Ziarnica złośliwa czyli chłoniak Hodgkina - przyczyny, objawy, leczenie

Ziarnica złośliwa (inaczej chłoniak Hodgkina, choroba Hodgkina, Hodgkin’s lymphoma (HL), Hodgkin’s disease (HD), limfogranulomatoza) to jeden z nowotworów układu krwiotwórczego. Chorują na nią przede wszystkim ludzie młodzi, mający pomiędzy 15 a 35 lat oraz pacjenci po 50. roku życia. Ziarnica złośliwa jest uleczalna, o ile tylko wykryta ona zostanie odpowiednio wcześnie – jakie więc objawy powinny zaniepokoić i skłonić do pilnego skonsultowania się z lekarzem?

Spis treści

1. Ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina): objawy
2. Ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina): przyczyny
3. Ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina): rodzaje
4. Ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina): diagnostyka
5. Ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina): leczenie
6. Ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina): rokowania

Ziarnica złośliwa to termin, który obecnie odchodzi już powoli w niepamięć - obecnie jednostkę tę określa się już raczej mianem chłoniak Hodgkina (lub także choroba Hodgkina, Hodgkin’s lymphoma (HL), Hodgkin’s disease (HD), limfogranulomatoza).

Współcześnie stosowana nazwa ziarnicy złośliwej wywodzi się od nazwiska autora jej pierwszego opisu. Był nim brytyjski medyk Thomas Hodgkin i to właśnie on w 1832 roku opisał po raz pierwszy ziarnicę złośliwą. Swoje obserwacje poczynił na grupie kilku chorych, u których pojawiały się podobne objawy - jednym z nich było niebolesne powiększenie węzłów chłonnych.

Szczyty zachorowań na chłoniaka Hodgkina obserwowane są w dwóch grupach wiekowych: jednostka spotykana jest przede wszystkim u młodych pacjentów (z grupy wiekowej 15-35 lat) oraz u osób po 50. roku życia. Nieznacznie częściej schorzenie występuje u mężczyzn.

Statystyki dotyczące częstości zachorowań na ziarnicę złośliwą zmieniają się w czasie - ogólnie zauważalne jest to, że z roku na rok odnotowuje się coraz mniej przypadków ziarnicy złośliwej. Szacuje się, że w ciągu roku około 3 na 100 tysięcy osób zachorowuje na ziarnicę złośliwą. Spośród wszystkich schorzeń nowotworowych, chłoniak Hodgkina odpowiada za około 1% z nich.

Ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina): objawy

Podstawowym objawem ziarnicy złośliwej jest powiększenie węzłów chłonnych. Charakterystyczne dla schorzenia jest to, że zmienione węzły chłonne są niebolesne.

Typowo zmiany węzłowe umiejscowione są powyżej przepony - najczęściej zajęte są węzły chłonne szyjne, węzły chłonne śródpiersiowe oraz węzły pachowe. W zależności od tego, jak bardzo powiększeniu ulegną węzły, u pacjentów pojawiać się mogą różne dolegliwości.

Przykładowo wtedy, gdy poważne zmiany dotyczą węzłów w śródpiersiu, chorzy mogą skarżyć się na duszność i kaszel. Wtedy zaś, gdy powiększeniu ulegną węzły chłonne znajdujące się w jamie brzusznej, u pacjenta pojawiać się mogą m.in. uczucie dyskomfortu, wzdęcia oraz zaparcia.

Czasami powiększenie węzłów chłonnych bywa jedynym objawem ziarnicy złośliwej, w przebiegu schorzenia pojawiać się jednak może dużo innych dolegliwości. Jako ich przykłady można podać:

• objawy ogólne (takie jak utrata masy ciała przekraczająca 10% w ciągu 6 miesięcy, nocne poty oraz gorączka powyżej 38 stopni Celsjusza)
• gorączkę o charakterze przerywanym (czyli taką, gdzie epizody podwyższonej temperatury ciała przeplatają się z epizodami z prawidłową temperaturą)
• świąd skóry
• ciągłe uczucie zmęczenia
• powiększenie wątroby i/lub powiększenie śledziony

Interesującym i dość charakterystycznym dla ziarnicy złośliwej objawem jest także występowanie bólu węzłów chłonnych po spożyciu przez pacjenta alkoholu.

Ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina): przyczyny

Tak naprawdę przyczyny ziarnicy złośliwej do dziś pozostają nadal niejasne - nie do końca wiadomo, co doprowadza do występowania tej choroby.

Pewien udział w jej występowaniu mogą mieć czynniki genetyczne - taką obserwację wysunięto na podstawie tego, że około 1 na 100 pacjentów cierpiących na tę jednostkę ma krewnego lub krewnych, u których również występuje lub wystąpiła w przeszłości ta sama choroba.

Zauważalne także jest to, że jeżeli jedno z rodzeństwa zachoruje na ziarnicę złośliwą, to wtedy ryzyko, że choroba pojawi się u drugiego z nich, jest zwiększone 3- do nawet 7-krotnie.

