Nowotwory o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym (CUP, Cancer of unknown primary)

Nowotwory o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym (CUP, Cancer of unknown primary) stanowią około 3 procent wszystkich nowotworów i są heterogenną grupą nowotworów o zróżnicowanym przebiegu klinicznym i rokowaniu. Mogą występować w każdym wieku, jednak najczęściej w szóstej dekadzie życia. Spotykane są z jednakową częstością u kobiet jak i u mężczyzn.

Spis treści

1. Nowotwory o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym: objawy kliniczne i rokowania
2. Nowotwory o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym: diagnostyka
3. Zespoły kliniczno-patologiczne w nowotworach o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym
4. Nowotwory o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym: leczenie

Nowotwory o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym (CUP, Cancer of unknown primary) rozpoznaje się za pomocą badania cytologicznego lub histopatologicznego zmian przerzutowych, natomiast lokalizacja ogniska pierwotnego nie może być określona na podstawie rutynowych badań diagnostycznych. Obecność przerzutów najczęściej stwierdza się w wątrobie, kościach, płucach, węzłach chłonnych, opłucnej i mózgu. Ze względu na fakt, że nowotwory te rozpoznawane są w stadium rozsiewu, ich leczenie ma zwykle paliatywny charakter.

Nowotwory o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym: objawy kliniczne i rokowania

W przypadku nowotworów o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym występujące objawy związane są zazwyczaj z lokalizacją zmian przerzutowych. U części chorych mogą występować objawy ogólne zaawansowanej choroby nowotworowej takie jak brak łaknienia, utrata masy ciała oraz uczucie osłabienia czy zmęczenia. W badaniu często stwierdza się powiększone obwodowe węzły chłonne, objawy wysięku w jamie opłucnej, uciskową bolesność kości i powiększenie wątroby.

Rokowanie chorych jest bardzo zróżnicowane i zależne od wielu czynników klinicznych.

Przykładowo u chorych na nowotwory regionu głowy i szyi kilkuletnie przeżycia zależą od miejscowego zaawansowania nowotworu i jego lokalizacji, ale po agresywnym leczeniu skojarzonym wahają się od 30% do 70%. Wystąpienie przerzutów raka płaskonabłonkowego wiąże się ze złym rokowaniem – pięcioletnie przeżycia wynoszą około 5%, a średnie przeżycie nieco ponad 6 miesięcy.

Obecność przerzutów do węzłów chłonnych pachowych łączy się ze zróżnicowanym przeżyciem 5-letnim w zależności od płci - u kobiet wynosi około 65%, a u mężczyzn około 25%.

Wykrycie przerzutów do otrzewnej w raku jajnika łączy się z niskim odsetkiem przeżyć 3-letnich, rzędu 10-25%.

W przypadku pojedynczych zmian przerzutowych bez zlokalizowanego ogniska pierwotnego 5-letnie przeżycia osiągają około 60%, natomiast u chorych z ujawnionym ogniskiem obniża się do 30%.

Do korzystnych czynników rokowniczych zalicza się dobry stan ogólny, płeć żeńską, lokalizację zmian przerzutowych wyłącznie w węzłach chłonnych lub w tkankach miękkich, utkanie raka wysokozróżnicowanego i płaskonabłonkowego oraz prawidłowe stężenie LDH i albumin w surowicy.

Do niekorzystnych czynników rokowniczych zalicza się zły stan sprawności ogólnej, liczne przerzuty w narządach miąższowych, gruczołowe utkanie raka, podwyższone stężenie fosfatazy zasadowej i dehydrogenazy mleczanowej w surowicy, hipoalbuminemię oraz lokalizację zmian przerzutowych w węzłach chłonnych nadobojczykowych.

Nowotwory o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym: diagnostyka

W diagnostyce nowotworów o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym wykorzystuje się morfologię i biochemię krwi, badania obrazowe, endoskopowe oraz badania patomorfologiczne i molekularne.

W każdym przypadku nowotworu o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym wskazane jest wykonanie badania morfologii krwi oraz oceny czynności nerek i wątroby. Wykorzystuje się również oznaczanie markerów nowotworowych. Przykładowo oznaczanie alfa-fetoproteiny (AFP) wykonuje się w przypadku obecności przerzutów do wątroby, oznaczanie CA15-3 ma znaczenie w przypadku przerzutów raka gruczołowego do węzłów chłonnych pachowych, a oznaczanie CA125 jest istotne u kobiet z nowotworowym zajęciem otrzewnej. U mężczyzn z przerzutami do kości oznacza się swoisty antygen sterczowy, a przy obecności zmiany nowotworowej w śródpiersiu lub w okolicy zaotrzewnowej można rozważyć oznaczenie stężenia gonadotropiny kosmówkowej (β-HCG) i AFP, ze względu na możliwość występowania ektopowego nowotworu zarodkowego.

W przypadku badań obrazowych najczęściej wykonuje się tomografię komputerową klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Przy zajęciu węzłów chłonnych szyi obowiązuje wykonanie tomografii komputerowej szyi i twarzoczaszki.

Oprócz tego zastosowanie ma rezonans magnetyczny, pozytonowa tomografia emisyjna (PET) oraz ultrasonografia.

