Nowotwory germinalne (zarodkowe): rodzaje

Nowotwory germinalne, inaczej nazywane nowotworami zarodkowymi (ang. germ cell tumor, GCT) mogą występować zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Jakie są czynniki ryzyka i przyczyny wystąpienia nowotworu germinalnego? Jakie są rodzaje nowotworów zarodkowych? Jak przebiega ich leczenie?

Nowotwory germinalne (nowotwory zarodkowe, ang. germ cell tumor, GCT) występują zarówno u kobiet jak i umężczyzn, nie omijają również dzieci.

Spis treści

1. Nowotwory germinalne jajnika
• Rozrodczak (dysgerminoma)
• Nowotwór pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumor/tumor sinus endodermalis)
• Rak zarodkowy (carcinoma embryonale)
• Nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma)
• Potworniak (teratoma)
• Guzy germinalne mieszane
2. Nowotwory germinalne jąder
• Nasieniak (seminoma)
• Nasieniak spermatocytowy (seminoma spermatocyticum)
• Rak zarodkowy (carcinoma embryonale)
• Nowotwór pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumor/tumor sinus endodermalis)
• Nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma)
• Potworniak (teratoma)
3. Pierwotne nowotwory germinalne ośrodkowego układu nerwowego

Nowotwory germinalne jajnika

Nowotwory germinalne jajnika stanowią około 20-30% wszystkich nowotworów jajnika. Powstają one z multipotencjalnych komórek germinalnych, które kolonizują embrionalne gonady lub z somatycznych komórek macierzystych obecnych w jajnikach. Różnicują się w kierunku tkanek dojrzałych, zarodkowych i pozazarodkowych.

Częściej występują u dzieci i młodych kobiet, a co więcej - im młodszy wiek, w którym guz wystąpi, tym większe prawdopodobieństwo jego złośliwości. U dziewczynek i nastolatek 70% guzów jajnika jest nowotworami germinalnymi - prawie 67% z nich to nowotwory złośliwe.

Na szczęście większość guzów germinalnych z uwagi na ich dużą chemio- i radiowrażliwość są całkowicie uleczalne. Co ciekawe, najpowszechniejszym guzem germinalnym jajnika jest potworniak torbielowaty.

Do nowotworów germinalnych jajnika zalicza się:

• rozrodczak (dysgerminoma)
• nowotwór pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumor/endodermal sinus tumor)
• rak zarodkowy (carcinoma embryonale)
• nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma)
• potworniak (teratoma):
  - niedojrzały
  - dojrzały
  - lity
  - torbielowaty
  - jednolistkowy

• guzy germinalne mieszane

Zazwyczaj nowotwory germinalne u młodszych kobiet są jednorodne pod względem histologicznym, natomiast u starszych kobiet częściej występują mieszane guzy o gorszym rokowaniu.

Warto w tym miejscu wspomnieć, że dotychczas nie poznano ani czynników ryzyka zachorowania na nowotwory germinalne ani czynników chroniących przed rozwojem tych guzów.

Z uwagi na bardzo szybki wzrost guzów germinalnych ich obecność wiąże się z wystąpieniem silnych dolegliwości bólowych i objawów otrzewnowych.

Może mieć to również związek ze skrętem guza lub jego pęknięciem, któremu nierzadko towarzyszy krwawienie do jamy otrzewnowej.

Czasem obecny jest również wolny płyn w jamie otrzewnowej (wodobrzusze) lub opłucnowej.

Do późnych objawów zalicza się:

1. powiększenie obwodu brzucha
2. wzdęcia
3. dolegliwości ze strony układu pokarmowego i moczowego
4. krwawienia z dróg rodnych

Następnie pojawić się może:

• osłabienie
• chudnięcie
• wyniszczenie (kacheksja)

Co ciekawe, występujące u dziewczynek przed pokwitaniem guzy germinalne, których wielkość przekracza 2 cm powinny zostać zbadane histopatologicznie poprzez wykonanie laparotomii.

W takiej sytuacji przydatne jest również zbadanie kariotypu przed operacją, gdyż w przypadku rozpoznania dysgenezji gonad wskazane jest wycięcie drugiego, dysgenetycznego jajnika.

• Rozrodczak (dysgerminoma)

Rozrodczak jest nowotworem histologicznie niczym się nieróżniącym od występującego u mężczyzn nasieniaka (seminoma), o dużej promieniczułości, zbudowanym z komórek germinalnych. Guz ten szybko rośnie, osiąga duże rozmiary (ponad 10 cm), ma torebkę i w większości przypadków występuje jednostronnie.

