Rak pęcherza moczowego - przyczyny, objawy, leczenie

Rak pęcherza moczowego jest jednym z częściej występujących nowotworów u osób starszych. Niestety, w Polsce rak pęcherza moczowego wykrywany jest zbyt późno, gdy szanse na wyleczenie są niewielkie. Dzieje się tak m.in. dlatego, że pacjenci bagatelizują pierwsze objawy choroby. Skąd się bierze rak pęcherza i na co zwracać uwagę? Jak wygląda leczenie?

Spis treści

1. Rak pęcherza moczowego - przyczyny i czynniki ryzyka
2. Rak pęcherza moczowego - objawy
3. Rak pęcherza moczowego - diagnoza
4. Rak pęcherza moczowego - leczenie
5. Zmiany w leczeniu raka pęcherza od 2023 roku
6. Rak pęcherza moczowego - kontrola po leczeniu
7. Rak pęcherza moczowego - jak mu zapobiec?

Rak pęcherza moczowego jest jednym z częstszych nowotworów występujących u starszych osób - w większości przypadków jest rozpoznawany po 55. roku życia. Zgodnie z danymi raportowanymi w Krajowym Rejestrze Nowotworów w Polsce w 2020 r.

To problem zdecydowanie częściej diagnozowany u mężczyzn. Liczba zachorowań na nowotwór złośliwy pęcherza moczowego wyniosła 4815 przypadków u mężczyzn i 1516 przypadków u kobiet, a liczba zgonów wyniosła 4 117 przypadków (3202 u mężczyzn i 915 u kobiet).

Wyróżnia się dwa rodzaje nowotworu pęcherza moczowego - inwazyjny i nieinwazyjny. Inwazyjny rak pęcherza moczowego nacieka błonę mięśniową (mięśniówkę) pęcherza. Stanowi on 30 proc. wszystkich nowotworów pęcherza moczowego. Z kolei pozostałe 70 proc. stanowi nowotwór nieinwazyjny, czyli ten nienaciekający błony mięśniowej pęcherza.

Rak pęcherza moczowego - przyczyny i czynniki ryzyka

Głównym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu (zwłaszcza palenie papierosów), gdyż substancje toksyczne obecne w nikotynie dostają się do krwi, a z niej - do nerek, z których trafiają do pęcherza moczowego wraz z moczem. Ryzyko wystąpienia nowotworu mogą zwiększać również niektóre substancje chemiczne, w szczególności u osób, które są pracownikami przemysłu skórzanego, gumowego, tekstylnego, metalowego, naftowego i mających bezpośredni kontakt z barwnikami.

Należy zaznaczyć, że ww. czynniki kancerogenne mogą zadziałać nawet po 30 latach od ekspozycji na nie. Oznacza to, że u osoby, która przez kilka lat paliła papierosy, a następnie, np. w wieku 30 lat, rzuciła palenie, w wieku 60 lat może się rozwinąć rak pęcherza moczowego.

Rak pęcherza moczowego - objawy

Najczęstszym objawem raka pęcherza moczowego jest krwawienie z moczem, czyli krwiomocz. Może (ale nie musi) on powodować ból w czasie oddawania moczu lub być bezbolesny, a także ustępować po pewnym czasie (jednak mimo to nowotwór dalej się rozwija). W moczu można także zauważyć obecność drobnych skrzeplin.

- Nawracający lub przewlekły krwiomocz jest zdecydowanie wskazaniem do wizyty u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który pokieruje na specjalistyczne badania diagnostyczne - przekonuje w rozmowie z agencją informacyjną Newsrm.tv. prof. dr hab. Marek Sosnowski, kierownik Kliniki Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, konsultant krajowy w dziedzinie urologii. - Pacjent z kolei nie powinien zwlekać z wizytą u lekarza, nawet jeśli krwiomocz ustępuje - dodaje ekspert.

Objawami współtowarzyszącymi są:

• częste oddawanie moczu;
• pieczenie;
• uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego.

Są to więc objawy niespecyficzne dla raka pęcherza moczowego i towarzyszą również innym chorobom dróg moczowych, takim jak zapalenie czy kamica pęcherza moczowego.

Dopiero u osób z zaawansowanym rakiem pęcherza moczowego mogą wystąpić objawy związane z miejscowym postępem choroby, takie jak:

• ból w podbrzuszu;
• trudności w oddawaniu moczu;
• bóle okolicy lędźwiowej będące konsekwencją utrudnienia odpływu moczu;
• bezmocz;

oraz objawy związane z przerzutami odległymi (np. bóle kostne).