Biorąc jednak pod uwagę to, że przeważająca większość chorych na ziarnicę złośliwą nie ma wśród bliskich osób, które również cierpiałyby na tę jednostkę, naukowcy poszukiwali innych możliwych przyczyn ziarnicy złośliwej.

Pewien związek z chorobą mogą mieć infekcje wirusem Epstein-Barra (EBV – wirus ten wywołuje m.in. mononukleozę). Taki związek jest przypuszczany z powodu tego, iż u nawet 3 do 5 na 10 chorych na ziarnicę złośliwą stwierdzana jest obecność w organizmie białek tego właśnie wirusa. Nadal jednak nie udało się ustalić tego, w jaki sposób wirus EBV miałby doprowadzać do ziarnicy złośliwej.

Istnieją jednak i inne jeszcze teorie dotyczące patogenezy choroby Hodgkina. Jedną z nich jest ta, według której schorzenie miałoby się pojawiać w związku z nieprawidłową odpowiedzią układu odpornościowego na różne wirusy czy inne czynniki stymulujące jego czynność.

Interesujący jest również związek pomiędzy ziarnicą złośliwą a wirusem HIV - okazuje się bowiem, że osoby zarażone tym patogenem częściej od osób zdrowych chorują na ziarnicę złośliwą. Tutaj jednak również nie jest jasne to, dlaczego tak się dzieje, nadmienić warto również i o tym, że ziarnica złośliwa nie jest zaliczana do chorób wskaźnikowych pojawiających się w przebiegu AIDS.

Ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina): rodzaje

Ziarnica złośliwa to nowotwór wywodzący się od jednej z populacji białek krwinek - limfocytów. Wyróżnia się jednak - ze względu na dominujące typy komórek - różne typy tego schorzenia.

Podstawowy podział uwzględnia dwa rodzaje ziarnicy złośliwej:

• chłoniak Hodgkina klasycznego
• chłoniak Hodgkina nieklasycznego

Drugi z wymienionych jest zdecydowanie rzadszy - stanowi zaledwie do kilku procent wszystkich przypadków ziarnicy złośliwej - i przebiega on bardzo powoli.

Zdecydowanie częściej spotykany jest chłoniak Hodgkina klasyczny - w jego przypadku wyróżniane są cztery podtypy:

• stwardnienie guzkowe (NS, najczęstsza postać ziarnicy złośliwej)
• postać mieszana (MCCHL)
• postać z zanikiem limfocytów (LDCHL)
• postać bogata w limfocyty (LRCHL)

Ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina): diagnostyka

Największe znaczenie w rozpoznawaniu ziarnicy złośliwej ma wykonanie badania histopatologicznego pobranej od pacjenta tkanki. Do badań wykorzystuje się zwykle węzeł chłonny, który uzyskuje się do chorego na drodze biopsji. Stwierdzenie histopatologicznych cech charakterystycznych dla choroby umożliwia postawienie diagnozy ziarnicy złośliwej.

Zanim jednak zapada decyzja o wykonaniu biopsji, wcześniej zlecane są pacjentowi inne badania. Istotne jest chociażby wykonanie morfologii krwi z rozmazem - odchyleniami, które mogą zostać w niej stwierdzone, mogą być m.in.:

• niedokrwistość
• limfopenia
• neutrofilia
• eozynofilia

Istotne są także badania m.in.:

• aktywności dehydrogenazy mleczanowej (może być podwyższona)
• albumin (ich stężenia mogą być obniżone)
• OB (bywa podwyższone)

te, a także inne badania istotne są nie tylko w celach diagnostycznych, ale i są one ważne przy późniejszym ustalaniu rokowań chorego z ziarnicą złośliwą.

Oprócz tego badania te mają również znaczenie w trakcie przeprowadzania diagnostyki różnicowej. U chorego z podejrzeniem ziarnicy złośliwej konieczne jest bowiem uwzględnienie innych potencjalnych przyczyn powiększenia węzłów chłonnych, wśród których wymienia się m.in.:

• różne zakażenia (takie jak np. gruźlica, kiła, mononukleoza i HIV)
• choroby autoimmunologiczne (np. toczeń i sarkoidozę)
• inne nowotwory (np. inne niż ziarnica złośliwa rodzaje chłoniaków oraz białaczki)

Skoro już mowa o szacowaniu rokowań pacjenta, to nie sposób nie wspomnieć o badaniach obrazowych, które również mają niebagatelne znaczenie w ustalaniu stopnia zaawansowania ziarnicy złośliwej.

Wykonywane mogą być m.in. takie badania, jak:

• RTG klatki piersiowej
• tomografia komputerowa
• PET

umożliwiają one wykrycie tego, jakie dokładnie grupy węzłów chłonnych uległy u chorego powiększeniu, oprócz tego pozwalają one stwierdzić istnienie u niego ewentualnych zmian pozawęzłowych (np. w wątrobie, śledzionie czy w nerkach lub macicy).