Co ciekawe jako jedyny nowotwór germinalny jajnika może rozwijać się obustronnie. Poza tym jest najczęściej występującym guzem złośliwym jajnika u kobiet w ciąży.

W leczeniu stosuje się wycięcie guza wraz z jednostronnymi przydatkami oraz uzupełniającą chemioterapię.

Poza tym niezbędne jest pobranie wycinków do badania śródoperacyjnego z drugiego jajnika.

Nawroty choroby obserwowane są rzadko. Są one tym częstsze, im bardziej nowotwór był pierwotnie zaawansowany.

Aż 95% chorych przeżywa 5 lat, niezależnie od zakresu przeprowadzonej operacji.

Warto w tym miejscu wspomnieć, że niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi są:

• wczesny wiek pacjentki w momencie pojawienia się guza (poniżej 20 lat)
• wielkość guza powyżej 10 cm
• jego duża agresywność histologiczna (anaplazja, liczne mitozy)

• Nowotwór pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumor/tumor sinus endodermalis)

Nowotwór pęcherzyka żółtkowego jest złośliwym nowotworem nabłonkowym, który wywodzi się z pierwotnego pęcherzyka żółtkowego. Stanowi od drugi co do często występowania guz germinalny.

Średni wiek zachorowania na ten nowotwór wynosi 18 lat, a 1/3 chorych dziewcząt jest przed okresem pokwitania.

Guz ten rośnie bardzo szybko, osiąga duże rozmiary (średnio 15 cm) i rozwija się jednostronnie. Poza tym jest lity, kruchy i ma cienką torebkę.

Jego charakterystyczną cechą jest wydzielanie alfa-fetoproteiny, która stanowi swoisty i czuły marker służący monitorowaniu leczenia. Poza tym w surowicy krwi chorych stwierdzić można podwyższony poziom markera nowotworowego CA125.

W leczeniu wykorzystuje się zabieg jednostronnej salpingoooforektomii (wycięcie guza wraz z jajnikiem i jajowodem) wraz z podaniem uzupełniającej chemioterapii.

Chore z guzem w I II stopniu zaawansowania zostają całkowicie wyleczone, a nawroty choroby są bardzo rzadkie.

Na koniec warto wspomnieć, że pacjentki mogą zachodzić w ciążę po okresie rocznej obserwacji od zakończenia chemioterapii.

• Rak zarodkowy (carcinoma embryonale)

Rak zarodkowy jest bardzo rzadko występującym nowotworem germinalnym jajnika, który osiąga bardzo duże rozmiary (przeciętna średnica wynosi 17 cm) i który może wydzielać alfa-fetoproteinę, gonadotropinę kosmówkową oraz estrogeny.

Występuje u dziewcząt przed okresem pokwitania oraz u młodych kobiet - średnia wieku zachorowania wynosi 14 lat.

Jeśli chodzi o objawy, leczenie i rokowanie w tym nowotworze, to są one podobne do tych w raku pęcherzyka żółtkowego.

W momencie rozpoznania u 40% chorych stwierdza się przerzuty w otrzewnej. Należy wspomnieć, że wprowadzenie wielolekowej chemioterapii znacząco poprawiło przeżywalność.

• Nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma)

Nabłoniak kosmówkowy stanowi rzadko występujący, bardzo agresywny nowotwór jajnika. Wyjątkowo szybko daje przerzuty drogą krwionośną do płuc, wątroby, kości, ośrodkowego układu nerwowego i innych narządów - w momencie rozpoznania guza obecne są już klinicznie przerzuty.

Guz ten jest zwykle elementem mieszanych guzów germinalnych i wytwarza gonadotropinę kosmówkową. Jej obecność we krwi ułatwia rozpoznanie choroby oraz monitorowanie odpowiedzi na leczenie.

W leczeniu wykorzystuje się schematy chemioterapii jak w raku kosmówki związanym z ciążą. Rokowanie w tym nowotworze jest niepomyślne - większość chorych umiera w krótkim czasie po wdrożeniu leczenia.

• Potworniak (teratoma)

Potworniaki stanowią jedynie 1% wszystkich nowotworów złośliwych jajnika, a w ich budowie wyróżnia się komórki i tkanki, które wywodzą się z więcej niż z jednego listka zarodkowego.

Co ciekawe, są to nowotwory, które zwykle występują jednostronnie. Podzielić je można na potworniaki dojrzałe, niedojrzałe, potworniaki z transformacją złośliwą oraz potworniaki jednolistkowe.

Z uwagi na fakt, że są to nowotwory mniej wrażliwe na chemioterapię, bardzo istotne jest całkowite usunięcie wszystkich ognisk nowotworowych.

