Urolog: "Pacjenci, którzy się nie badają traktują to jako chlubę i atut"

Rak pęcherza moczowego to zdecydowanie choroba mężczyzn. U kobiet jednak jego rozpoznanie jest trudniejsze, co odkłada w czasie wdrożenie odpowiedniego leczenia. O nowotworze pęcherza moczowego z urologiem Stanisławem Szemplińskim z Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku rozmawia Marcelina Dzięciołowska.

Marcelina Dzięciołowska: Panie doktorze, nowotwór pęcherza moczowego dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn, choć kobiet zdecydowanie rzadziej - czy to prawda?

Dr Stanisław Szempliński: Tak, zdecydowanie rzadziej. Choruje ok. 7 proc. mężczyzn i ok. 2 proc. kobiet. Inaczej na to patrząc, jest to czwarty z kolei nowotwór złośliwy, który występuje u mężczyzn. Wyprzedza go rak płuca, rak stercza i rak jelita grubego. U kobiet ten nowotwór jest na 14 miejscu.

Czy to oznacza, że panie są bardziej bezpieczne?

Nie do końca, niestety u pań częściej rozpoznajemy bardziej zaawansowane nowotwory. Dzieje się tak dlatego, że u kobiet, objaw związany z krwią w moczu czy drogach rodnych nie jest aż tak alarmujący albo wydaje się nie być tak alarmujący. Kobiety przyzwyczajone do krwawienia miesięcznego, często bagatelizują krwiomocz. Dlatego później zgłaszają się do urologów lub ginekologów w celu diagnostyki. Mimo tego, że częściej występuje ten nowotwór u mężczyzn, to panie także powinny być wyczulone.

Czy w przypadku raka pęcherza moczowego ma znaczenie genetyka?

Takich twardych danych, które by potwierdzały, że w szerszej populacji należy liczyć się z występowaniem rodzinnym nowotworu pęcherza moczowego nie ma, natomiast są inne czynniki, które w sposób jasny są związane z występowaniem tego nowotworu.

Jakie to czynniki?

Pierwszym z nich jest palenie papierosów - zarówno czynne, jak i bierne. U osób palących ten nowotwór występuje znacznie częściej - to pierwszy i główny czynnik ryzyka!

A inne?

Kolejnym czynnikiem, który może przyczynić się do występowania tego nowotworu jest praca, głównie w przemyśle gumowym i chemicznym. Tam wydzielają się związki, które są wdychane przez pracowników i mogą one powodować występowanie tego typu nowotworu. W nowoczesnych gałęziach tego przemysłu, gdy zasady bhp są przestrzegane, w tych zagrożonych warunkach pracownicy noszą maski, tych nowotworów obserwuje się coraz mniej. Niemniej mamy pacjentów, u których występowanie raka pęcherza moczowego można powiązać z czynnikami pracowniczymi.

Wspomniał pan o krwiomoczu - czy istnieją inne objawy, które powinny zapalić w głowie lampkę i zasygnalizować, że to jest ten czas, kiedy należy się zbadać?

Na pewno trzeba podkreślić, że ewidentnie najczęstszym objawem raka pęcherza moczowego jest krew w moczu. Każdy krwiomocz powinien być wyjaśniony i rozstrzygnięty, czy jest spowodowany guzem pęcherza moczowego lub górnych dróg moczowych czy też ma jakąś swoją prozaiczną przyczynę.

Jakie objawy występują rzadziej?

Znacznie rzadszym objawem są dolegliwości bólowe podczas oddawania moczu, a także pieczenie i dyskomfort, których wcześniej nie było. Trzecim objawem, który występuje bardzo rzadko jest zatrzymanie moczu, czyli niemożność oddania moczu. Jednak w 70 proc. przypadków jest to krwiomocz.

Jakie badania umożliwiają zdiagnozowanie guza pęcherza moczowego?

Na szczęście ta podstawowa diagnostyka nie jest jakoś specjalnie wyrafinowana. Zwykłe badanie USG z wypełnionym pęcherzem, pokazuje większość zmian, które mają więcej niż 5 milimetrów średnicy. Większość istotnych pod względem rozmiaru guzów pęcherza moczowego możemy wykryć w USG. To jest oczywiście badanie wstępne.

Jakie inne badania wykonuje się w celu diagnostyki raka pęcherza moczowego?

Poza tym, wykonujemy badanie cytologii osadu moczu - jest to badanie, w którym oddany mocz należy najpierw odwirować, a następnie szuka się w nim komórek nowotworowych. Badaniem weryfikującym i potwierdzającym rozpoznanie jest cystoskopia z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego.

Podsumowując - są trzy badania, które dają pełen obraz sytuacji.

