Czerniak paznokcia – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Czerniak kojarzony jest zwykle z nowotworem skóry uwidaczniającym się pod postacią znamion i pieprzyków na ciele. Okazuje się jednak, że występuje także typ czerniaka, który może objawiać się jako ciemne przebarwienie lub prążek pod paznokciem palca dłoni lub stopy. Często mylony z krwiakiem, diagnozowany jest w wielu przypadkach zbyt późno. Powstały obawy, że ryzyko powstania czerniaka podpaznokciowego może być bezpośrednio związane z wykonywaniem manicure hybrydowego.

Spis treści

1. Czerniak paznokcia - przyczyny
2. Czerniak paznokcia - objawy
3. Czerniak paznokcia - diagnostyka
4. Czerniak paznokcia - leczenie

Czerniak paznokcia (ang. subungual melanoma - SM) to rzadka odmiana czerniaka, stanowiąca zaledwie od 0,7 do 3,5% wszystkich jego przypadków. Jest to nowotwór złośliwy, powstały z melanocytów, czyli komórek barwnikowych skóry.

W ogólnej klasyfikacji czerniaki dzieli się na cztery podstawowe typy:

• Czerniak szerzący się powierzchownie (ang. superficial spreading melanoma, SSM)
• Czerniak wywodzący się z plamy soczewicowatej (ang. lentigo maligna melanoma, LMM)
• Czerniak guzkowy (ang. nodular melanoma NM)
• Czerniak akralny (ang. acrolentiginous melanoma, ALM)

W ujęciu histopatologicznym czerniaki paznokcia zalicza się do tej ostatniej grupy. W odróżnieniu od czerniaka szerzącego się powierzchownie (SMM) i czerniaka wywodzącego się z plamy soczewicowatej (LMM) zmiany te rozwijają się szybciej, co może skutkować większym prawdopodobieństwem powstania przerzutów.

Czerniak paznokcia - przyczyny

Za główny czynnik wpływający bezpośrednio na powstawanie nowotworów skóry, w tym większości czerniaków, uważa się przewlekłą ekspozycję na promieniowanie słoneczne. Promienie UVA i UVB, wnikając w głębsze warstwy skóry, uszkadzają ludzkie DNA, powodując powstawanie mutacji onkogennych, czyli takich, które w przyszłości mogą doprowadzić do rozwoju nowotworu.

Wydaje się jednak, że negatywne działanie słońca nie odgrywa tak istotnej roli w powstawaniu choroby takie jak czerniak paznokcia, ponieważ to właśnie paznokcie pełnią skuteczną funkcję ochronną.

Udowodniono, że płytka keratynowa całkowicie blokuje promieniowanie z zakresu UVB, a przepuszcza zaledwie od 0,5 do 2,5% UVA, nie dopuszczając reszty spektrum do wnikania do warstw macierzy i łożyska paznokcia.

Za czynniki ryzyka wystąpienia czerniaka paznokcia uważa się:

• uraz mechaniczny,
• zaburzenia odporności lub przewlekłe infekcje,
• ciemny fenotyp skóry (szczególnie u ras Afro-Amerykanów),
• podeszły wiek.

Na przestrzeni ostatnich lat pojawiły się również doniesienia o podwyższonym ryzyku powstawania czerniaka paznokcia u osób regularnie wykonujących manicure żelowy lub hybrydowy. Lampy, które wykorzystywane są podczas tych zabiegów do utwardzania lakieru, faktycznie emitują promieniowanie UV. Niezależne grupy naukowców udowodniły jednak, że nie ma jednoznacznych dowodów świadczących o szkodliwości tego rodzaju zabiegów kosmetycznych, a dawka promieniowania UV przyjmowana w trakcie jednego seansu jest porównywalna z tą jaką otrzymują nasze dłonie podczas… spaceru w słoneczny, letni dzień.

Obecnie przed planowanym manicure hybrydowym rekomenduje się zabezpieczanie skóry dłoni kremem z filtrem UV.

Czerniak paznokcia - objawy

Czerniak paznokcia uwidacznia się przede wszystkim zmianami barwnikowymi, czyli zaburzonym odkładaniem melaniny w skórze. W większości przypadków tego nowotworu, pod paznokciem występuje jeden lub kilka podłużnych, brązowych lub czarnych prążków. Zmiany te zaczynają się od macierzy, czyli nasady płytki i biegną wzdłuż paznokcia. Rzadziej przybierają one postać poprzecznych prążków, zmiany w kształcie trójkąta czy też plamy przypominającej ciemny krwiak pourazowy. Wraz z postępem choroby może wystąpić zaczerwienienie, ból, rozdwajanie płytki paznokcia, owrzodzenie i uogólniony proces zapalny.

