Poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna: przyczyny, objawy, leczenie

Poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna (PTLD) to obecnie najpoważniejsze i najczęściej diagnozowane powikłanie po przeszczepie. Charakteryzuje się wysoką śmiertelnością - nawet 80 procent u dorosłych biorców narządów miąższowych i ok. 90 procent u pacjentów po przeszczepie szpiku kostnego. Jakie są przyczyny PTLD? Jak rozpoznać objawy poprzeszczepowej choroby limfoproliferacyjnej i jak przebiega jej leczenie?

Spis treści

1. Poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna - przyczyny. Czynniki ryzyka wystąpienia PTLD
2. Poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna - diagnoza
3. Poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna - leczenie

Poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna (post-transplant lymphoproliferative disorder – PTLD) to obecnie najpoważniejsze i najczęściej występujące powikłanie po przeszczepie, zarówno narządów litych (np. serca, nerek), jak i szpiku kostnego. Istotą zespołu limfoproliferacyjnego jest niekontrolowane namnażanie się (proliferacja) patologicznie zmienionych limfocytów (najczęściej limfocytów B), które, przy jednoczesnym upośledzeniu funkcji limfocytów T, spowodowanym leczeniem immunosupresyjnym, atakują narządy wewnętrzne, a w konsekwencji prowadzą do ich niewydolności i śmierci.

Poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna - przyczyny. Czynniki ryzyka wystąpienia PTLD

Osoby po transplantacji do końca życia przyjmują leki, które osłabiają ich system immunologiczny (hamują wytwarzanie przeciwciał i komórek odpornościowych) w celu zminimalizowania ryzyka odrzucenia przeszczepu. Jednak długoterminowa immunosupresja zwiększa ryzyko rozwoju raka. Najczęstsze nowotwory u biorców narządów i szpiku kostnego to rak skóry i poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna (PTLD), która zwykle przyjmuje postać chłoniaka złośliwego.

Nowotwór złośliwy jest wynikiem gwałtownego i niekontrolowanego namnażania się patologicznie zmienionych limfocytów. Przyczyną tego procesu najczęściej jest zakażenie wirusem Epstein-Barr (EBV) - kancerogennym wirusem opryszczki, który jest jednym z najpowszechniej występujących u ludzi wirusów. Ludzie zdrowi zwykle przechodzą zakażenie bezobjawowo. U osób po przeszczepie, których organizm jest osłabiony leczeniem immunosupresyjnym, wirus atakuje limfocyty B i rozpoczyna proces ich patologicznej transformacji.

Ryzyko wystąpienia PTLD zależy od:

• rodzaju transplantowanego narządu - chorobę limfoproliferacyjną najczęściej diagnozuje się u pacjentów po transplantacji jelit (ok. 20%), w dalszej kolejności u tych po przeszczepie płuc (4%-10%) i serca (1%-6%) lub płuco-serca (2%-6%). Rzadziej choroba pojawia się u biorców wątroby i nerek (1-3%), a najrzadziej szpiku kostnego - 1%. (dane: The Oncologist - journal of the Society for Translational Oncology)
• od intensywności stosowanej immunosupresji
• intensywność terapii zapobiegającej chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD)
• rodzaju zakażenia EBV (pierwotnego lub reaktywacji)
• dawcy (przeszczep od dawcy niespokrewnionego lub częściowo zgodnego zwiększa ryzyko wystąpienia choroby)
• wieku chorego (PTLD najczęściej diagnozuje się u dzieci i osób starszych).

Poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna - objawy

Pierwsze objawy PTLD są nieswoiste i przypominają objawy infekcji wirusowej - pojawiają się gorączka, osłabienie, potliwość i utrata masy ciała. Zauważalne mogą być powiększone węzły chłonne, wątroba czy śledziona. W zaawansowanym stadium choroby dochodzi do niewydolności wielonarządowej, która jest skutkiem naciekania narządów przez patologiczne limfocyty. Objawem takiego stanu może być krwawienie z przewodu pokarmowego czy obrzęk płuc.

Objawy PTLD najczęściej pojawiają się w pierwszym roku po transplantacji, ale w rzadkich przypadkach mogą wystąpić nawet w szóstym roku od przeszczepu.

Poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna - diagnoza

Podstawowym badaniem jest badanie histopatologiczne zajętego przez proces chorobowy narządu. Badania potwierdzające diagnozę obejmują immunofenotypowanie metodą cytometrii przepływowej oraz ilościowe oznaczanie w surowicy kopii DNA EBV metodą PCR. Wczesne wykrycie wirusa EBV umożliwia badanie, którego celem jest ocena aktywności replikacji EBV.

Poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna - leczenie

Nie został opracowany jednolity schemat leczenia PTLD. Lekarze zwykle zmniejszają dawki dotychczas stosowanych leków immunosupresyjnych lub zastępują je innymi preparatami. W przypadku braku poprawy stosuje się chirurgiczne wycięcie zmiany nowotworowej, radioterapię, terapię antywirusową, terapię skojarzoną chemioterapią, immunoglobuliny, przeciwciała monoklonalne (rytuksymab) lub limfocyty T cytotoksycznych.

Monika Majewska