Normalny tryb diagnostyki pacjenta z podejrzeniem guza pęcherza moczowego obejmuje USG, cytologię osadu moczu i jeśli zmiana jest większa, niż 3 centymetry to również rozszerzenie tej diagnostyki o tomografię komputerową. Coraz częściej wykonuje się też rezonans magnetyczny. Badanie to bardzo dobrze ocenia głębokość naciekania guza na ścianę pęcherza moczowego oraz ocenia węzły chłonne i jak wyglądają górne drogi moczowe. Te badania obrazowe dają taką możliwość.

A co dalej?

Z takimi badaniami pacjent trafia do szpitala, gdzie wykonywana jest cystoskopia. Czasem, jeśli mamy pewność, że w pęcherzu jest guz, od razu decydujemy o wykonaniu przedcewkowej elektroresekcji guza pęcherza moczowego. Podczas tego zabiegu pobiera się wycinki z guza i najczęściej jednoczasowo wycina cały guz. Następnie wycinki zostają wysłane do badania histopatologicznego.

Na tej podstawie histopatolog określa, czy guz jest nowotworem, czy jest złośliwy i jeśli tak, to w jakim stopniu zaawansowania się znajduje oraz jak głęboko wnika w ścianę pęcherza moczowego. Od tych informacji zależy dalszy sposób leczenia.

Z rozmów z lekarzami wynika, że nawet tak dobitne objawy, jak krwiomocz, który przecież ciężko przeoczyć, nie są dla wielu mężczyzn wystarczającym sygnałem do tego, by się zbadać. Czy mężczyźni rzeczywiście lekceważą podstawowe objawy i udają się do urologa, gdy symptomy są już bardzo uciążliwe?

To jest pytanie bardzo zasadne i warte podkreślenia, szczególnie w kontekście akcji poszerzania świadomości w tematyce zdrowia mężczyzn. Trudno o jakieś duże uogólnienie, ale mężczyźni nie są przyzwyczajeni do zwracania uwagi na swoje zdrowie. Czy to wynika z wychowania czy ze wstydu przed lekarzem - tego nie wiem. Jednak ci, którzy mają świadomość upływającego czasu i zagrożenia, które wiąże się z tym, że żyją w zanieczyszczonym środowisku, że stosują dietę nasyconą chemicznymi środkami konserwującymi, a do tego dochodzą jeszcze różnego rodzaju używki - część z tych mężczyzn czyta i jest świadoma tego, że powinna się badać i to robi.

A ta druga część?

Ta druga - być może większa grupa mężczyzn lekceważy objawy. Tacy pacjenci często wchodzą do gabinetu i mówią, że nigdy nie byli u lekarza i traktują to jako pewnego rodzaju chlubę i atut. Prawda jest jednak taka, że tacy pacjenci mimo pozornego poczucia pełnego zdrowia, często leczą się, lub powinni się leczyć na nadciśnienie, cukrzycę i inne schorzenia, które lekceważą.

Czy istnieje profilaktyka raka pęcherza moczowego? Czy to jest zasadne?

Badania, panele i dyskusje na ten temat dowodzą, że te badania nie bardzo mają sens. Wystarczyłoby uczulić pacjentów, że w momencie pojawienia się krwi w moczu, bezwzględnie należy zgłosić się do lekarza. Diagnostyka rozpoczęta w odpowiednim czasie prowadzi do szybkiego rozpoznania i interwencji urologicznej. W początkowym stadium choroby jesteśmy w stanie wyleczyć większość pacjentów.

Czy w leczeniu raka pęcherza moczowego obserwuje się w ostatnim czasie rewolucje?

Leczenie raka pęcherza moczowego zmienia się wraz z upływem lat. Są nowe leki, lepsza diagnostyka. Aparaty USG są dostępne praktycznie w każdym gabinecie urologicznym i gabinetach POZ, więc te nowotwory można łatwo wykryć. Wykrywanie i kontrolowanie także jest coraz łatwiejsze. W przypadku nowotworów niezaawansowanych stosuje się regularne cystoskopie, które kiedyś wiązały się z bólem w trakcie badania.

Jak to wygląda obecnie?

Obecnie używa się giętkich cystoskopów, co pozwala na komfortowe wykonywanie tego badania w przychodniach bez dolegliwości bólowych.

Co jeszcze?

W leczeniu tego rodzaju raka mamy coraz nowsze leki chemiczne. Do tej pory chemioterapia przed operacją opierała się na cisplatynie - starym leku onkologicznym, stosowanym w chemioterapii. Od jakiegoś czasu wprowadzony został nowy lek - pembrolizumab, który ma dobre efekty leczenia chemicznego i daje znacznie lepsze rokowania, widzimy piękną odpowiedź na leczenie tymi lekami.

A operacja?