Najczęściej stosowanym badaniem endoskopowym jest kolonoskopia. Wykonuje się ją w przypadku obecności przerzutów do wątroby i nowotworowego zajęcia otrzewnej, zwłaszcza gdy wymienionym zmianom towarzyszy obecność krwi utajonej w stolcu.

Badanie patomorfologiczne zmian przerzutowych ma na celu poszukiwanie ogniska pierwotnego nowotworu. Należy jednak pamiętać, że badanie mikroskopowe rzadko jest patognomoniczne – wyjątkiem jest charakterystyczny obraz raka jasnokomórkowego nerki, a także obecność komórek sygnetowych, które są typowe dla raka żołądka.

Bardzo często diagnostyka patomorfologiczna jest poszerzana o badania histochemiczne lub immunohistochemiczne. Wykonuje się wtedy najczęściej oznaczanie cytokeratyny CK7 i CK20, a w kolejnym etapie - w zależności od ekspresji cytokeratyn i obrazu klinicznego, dodatkowo wykrywa się specyficzne przeciwciała. Tak rozszerzona diagnostyka umożliwia z dużym prawdopodobieństwem określić lokalizację narządową kilkunastu nowotworów o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym.

Najczęściej ogniska przerzutowe mają utkanie gruczolakoraka (75%). W tej grupie nowotworów ognisko pierwotne jest zazwyczaj umiejscowione w trzustce, płucu, żołądku i jelicie grubym oraz w nerkach.

Raki płaskonabłonkowe stanowią około 10-15% nowotworów o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym. W tym przypadku ognisko pierwotne najczęściej lokalizuje się w regionie głowy i szyi, w płucu i w szyjce macicy.

Nowotwory neuroendokrynne stanowią kilka procent nowotworów o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym. Ognisko pierwotne jest zazwyczaj umiejscowione w przewodzie pokarmowym i w górnych drogach oddechowych.

Należy pamiętać, że najrzadziej występują przerzuty nowotworów zarodkowych.

Zespoły kliniczno-patologiczne w nowotworach o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym

Przerzuty raka gruczołowego w węzłach chłonnych pachowych wskazują na obecność ogniska pierwotnego w piersi. Należy pamiętać, że w tej sytuacji badanie mammograficzne potwierdza obecność ogniska pierwotnego w gruczole piersiowym jedynie w 10-20% przypadków. Dużo lepszym badaniem jest rezonans magnetyczny, który pozwala na wykrycie zmiany pierwotnej u około 70% chorych.

Typowym obrazem zaawansowanego raka jajnika jest naciekanie otrzewnej przez gruczolakoraka z towarzyszącym wodobrzuszem. Rozpoznanie kliniczne stawia się na podstawie podwyższonego stężenia markera CA125.

Obecność przerzutów gruczolakoraka do kości u mężczyzn jest charakterystyczna dla raka płuca i raka gruczołu krokowego. Rzadziej takie zmiany mają punkt wyjścia w nerce, tarczycy lub jelicie grubym. Charakterystyczne dla raka prostaty są przerzuty blastyczne. Leczenie opiera się na hormonoterapii w raku gruczołu krokowego i paliatywnej chemioterapii w pozostałych przypadkach. Bolesne zmiany przerzutowe wymagają paliatywnej radioterapii.

Należy pamiętać, że u części chorych z pojedynczym ogniskiem przerzutowym, pomimo przeprowadzenia szczegółowych badań klinicznych i badań obrazowych, nie jest możliwe wykrycie lokalizacji ogniska pierwotnego. U tych chorych wykorzystuje się leczenie chirurgiczne i/lub radioterapię. Warto zapamiętać, że zwykle chorych z tej grupy cechuje lepsze rokowanie.

Nowotwory o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym: leczenie

Zastosowanie leczenia przyczynowego, typowego dla danego nowotworu jest możliwe jedynie u połowy chorych z nowotworem o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym. W pozostałych przypadkach wybór metody leczenia uzależniony jest od utkania histopatologicznego nowotworu, liczby i lokalizacji przerzutów oraz stanu ogólnej sprawności chorego.

Leczenie chirurgiczne ma zastosowanie w przypadku obecności pojedynczych zmian przerzutowych w łatwo dostępnych okolicach anatomicznych.

Kolejną metodą leczenia jest radioterapia, która zwykle ma charakter paliatywny. Stosuje się ją w przypadku zmian przerzutowych w węzłach chłonnych szyjnych, pachowych i pachwinowych. Wykorzystuje się ją również w przypadku bolesnych zmian przerzutowych w kościach i zespołach uciskowych.

Hormonoterapię najczęściej stosuje się u chorych z przerzutami raka piersi oraz u pacjentów z przerzutowym rakiem gruczołu krokowego.

Ostatnią metodą leczenia jest chemioterapia, którą można rozważyć u pacjentów w dobrym stanie ogólnym. Schemat leczenia jest uzależniony od utkania nowotworu i jego pochodzenia narządowego. Przykładowo w chemioterapii empirycznej wykorzystuje się zwykle schematy dwulekowe, które zawierają połączenie cisplatyny z gemcytabiną, irynotekanem lub taksoidami lub kombinacją tych leków.