Dotychczas niewymienionymi, a czasami także wykorzystywanymi w diagnostyce ziarnicy złośliwej badaniami, są trepanobiopsja szpiku, a także punkcja lędźwiowa (tą ostatnią wykonuje się wtedy, gdy istnieje podejrzenie, że w przebiegu choroby mogło dojść do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego).

Ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina): leczenie

W leczeniu ziarnicy złośliwej (szczególnie w postaci klasycznej) podstawowe znaczenie ma chemioterapia.

Stosowane jest leczenie wieloma lekami, jako przykład można podać schemat ABVD, gdzie choremu podawane są doksorubicyna, bleomycyna, winblastyna i dakarbazyna.

Zazwyczaj chemioterapię uzupełnia się o radioterapię.

W razie wznowy w postaciach klasycznych wykorzystanie znajduje chemioterapia drugiego rzutu, którą ewentualnie uzupełnia się o radioterapię i o autoprzeszczep szpiku.

W przypadku zaś postaci nieklasycznej ziarnicy, w niskich jej stadiach zaawansowania, w leczeniu wykorzystanie znajdować może chirurgiczna resekcja zmienionych węzłów chłonnych w połączeniu z radioterapią.

U pacjentów z bardziej zaawansowaną chorobą - szczególnie przy współistnieniu czynników niekorzystnego rokowania - stosowana bywa już raczej chemioterapia w połączeniu z radioterapią.

Ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina): rokowania

Szczęśliwie rokowania chorych na ziarnicę złośliwą można uznać za dobre - nawet u 9 na 10 chorych, dzięki współczesnym metodom leczenia, możliwe jest uzyskanie trwałego wyleczenia.

To jednak, jakie będą dokładnie rokowania, zależne jest przede wszystkim od stopnia choroby w momencie jej rozpoznania i jej leczenia.

Stopień zaawansowania ziarnicy złośliwej określa się obecnie na podstawie zmodyfikowanej klasyfikacji z Ann Arbor. Wyróżnia się według niej cztery stopnie schorzenia:

• stopień 1: zajęty jeden węzeł lub jedna grupa sąsiadujących węzłów albo zajęty jeden narząd pozawęzłowy
• stopień 2: zajęcie więcej niż dwóch grup węzłów po tej samej stronie przepony albo zmiany węzłowe z zajęciem jednego narządu pozawęzłowego przez ciągłość
• stopień 3: zajęte węzły chłonne po obu stronach przepony albo zajęte węzły chłonne znajdujące się powyżej przepony z jednoczesnym zajęciem śledziony
• stopień 4: zajęcie węzłów chłonnych oraz zajęcie jakiegoś narządu pozalimfatycznego

Oprócz samego stopnia w określaniu zaawansowania ziarnicy złośliwej używa się również liter "A" oraz "B".

Symbol "A" stosuje się wtedy, gdy u chorego nie pojawiają się objawy ogólne.

Wtedy zaś, gdy u pacjenta występuje gorączka powyżej 38 stopni C, wspomniana wyżej utrata masy ciała czy nocne poty, wtedy już można mówić o istnieniu u niego objawów ogólnych i w rozpoznaniu używa się symbolu "B".

Wpływ jednak na przeżywalność ma nie tylko stadium choroby, ale i tzw. niekorzystne czynniki rokownicze - mianem tym określa się różne nieprawidłowości, których wykrycie sugeruje, że rokowania pacjenta mogą być gorsze.

W przypadku ziarnicy złośliwej za niekorzystne czynniki rokownicze uznaje się:

• poziom albumin w surowicy mniejszy niż 4 g/dl
• poziom hemoglobiny poniżej 10,5 g/dl
• płeć męską
• wiek powyżej 45 lat
• ilość białych krwinek większą niż 15 tysięcy/mm³
• całkowitą liczbę limfocytów we krwi poniżej 600/mm³

Jak nietrudno się domyślić, rokowania w przypadku ziarnicy złośliwej są tym lepsze, im we wcześniejszym stadium choroby rozpoczęte zostanie leczenie.

W stadium 1 i 2 pięcioletnią przeżywalność odnotowuje się u powyżej 90% pacjentów.

W przypadku stadium 3, 5-letnie przeżycie dotyczy powyżej 80%, a w stadium 4 ponad 70% chorych.

Patrząc na podane liczby, wysunąć można jeden wniosek: ogólnie rokowania w przebiegu schorzenia są dobre, aby jednak zmaksymalizować szanse na wyleczenie, konieczne jest jak najwcześniejsze rozpoczynanie terapii.

Z tego właśnie powodu przy niepokojących objawach, takich jak chociażby utrzymujące się powiększenie węzłów chłonnych, zwyczajnie nie ma na co czekać - po prostu trzeba udać się do lekarza.

Przeczytaj również:

• Chłoniaki: rodzaje, objawy, leczenie
• Chłoniaki nieziarnicze: przyczyny, objawy, leczenie, rokowania
• Białaczka: przyczyny, objawy, rodzaje, leczenie, rokowania