Wiadomo, że u chorych, u których przeprowadzono niekompletną resekcję, odsetek 5-letnich przeżyć wynosi jedynie 50%. Zazwyczaj nawrót choroby obserwuje się w przeciągu 2 lat od usunięcia guza.

Potworniaki dojrzałe są zmianami łagodnymi i należą do najczęstszych nowotworów jajnika. Bardzo rzadko można w nich stwierdzić ogniska transformacji złośliwej.

Najpowszechniejszą odmianą dojrzałego potworniaka jest torbiel skórzasta, która występuje obustronnie w około 8-15% przypadków.

Potworniaki niedojrzałe stanowią 20% wszystkich guzów zarodkowych jajnika i składają się z elementów, które przypominają tkanki embrionalne. Co więcej, zdarza się często, że elementy niedojrzałego potworniaka stanowią komponent mieszany guzów germinalnych.

Potworniaki niedojrzałe występują zazwyczaj jednostronnie u dziewczynek i młodych kobiet.

W leczeniu dziewcząt i nastolatek stosuje się wycięcie przydatka i wszystkich ognisk guza. Natomiast u kobiet, które zakończyły rozród wskazane jest przeprowadzenie histerektomii (wycięcie macicy) wraz z przydatkami.

Rokowanie uzależnione jest w dużej mierze od proporcji między tkankami dojrzałymi a niedojrzałymi.

Potworniaki z transformacją złośliwą występują u kobiet zwykle po 40 roku życia. Ich obecność podejrzewa się, gdy w badania histopatologicznym w ścianie torbieli stwierdza się obecność guzkowatych litych zgrubień, martwicy oraz krwotoków.

Do najczęściej występujących potworniaków jednolistkowych zalicza się wole jajnikowe (struma ovarii) i rakowiaka (carcinoid).

Czasem zdarza się, że występują guzy złożone z tych dwóch elementów.

Wole jajnikowe to guz, który przypomina budową dojrzałą tarczycę i w którym występować mogą zmiany chorobowe typowe dla tarczycy, np. zapalenie czy rozrost guzkowaty tarczycy.

Rakowiak w jajniku może być zarówno guzem przerzutowym, nowotworem pierwotnym będącym składnikiem dojrzałego potworniaka lub pierwotnym rakowiakiem jajnika - wówczas jest on najczęściej łagodny.

• Guzy germinalne mieszane

Guzy germinalne mieszane składają się przynajmniej z dwóch wyżej opisanych nowotworów.

Najczęściej spotykanym połączeniem jest połączenie raka pęcherzyka żółtkowego z rozrodczakiem. W leczeniu stosuje się wycięcie guza z podaniem chemioterapii.

Rokowanie w mieszanych guzach germinalnych jest zazwyczaj dobre.

Nowotwory germinalne jąder

Nowotwory germinalne jąder to nowotwory powstające z komórek nabłonka plemnikotwórczego kanalików nasiennych (nabłonka rozrodczego).

Komórki te są wielopotencjalne - oznacza to, że mogą różnicować się w kierunku tkanek dojrzałych, zarodkowych i pozazarodkowych.

Stanowią one około 90-95% guzów jąder i podzielić je można na nasieniaki - stanowią ok. 1/3 guzów germinalnych i guzy nienasieniakowe – stanowią ok. 1/2 guzów germinalnych.

Nowotwory germinalne jąder są bardzo złośliwe, wcześnie dają przerzuty i występują u młodych mężczyzn.

Co ciekawe, w wieku od 15 do 34 roku życia guzy te stanowią najczęstsze nowotwory u mężczyzn.

Szczyt ich występowania przypada na 30 rok życia.

Najwyższą zapadalność obserwuje się w Danii, Szwajcarii i Stanach Zjednoczonych, natomiast najniższą w Japonii.

Nowotwory germinalne jądra dzielą się następująco (podział według Światowej Organizacji Zdrowia WHO):
1. Zmiana prekursorowa – wewnątrzkanalikowa neoplazja komórek rozrodczych
2. Guzy histologicznie jednorodne
a) nasieniak (seminoma)
b) nasieniak spermatocytowy (seminoma spermatocyticum)
c) rak zarodkowy (carcinoma embryonale)
d) nowotwór pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumor)
e) nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma)
f) potworniak (teratoma)
- dojrzały
- niedojrzały
- z transformacją złośliwą
3. Guzy histologicznie niejednorodne – są to mieszane postacie guzów z nabłonka rozrodczego

Co ciekawe, około 40% nowotworów germinalnych zbudowanych jest z jednego typu histologicznego, a pozostałe są mieszaniną różnych typów histologicznych.

