym wskazaniu. Jeśli ośrodek nie stosuje takiego leczenia, to informacja o tym pojawi się w raporcie, bo ośrodki będą musiały raportować czas diagnozowania chorych, kompletność przeprowadzonej diagnostyki, kompletność przeprowadzenia konsylium wielospecjalistycznego i zastosowane leczenie - i to, czy ono zostało prawidłowo zastosowane u chorych, którzy w danej jednostce organizacyjnej przeszli diagnostykę, jak również jaka była skuteczność tego leczenia, jego toksyczność, jakie bezpieczeństwo.

Ta koncepcja nie wszystkim się podoba, ale sieć będzie bardzo dyscyplinować ośrodki. Dla osób zaangażowanych w funkcjonowanie opieki zdrowotnej będzie to  oznaczało znacznie więcej pracy, ale z korzyścią dla chorych. A w sumie to dla nas wszystkich, bo niestety nowotwór jest chorobą cywilizacyjną, a więc powinniśmy myśleć nie tylko dla osobach, które obecnie chorują, ale też i o tych, którzy zachorują w przyszłości.

PROF. DR HAB. N. MED. JACEK FIJUTH

Prezes Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej, kierownik Zakładu Radioterapii łódzkiego Uniwersytetu Medycznego i Zakładu Teleradioterapii Regionalnego Ośrodka Onkologii i Hematologii w Łodzi, członek Komitetu Fizyki Medycznej, Radiobiologii i Diagnostyki Obrazowej PAN, członek Rady Naukowej Narodowego Instytutu Onkologii. Nauczyciel akademicki, współautor ponad 150 publikacji naukowych oraz polskich wytycznych dotyczących leczenia skojarzonego w zakresie nowotworów ośrodkowego układu nerwowego, układu moczowego i pokarmowego. Jeden z twórców raportu „Jednoczasowa radiochemioterapia w leczeniu chorych na niedrobnokomórkowego, nieoperacyjnego raka płuca”.

Katarzyna Hubicz