Nawet ta duża operacja z wycięciem pęcherza moczowego, czyli tzw. cystektomia radykalna też się znacznie zmieniła. W wielu miejscach można ją wykonać laparoskopowo, co przekłada się na krótszy pobyt chorego w szpitalu i mniejsze dolegliwości bólowe, szybszą możliwość uruchomienia pacjenta po operacji. U części chorych można wykonać pęcherz zastępczy z jelita. Chorzy, u których tego nie wykonujemy mają tzw. urostomię, czyli mają wszczepione moczowody do skóry albo taką kieszeń z jelita na mocz.

Jak pacjenci na to reagują?

Ma to swoje dobre i złe strony, natomiast na pewno zmienia to choremu postrzeganie siebie jako człowieka, swojego ciała. Nie jest to od razu akceptowane. U części chorych można jednak wykonać zastępczy pęcherz jelitowy, co oznacza że postrzeganie własnego ciała jest niezaburzone i człowiek ma poczucie, że jest taką samą osobą, jak przed operacją. To jest trudna i wymagająca operacja, którą w Polsce także wykonujemy.

Żaden ogromny przełom w leczeniu raka pęcherza moczowego nie został w ostatnim czasie dokonany, ale stawiane są małe kroki, które sprawiają, że śmiertelność się zmniejsza, a pacjenci są w lepszej formie i mogą dłużej żyć.

Postęp technologiczny wkrada się do niektórych gałęzi medycyny szybciej, a do innych nieco wolniej, jednak nadal zawsze jest to progres, który zwiększa możliwości i daje więcej szans.

Zdecydowanie tak.

Co chciałby powiedzieć pan osobom, które boją się badań?

Przede wszystkim, że rak pęcherza to groźna choroba i należy się jej wystrzegać. Nie palić papierosów, w momencie stwierdzenia krwiomoczu zgłosić się do urologa! Wykonanie podstawowych badań nie jest ani bolesne ani uciążliwe! Naprawdę nie ma co się bać wykonania USG czy oddania moczu do badania. Dalsze procedury, które odbywają się już w szpitalu są wykonywane w znieczuleniu i również są absolutnie akceptowalne. Lekceważenie dolegliwości i odwlekanie wizyty u urologa prowadzi najczęściej do opóźnienia rozpoznania a w konsekwencji do gorszego rokowania!

Ekspert

dr n. med. Stanisław Szempliński, FEBU - zastępca Ordynatora Oddziału Urologii Europejskiego Centrum Zdrowia Otwock, II Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.

Absolwent Akademii Medycznej w Warszawie. Tytuł specjalisty urologa, FEBU (Fellow of European Board of Urology) uzyskał w 2008 roku w Klinice Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie. Praca doktorska zatytułowana: „Krytyczna ocena własnego schematu biopsji mappingowej stercza u mężczyzn, u których podejrzenie raka stanowi jedynie wzrost stężenia PSA w surowicy krwi”, została wyróżniona prestiżową nagrodą im. prof. Tadeusza Krzeskiego, za najlepszą pracę obronioną w 2010 roku. Uczestniczył w licznych kursach krajowych i zagranicznych m.in. na paryskiej Sorbonie w Klinice Urologii Pitié-Salpétrière Hospital pod kierownictwem prof. Pierre Mozera. W latach 2011-2013 był zastępcą ordynatora Oddziału Urologii w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie, aby od 2013 do 2016 roku pełnić obowiązki ordynatora Klinicznego Oddziału Urologii w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. prof. W. Orłowskiego. Od grudnia 2016 roku związany z Europejskim Centrum Zdrowia Otwock. Jest członkiem Polskiego oraz Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Od 2019 roku jest również egzaminatorem PTU (Polskiego Towarzystwa Urologicznego). Pełni stanowisko adiunkta w II Klinice Urologii CMKP. Prowadzi kursy specjalizacyjne dla lekarzy specjalizujących się w urologii. Jest autorem licznych prac naukowych. W 2016 roku wykonał pierwszą w Polsce biopsję fuzyjną gruczołu krokowego z zastosowaniem zestawu do elastycznej fuzji obrazów rezonansu magnetycznego i USG. W 2021 roku został powołany na stanowisko Zastępcy Ordynatora Oddziału Urologii Europejskiego Centrum Zdrowia Otwock. Specjalizuje się w kwalifikacji i wykonywaniu biopsji fuzyjnej gruczołu krokowego, laparoskopowym leczeniu raka stercza, laserowej enukleacji gruczolaka prostaty oraz HIFU (ogniskowej terapii małych zmian nowotworowych tego gruczołu). Wykonuje także zabiegi radykalnego wycięcia pęcherza moczowego z wytworzeniem zastępczego pęcherza jelitowego. Dla lekarzy urologów prowadzi praktyczne warsztaty dotyczące biopsji fuzyjnej oraz technik laparoskopowych. Prywatnie pasjonuje się żeglarstwem i narciarstwem.

Marcelina Dzięciołowska