Te ostatnie składają się najczęściej z potworniaka, raka zarodkowego, nabłoniaka kosmówkowego oraz nowotworu pęcherzyka żółtkowego.

Raki zarodkowe i potworniaki występują u młodych osób (między 20 a 30 rokiem życia), nasieniaki u nieco starszych (po 40 roku życia), a nasieniaki spermatocytowe jeszcze później (po 50 roku życia).

Najprawdopodobniej nowotwory germinalne jąder powstają poprzez transformację nowotworową komórek nabłonka plemnikotwórczego kanalików nasiennych. Powstaje wówczas tzw. wewnątrzkanalikowa neoplazja komórek rozrodczych.

Do najważniejszych czynników ryzyka zalicza się

• czynniki genetyczne
• dysgenezję jąder
• wnętrostwo
• uprzednio rozpoznany guz jądra

Chorzy zgłaszają się do lekarza w momencie wybadania sobie bezbolesnego guza, z powodu bólu i obrzmienia jądra lub z powodu objawów związanych z przerzutami.

Przerzuty najczęściej stwierdzane są w zaotrzewnowych węzłach chłonnych okołoaortalnych i węzłach chłonnych śródpiersiowych, ale również w płucach, wątrobie i ośrodkowym układzie nerwowym.

Co ciekawe, obraz histologiczny przerzutów może się różnić od ogniska pierwotnego.

Takie zjawisko można często zaobserwować w przypadku chemioterapii mieszanych guzów germinalnych. Zdarza się, że w przerzutach obecna jest wówczas oporna na leczenie część guza.

Nasieniaki w przeciwieństwie do nienasienaków są bardzo wrażliwe na radioterapię i dają lepsze rokowanie chorym. Bardzo często nasieniak pozostaje długo ograniczony do jądra, a dopiero potem daje przerzuty do węzłów chłonnych, natomiast guzy nienasieniakowe dają też przerzuty drogą naczyń krwionośnych.

Guzy germinalne wytwarzają biomarkery. Są one wydzielanymi do krwi hormonami polipeptydowymi i enzymami, takimi jak np. AFP, hCG oraz LDH. Służą one zarówno diagnostyce tych nowotworów, jak i monitorowaniu odpowiedzi na terapię. Stężenie tych markerów w surowicy krwi zmniejsza się po leczeniu, a wzrasta przy wznowie miejscowej lub obecności przerzutu.

Leczenie i rokowanie uzależnione jest od stopnia zaawansowania klinicznego choroby i typu histologicznego guza. Zazwyczaj stosuje się leczenie operacyjne guza (wycięcie) z następczą chemioterapią lub radioterapią.

• Nasieniak (seminoma)

Nasieniak jest najczęstszym guzem germinalnym jądra i stanowi około 50% wszystkich tego typu guzów. Występuje zwykle koło 40 roku życia, a przed okresem pokwitania niezwykle rzadko.

Chorzy zgłaszają się do lekarza z bezbolesny guzem jądra i czasami z ginekomastią, która ma związek z podwyższonym poziomem hCG (gonadotropina kosmówkowa).

Nowotwór długo pozostaje ograniczony do jądra, dlatego jedynie około 30% chorych ma przerzuty w momencie rozpoznania choroby.

W leczeniu tego nowotworu stosuje się orchidektomię (wycięcie jądra) wraz z radioterapią, na którą jest bardzo wrażliwy.

Co ciekawe, guz jajnika o tej samej budowie histologicznej nazywany jest rozrodczakiem (dysgerminoma).

• Nasieniak spermatocytowy (seminoma spermatocyticum)

Nasieniak spermatocytowy jest nowotworem o dobrym rokowaniu, który występuje zwykle po 65 roku życia.

Wolno rośnie i prawie nigdy nie daje przerzutów. Co więcej, nie ma on związku z wnętrostwem i nie wchodzi w skład guzów histologicznie niejednorodnych.

W jego leczeniu stosuje się jedynie orchidektomię. Nie jest wskazane stosowanie radioterapii ani chemioterapii.

• Rak zarodkowy (carcinoma embryonale)

Rak zarodkowy jest dość rzadkim nowotworem złośliwym, który bardzo często występuje jako składnik guzów mieszanych.

Najczęściej pojawia się między 20 a 35 rokiem życia i nie występuje przed okresem pokwitania.

Chorzy zgłaszają się do lekarza z guzem jądra i czasem z ginekomastią. W leczeniu stosuje się orchidektomię wraz z chemioterapią.

• Nowotwór pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumor/tumor sinus endodermalis)

Nowotwór pęcherzyka żółtkowego jest złośliwym nowotworem, którego komórki różnicują się w kierunku struktur pęcherzyka żółtkowego.

Co ciekawe, jest to najczęstszy nowotwór złośliwy jąder występujący u noworodków i dzieci - może się pojawić od urodzenia do 8 roku życia.

Dla dzieci charakterystyczny jest nowotwór pęcherzyka żółtkowego w czystej postaci, natomiast dla dorosłych - jako składnik guzów germinalnych nienasieniakowych.

Około 80-90% dzieci zgłasza się do lekarza z bezbolesnym guzem jądra, a odsetek 5-letnich przeżyć wynosi około 91%.

Charakterystyczny dla tego nowotworu jest zwiększony poziom AFP w surowicy krwi.

• Nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma)

Nabłoniak kosmówkowy jest wyjątkowo złośliwym nowotworem jądra, który różnicuje się w kierunku tkanek pozazarodkowych takich jak cytotrofoblast oraz syncytiotrofoblast. Ma on dużo gorsze rokowanie w porównaniu z innymi guzami germinalnymi.

Występuje zwykle między 20 a 40 rokiem życia, natomiast nigdy przed okresem pokwitania. Zazwyczaj stanowi składnik mieszanych guzów germinalnych.

Warto w tym miejscu wspomnieć, że może on również być obecny w macicy, jajniku jak i przestrzeni zaotrzewnowej.

Jądro zwykle pozostaje niezmienione, czasem może być wyczuwalny guzek, a czasami nowotwór jest widoczny tylko w ultrasonografii.

Zazwyczaj chorzy zgłaszają się z objawami związanymi z obecnością przerzutów w ośrodkowym układzie nerwowym, płucach czy wątrobie.

W badaniach laboratoryjnych zwraca uwagę bardzo wysoki poziom hCG w surowicy krwi - może on się przyczyniać do powstania ginekomastii.

W leczeniu zastosowanie ma chemioterapia.

• Potworniak (teratoma)

Potworniaki są guzami germinalnymi, które zbudowane są z komórek i tkanek wywodzących się z więcej niż jednego listka zarodkowego. W zależności od budowy histologicznej mogą być zmianami zarówno łagodnymi jak i złośliwymi.

U noworodków i dzieci są one drugimi co do częstości występowania guzami germinalnymi jądra i są zwykle histologicznie jednorodne - średnia wieku występowania tego nowotworu wynosi około 20 miesięcy.

U dorosłych natomiast są składową guzów germinalnych histologicznie niejednorodnych. Co więcej, mogą one świadczyć o obecności wrodzonych zaburzeń rozwojowych.

Potworniak dojrzały składa się z komórek i tkanek pochodzenia ekto-, mezo- i endodermalnego, takich jak pasma mięśni gładkich, nabłonek oskrzela, nabłonek jelitowy, pnie nerwowe, chrząstka, zęby, tkanka glejowa i wiele innych, które leżą w tkance łącznej.

U dzieci jest nowotworem łagodnym i ma dobre rokowanie.

U dorosłych rokowanie jest niepewne, głównie z uwagi na możliwą obecność niedojrzałych lub złośliwych ognisk.

Potworniak niedojrzały składa się z niedojrzałych tkanek, takich jak embrionalne cewki gruczołowe, blastema czy też neuroepitelium.

Natomiast występująca czasem torbiel skórzasta przyjmuje postać torbieli wypełnionej żółtawymi, tłustymi masami, często z obecnością włosów.

Pierwotne nowotwory germinalne ośrodkowego układu nerwowego

Nowotwory germinalne poza jajnikiem i jądrem, mogą również być obecne, ale rzadko w ośrodkowym układzie nerwowym. Ich występowanie jest typowe dla dzieci i nastolatków.

Lokalizują się one wzdłuż linii środkowej - najczęściej w okolicy komory III, szyszynki i okolicy nadsiodłowej.

Zalicza się do nich:

• rozrodczaka (germinoma)
• raka zarodkowego (carcinoma embryonale)
• nowotwór pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumor)
• nabłoniaka kosmówkowego (choriocarcinoma)
• potworniaki - dojrzałego, niedojrzałego oraz z transformacją złośliwą

W diagnostyce tych guzów wykorzystuje się badania obrazowe (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) oraz badanie płynu mózgowo-rdzeniowego na obecność alfa-fetoproteiny, gonadotropiny kosmówkowej oraz łożyskowej fosfatazy alkalicznej (PLAP).