Niestety, objawy te bardzo łatwo pomylić z zakażeniem bakteryjnym lub grzybiczym, raną powstałą na przykład po stłuczeniu czy działaniu środków chemicznych. Zmiany barwnikowe mogą powstawać również na skutek wielu chorób układowych, np. pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy (chorobie Addisona) lub zaburzeniach metabolizmu miedzi (chorobie Wilsona).

Czerniak paznokcia - diagnostyka

Z powodu występowania mało specyficznych objawów prawidłowe rozpoznanie czerniaka paznokcia stanowi wyzwanie nawet dla lekarzy.

Do diagnostyki wykorzystuje się specjalne wytyczne (tzw. algorytm ABCDEF), opracowane przez dr Levita i współpracowników, stanowiące zbiór cech charakterystycznych dla czerniaka okolic paznokcia. A są to:

• A: (ang. Age) wiek pomiędzy 50 a 70 lat
• B: (ang. Band, Breadth and Blurred boarder) występowanie na paznokciu brązowo-czarnego prążka o szerokości powyżej 3 mm i nieregularnych granicach
• C: (ang. Change) szybki wzrost i zmiany kształtu zmiany barwnikowej
• D: (ang. Digit) lokalizacja na kciuku, palcu wskazującym lub paluchu stopy
• E: (ang. Extension) stopniowe rozszerzanie zmiany barwnikowej na tkanki otaczające paznokieć (tzw. objaw Hutchinsona)
• F: (ang. Family) występowanie czerniaków w rodzinie

Podczas oceny podejrzanego znamienia zwykle stosuje się dermatoskopię, czyli metodę mikroskopową, która pozwala na dokładną i bezinwazyjną weryfikację w wielokrotnym powiększeniu i intensywnym oświetleniu. Prawidłowa ocena wyników badania dermatoskopowego nie jest łatwa i wymaga od specjalisty dużego doświadczenia.

Przydatne są tu specjalne wytyczne, stworzone indywidualnie do diagnostyki czerniaka paznokcia, tzw. reguła CUBED:

• C: (ang. Coloured lesion where any part is not skin colour) znamię występuje w innym kolorze niż skóra pacjenta
• U: (ang. Uncertain diagnosis) niepewna diagnoza
• B: (ang. Bleeding lesions on the foot or under the nail, whether the bleeding is direct bleeding or oozing of fluid. This includes chronic „granulation tissue”) krwawiące znamię pod paznokciem stopy lub dłoni, w tym chroniczna tkanka ziarninująca
• E: (ang. Enlargement or deterioration of a lesion or ulcer despite therapy) powiększanie lub owrzodzenie zmiany pomimo leczenia
• D: (ang. Delay in healing of any lesion beyond 2 months) opóźnione fizjologiczne gojenie, trwające powyżej dwóch miesięcy

Ostatecznej diagnostyki dokonuje się na podstawie biopsji i pobrania tkanki spod paznokcia wraz ze zmianą barwnikową do badania histopatologicznego. W przypadku stwierdzenia zaawansowanego nowotworu wykonana zostanie także ocena kliniczna okolicznych węzłów chłonnych, która pomoże ustalić, czy doszło do rozsiania guza. Dopiero na podstawie powyższych wyników ustala się dalszy plan leczenia.

Czerniak paznokcia - leczenie

Podstawowe leczenie czerniaka paznokcia polega przede wszystkim na całkowitym usunięciu paznokcia, razem z łożyskiem lub macierzą. Margines resekcji określany jest na podstawie stadium zaawansowania nowotworu. Czasami niezbędne może być radykalne leczenie – a więc amputacja paliczka na poziomie stawu. Jeśli wykryto przerzuty nowotworu do innych organów, niezbędne może być usunięcie lokalnych węzłów chłonnych (tzw. limfadektomia), jak również uzupełniająca chemio-, radio- lub immunoterapia.

Rokowanie w przypadku czerniaka paznokcia zależy od tego, jak wcześnie zostanie on zdiagnozowany i usunięty. Dlatego też każda niepokojąca, źle gojąca się zmiana powinna być skonsultowana z lekarzem dermatologiem.

Ku przestrodze warto podać przykład jednego z najsłynniejszych pacjentów cierpiących na czerniaka paznokcia – legendarnego muzyka reggae Boba Marleya. Nowotwór wykryto u niego w wieku 33 lat pod paznokciem dużego palca stopy. Jako zadeklarowany rastafarianin, wyznający zasadę jedności ciała, Marley nie zgodził się na amputację palca. Postępująca choroba doprowadziła do skrajnego wycieńczenia organizmu i powstania przerzutów w wątrobie, płucach i mózgu. Kultowy twórca zmarł zaledwie trzy lata po wykryciu nowotworu.