Rak pęcherza moczowego - diagnoza

W przypadku podejrzenia raka pęcherza moczowego chory powinien zostać skierowany na badanie usg oraz cytologię osadu moczu.

W przypadku złych wyników konieczne jest wykonanie cystoskopii, pozwalającej na obejrzenie pęcherza moczowego przez urządzenie optyczne zakładane przez cewkę moczową. Obecnie najbardziej skuteczna jest cystoskopia w świetle niebieskim, ponieważ pozwala na zobaczenie nawet niewielkich zmian nowotworowych (które nie są widoczne podczas cystoskopii w świetle białym).

Skuteczne rozpoznanie raka pęcherza moczowego jest kluczowe, ponieważ pozwala na rozpoczęcie odpowiedniego leczenia w początkowej fazie choroby, kiedy istnieje jeszcze możliwość całkowitego wyleczenia.

Czytaj również:

Rak pęcherza - co drugi chory umiera. Czy pakiet onkologiczny to zmieni?

Urostomia czyli inny sposób siusiania. Jak żyć z urostomią?

Cystoskopia - wziernikowanie pęcherza moczowego. Na czym polega to badanie?

Rak pęcherza moczowego - leczenie

Po wykonaniu badań, zespół lekarzy (chirurg onkolog, radioterapeuta, onkolog kliniczny, urolog a także inni specjaliści) na podstawie rozpoznania stanu zaawansowania choroby przedstawią optymalną metodę leczenia. Wybór zależy od wieku, ogólnego stanu zdrowia, chorób współistniejących, a także od stanu klinicznego w związku z rozpoznaniem raka pęcherza: liczby, wielkości i umiejscowienia zmian w pęcherzu, obecności przerzutów i możliwych działań niepożądanych.

Większość pacjentów wymaga leczenia chirurgicznego. Dostępne metody:

TURT - w przypadku zmian powierzchownych wykonuje się przezcewkową radykalną elektroresekcję guza pęcherza (TURT, z ang. transurethral resection of tumor; TURBT, z ang. transurethral resection of bladder tumor).

To małoinwazyjna metoda usuwania nisko zaawansowanych zmian nowotworowych. Do zabiegu kwalifikują się pacjenci z nowotworem, który nie nacieka błony mięśniowej oraz chorzy, u których wprawdzie zdiagnozowano zaawansowany, naciekający nowotwór, jednak leczenie radykalne nie jest możliwe (np. ze względu na dodatkowe choroby lub brak zgody pacjenta).

Przy pomocy specjalnego, precyzyjnego narzędzia resektoskopu operator wycina guzy z pęcherza.

U pacjentów obciążonych dużym ryzykiem nawrotu choroby po leczeniu chirurgicznym stosuje się leczenie adjuwantowe z zastosowaniem do pęcherzowej szczepionki BCG lub chemioterapii.

Radykalna cystektomia - postępowaniem w nowotworach w znacznym stadium zaawansowania jest wykonanie radykalnej cystektomii (RC).

U mężczyzn polega na wycięciu pęcherza moczowego z gruczołem krokowym, pęcherzykami nasiennymi i częścią cewki moczowej.

U kobiet - na usunięciu macicy, jajowodów, jajników i cewki moczowej.

Integralnym elementem RC jest limfadenektomia miedniczna, obejmująca obustronne usunięcie węzłów chłonnych.

TMT - rozwiązaniem dla chorych z medycznymi przeciwwskazaniami do cystektomii lub nieakceptujących spadku jakości życia po cystektomii jest leczenie trójmodalne (TMT, z ang. tri-modality therapy), obejmujące resekcję przezcewkową guza pęcherza, radioterapię i chemioterapię.

Do procedury tej można zakwalifikować jedynie chorych z pojedynczym guzem mniejszym niż 3 cm, bez naciekania, pozwalającym na wykonanie maksymalnie doszczętnej resekcji. Konieczna jest prawidłowa funkcja nerek, bez wodonercza, pozwalająca na leczenie systemowe, odpowiednią pojemność i funkcje pęcherza moczowego.

Samodzielna radioterapia MIBC jest obecnie stosowana bardzo rzadko - jedynie u chorych, którzy ze względów medycznych nie kwalifikują się do TMT lub odmawiają leczenia systemowego.

Chemioterapia przedoperacyjna - w celu poprawy wyników leczenia tj. zarówno doprowadzenia do regresji guza (co powinno przełożyć się na ułatwienie zabiegu RC), jak i wczesnej eliminacji mikroprzerzutów (które mogłyby odpowiadać za wznowę procesu nowotworowego) w raku urotelialnym pęcherza moczowego z naciekiem warstwy mięśniowej stosowana jest chemioterapia przedoperacyjna (neoadjuwantowa).

Ta terapia powinna być złotym standardem zawsze tam, gdzie może zostać podana.

Chemioterapia pooperacyjna - Adjuwantową chemioterapię opartą o cisplatynę rekomenduje się chorym po radykalnej cystektomii/cystoprostatektomii, jeśli nie otrzymali chemioterapii neoadjuwantowej.

Zastosowanie uzupełniającej chemioterapii opartej o cisplatynę nie poprawa znamiennie rokowania chorych w porównaniu do zastosowania tej samej chemioterapii w momencie nawrotu choroby. Standardowym leczeniem pierwszego rzutu dla pacjentów kwalifikujących się do podania związków platyny (tj. m.in. o dobrym stanie sprawności, z dobrą czynnością nerek) jest chemioterapia skojarzona oparta na cisplatynie.

Najczęściej stosowanymi schematami leczenia są gemcytabina/cisplatyna (GC) lub metotreksat/winblastyna/doksorubicyna i cisplatyna (MVAC) lub HD-MVAC. 

U pacjentów niekwalifikujących się do stosowania cisplatyny u części pacjentów można zastosować inhibitory punktów kontrolnych PD-1/PD-L1 –atezolizumab (zatwierdzone na terenie UE).

Leczenie podtrzymujące - Standardem postępowania u chorych, u których nie doszło do progresji choroby po zastosowanej w 1. linii leczenia chemioterapii jest leczenie podtrzymujące awelumabem.

Opcje leczenia w kolejnych liniach (po niepowodzeniu chemioterapii opartej o platynę i immunoterapii PD-1/PD-L1) obejmują zastosowanie nowoczesnego koniugatu przeciwciała z lekiem, chemioterapii (głównie taksany), leczenia w ramach badań klinicznych lub jedynie leczenia wspomagającego.

W przypadku pacjentów z rozsianym rakiem pęcherza moczowego postępowanie koncentruje się wydłużeniu przeżycia i utrzymaniu jego jakości.

Zmiany w leczeniu raka pęcherza od 2023 roku

Od 1 listopada 2023 roku niwolumab został objęty refundacją w leczeniu uzupełniającym raka urotelialnego naciekającego błonę mięśniową u dorosłych z ekspresją PD-L1 na komórkach guza ≥ 1% i z wysokim ryzykiem nawrotu po radykalnej cystekomii z cechą R0.

To nowoczesny lek, który znalazł już zastosowanie w leczeniu kilku nowotworów, choćby żołądka, przełyku, raka płuc czy czerniaka. Wprowadzenie refundacji w przypadku zaawansowanego raka pęcherza moczowego to nadzieja dla wielu chorych, zwłaszcza że realnym przeciwwskazaniem terapeutycznym jest jedynie nadwrażliwość na substancję czynną leku.

Kolejnym ważnym lekiem objętym refundacją od listopada 2023 roku jest enfortumab wedotyny.

W wysokiej jakości badaniu klinicznym III fazy z randomizacją (badanie o akronimie EV-301) wykazano: istotne statystycznie i klinicznie wydłużenie przeżycia całkowitego (OS) o niemal 4 miesiące w porównaniu z chemioterapią i istotne statystycznie zmniejszenie ryzyka zgonu o 30% w porównaniu z chemioterapią; istotne statystycznie i klinicznie wydłużenie przeżycia wolnego od progresji lub zgonu (PFS) o niemal 2 miesiące w porównaniu z chemioterapią oraz istotne statystycznie ponad dwukrotnie zwiększenie odsetka chorych z obiektywną odpowiedzią na leczenie (ORR) w porównaniu z chemioterapią. Dodatkowo badania wykazały istotny statystycznie wpływ na zmniejszenie bólu i utrzymanie jakości życia.

Rak pęcherza moczowego - kontrola po leczeniu

Rak pęcherza moczowego ma tendencję do nawrotów i postępowania. Systematyczna kontrola powinna być wykonywana co 3 miesiące przez pierwsze dwa lata od zakończenia leczenia, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata. Taka obserwacja jest prowadzona przez całe życie chorego, ponieważ w przypadku nowotworu pęcherza moczowego nawroty z progresją są możliwe do końca życia.

Rak pęcherza moczowego - jak mu zapobiec?

Aby zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka pęcherza moczowego, należy przestrzegać kilku podstawowych zasad:

• nie palić tytoniu
• kontrolować i utrzymywać prawidłową wagę ciała;
• stosować właściwą dietę;
• być aktywnym fizycznie.

Monika Majewska

Konsultacja: Prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta