Rak jajnika - objawy, diagnostyka, leczenie

Rak jajnika jest uważany za jeden z najbardziej podstępnych nowotworów u kobiet. Objawy raka jajnika są mało specyficzne, dlatego chorobę bardzo rzadko udaje się wykryć we wczesnej fazie rozwoju. Dowiedz się, jakie są czynniki ryzyka raka jajnika, jakie objawy może powodować rak jajnika, jak przebiega diagnostyka raka jajnika oraz jakie są metody leczenia raka jajnika.

Rak jajnika jest trudny do zdiagnozowania ze względu na mało specyficzne objawy. Niestety wciąż nie istnieją skuteczne badania przesiewowe w kierunku raka jajnika. Największe szanse całkowitego wyleczenia raka jajnika mają te pacjentki, u których nowotwór nie zdąży rozprzestrzenić się do innych narządów. Cały czas prowadzone są badania naukowe, mające na celu ulepszenie diagnostyki i poprawę wyników leczenia raka jajnika.

Spis treści

1. Rak jajnika - przyczyny
2. Rak jajnika - objawy
3. Rak jajnika – diagnostyka
4. Rak jajnika - stopnie zaawansowania
5. Rak jajnika - leczenie
6. Rak jajnika - leczenie operacyjne
7. Rak jajnika - chemioterapia
8. Rak jajnika – nowe metody leczenia

Rak jajnika - przyczyny

Rak jajnika to trzeci co do częstości (po raku endometrium i raku szyjki macicy) złośliwy nowotwór narządów rodnych u kobiet. Raka jajnika najczęściej stwierdza się u pacjentek pomiędzy 50. a 70. rokiem życia, choć bywa on rozpoznawany również u młodszych kobiet.

Rak jajnika to wspólny termin określający złośliwe nowotwory jajnika, zbudowane z komórek pochodzenia nabłonkowego. Komórki te mogą różnić się budową i funkcjonowaniem, przez co klasyfikacja histologiczna raka jajnika jest dość skomplikowana.

Aby nieco uprościć postrzeganie różnych odmian raka jajnika, wyróżniono dwa główne podtypy tego nowotworu:

• Typ I raka jajnika występuje rzadziej (około ¼ przypadków), cechuje się powolniejszym wzrostem i jest zwykle wykrywany we wczesnym stopniu zaawansowania. Wymienione cechy sprawiają, że rak jajnika typu I jest związany ze stosunkowo lepszym rokowaniem.

1. Typ II raka jajnika jest spotykany znacznie częściej (około ¾ przypadków). Do typu drugiego należą nowotwory bardziej agresywne, cechujące się szybkim wzrostem i rozsiewem do okolicznych narządów, a przez to – gorszym rokowaniem.

Dokładne mechanizmy powstawania raka jajnika nie są w pełni znane. Wiadomo, że pewną rolę w rozwoju raka jajnika odgrywają czynniki hormonalne, związane przede wszystkim z liczbą owulacji w ciągu życia kobiety. Zwiększone ryzyko raka jajnika występuje u pacjentek, które przebyły dużą liczbę owulacji.

Taka sytuacja dotyczy kobiet, które nigdy nie były w ciąży, miały pierwszą miesiączkę w bardzo młodym wieku, lub późną menopauzę. Z kolei rolę ochronną przed rakiem jajnika przypisuje się okolicznościom zmniejszającym liczbę owulacji w ciągu życia.

Zahamowanie owulacji występuje w okresie ciąży, w trakcie karmienia piersią a także podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej. Wymienione czynniki wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem zachorowania na raka jajnika.

Za najlepiej poznane czynniki rozwoju raka jajnika należy uznać predyspozycje genetyczne. Uważa się, że czynniki genetyczne są przyczyną powstawania ok. 10% przypadków raka jajnika. W grupie ryzyka znajdują się pacjentki z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku raka jajnika, jak również nosicielki niektórych mutacji genów. Najbardziej znane mutacje związane z rakiem jajnika dotyczą genów BRCA1 i BRCA2, które zwiększają również ryzyko zachorowania na raka piersi.

Innym schorzeniem na tle genetycznym, w przebiegu którego często występuje rak jajnika, jest zespół Lyncha. Jest to zespół wrodzonej skłonności do różnych nowotworów, wśród których najczęstsze są raki jelita grubego, endometrium, jajnika i rak żołądka.

Pacjentki obciążone predyspozycją genetyczną wymagają regularnych badań diagnostycznych, ponieważ rak jajnika może rozwijać się u nich już w młodym wieku.

Rak jajnika - objawy

Rak jajnika w początkowej fazie rozwoju przebiega skąpoobjawowo lub bezobjawowo. Cechy biologiczne raka jajnika oraz jego umiejscowienie w jamie brzusznej sprawiają, że komórki nowotworu wcześnie rozprzestrzeniają się do innych narządów.

Rozsiew raka jajnika zwykle rozpoczyna się w momencie, gdy nowotwór jest jeszcze niewielki i nie powoduje żadnych objawów. Choroba zaczyna powodować dolegliwości dopiero w stadium zaawansowanym, przez co jej wykrycie jest w większości przypadków zbyt późne.

Pierwsze objawy raka jajnika zwykle wynikają z rozprzestrzenienia się komórek nowotworowych w jamie brzusznej. Rak jajnika jest przyczyną dolegliwości mylnie interpretowanych jako żołądkowo-jelitowe. Uczucie wczesnej sytości, wzdęcia, czy objawy niestrawności mogą być pierwszym symptomem raka jajnika.

Ból w obrębie miednicy może, ale wcale nie musi towarzyszyć rakowi jajnika. Wraz z zajęciem kolejnych narządów, pojawiają się nowe objawy. W przypadku zajęcia moczowodów lub pęcherza moczowego, mogą wystąpić tzw. parcia naglące, czyli nagła potrzeba oddania moczu.

Typowym objawem zaawansowanego raka jajnika z rozsiewem do otrzewnej jest wodobrzusze. Postępująca choroba nowotworowa może prowadzić do zaburzeń łaknienia, spadku masy ciała, przewlekłego zmęczenia i wyniszczenia organizmu.

Rak jajnika – diagnostyka

Diagnostyka raka jajnika na wczesnym etapie zaawansowania jest bardzo trudna. Niestety nie istnieją badania przesiewowe, które pozwoliłyby wykryć chorobę w początkowej fazie rozwoju. Podstawowa diagnostyka jajników obejmuje badanie ginekologiczne (tzw. badanie dwuręczne) oraz USG jajników.

Niestety, metody te mają niską czułość i swoistość w wykrywaniu wczesnego raka jajnika. Wiele zmian wykrywanych w trakcie tych badań ma charakter niezłośliwy. Z drugiej strony, rak jajnika może być niewidoczny w badaniu USG i niewyczuwalny w trakcie badania ginekologicznego.

W trakcie diagnostyki raka jajnika ocenia się stężenia tzw. markerów nowotworowych. Markery typowe dla raka jajnika to Ca-125 oraz HE4. Wyniki badania markerów nowotworowych należy odpowiednio interpretować. Podwyższone markery nie muszą świadczyć o obecności nowotworu – ich stężenia mogą być zwiększone również w innych schorzeniach, np. w przebiegu stanu zapalnego.

Markery nowotworowe nie są idealnym narzędziem diagnostycznym w raku jajnika. Ich użyteczność jest znacznie większa w późniejszych etapach choroby – pozwalają na ocenę skuteczności leczenia oraz monitorowanie ewentualnej wznowy nowotworu. W diagnostyce raka jajnika, stężenia markerów nowotworowych interpretuje się wraz z danymi klinicznymi na temat pacjentki.

W tym celu wykorzystuje się tzw. test ROMA. Jest to algorytm, biorący pod uwagę m.in. wiek pacjentki, dane z wywiadu, oraz wspomniane markery nowotworowe. Wynik testu ROMA pokazuje prawdopodobieństwo wystąpienia złośliwego nowotworu jajnika u danej pacjentki.

Pewne rozpoznanie raka jajnika można uzyskać dopiero dzięki badaniu histopatologicznemu materiału uzyskanego podczas operacji. Zabieg operacyjny z późniejszą oceną histopatologiczną umożliwia postawienie rozpoznania, jak i ocenę zaawansowania nowotworu. Materiał do badania pochodzi z wielu miejsc – oceniany jest usunięty jajnik, okoliczne węzły chłonne, wycinki z okolicznych narządów oraz popłuczyny z jamy otrzewnej.

Część badań wykonywanych jest jeszcze w trakcie trwania operacji (badanie śródoperacyjne). Jeżeli rozpoznanie raka jajnika zostanie potwierdzone, zakres zabiegu operacyjnego zostaje odpowiednio poszerzony.

Rak jajnika - stopnie zaawansowania

Ustalenie stopnia zaawansowania raka jajnika odgrywa istotną rolę w wyborze ścieżki dalszego leczenia. Pełen obraz zaawansowania choroby zwykle można uzyskać dopiero w trakcie zabiegu operacyjnego usunięcia nowotworu.

Stopień zaawansowania raka jajnika dotyczy rozległości choroby – mówi o tym, jakie narządy oprócz samego jajnika są zajęte przez nowotwór. Aby móc precyzyjnie go określić, podczas operacji usunięcia raka jajnika konieczne jest pobranie licznych wycinków z różnych lokalizacji do badań histopatologicznych. Do opisu zaawansowania raka jajnika służy klasyfikacja FIGO. Zgodnie z nią wyróżnia się cztery stopnie zaawansowania raka jajnika – od I do IV.

• I stopień raka jajnika jest ograniczony wyłącznie do jajników.
• II stopień raka jajnika - występuje rozsiew do narządów miednicy
• III stopień raka jajnika - występuje rozsiew do jamy brzusznej
• IV stopień raka jajnika - oznacza przerzuty odległe do płuc, wątroby i innych narządów poza jamą brzuszną.

Tylko ¼ przypadków raka jajnika jest wykrywana na wczesnych stopniach zaawansowania (I lub II). Niestety, większość pacjentek z rakiem jajnika zostaje zdiagnozowanych dopiero w III i IV stopniu zaawansowania choroby, co znacznie pogarsza ich rokowanie.

Oprócz stopnia zaawansowania, istotne znaczenie w doborze leczenia raka jajnika odgrywa ocena złośliwości histologicznej nowotworu. Jak wspomniano wcześniej, budowa mikroskopowa raka jajnika może być bardzo zróżnicowana.

Aby maksymalnie uprościć ocenę stopnia złośliwości raka jajnika, coraz częściej stosuje się klasyfikację dwustopniową. Zgodnie z nią raki jajnika dzieli się na low grade – o niskim stopniu złośliwości oraz high grade – o wysokim stopniu złośliwości. Określenie stopnia złośliwości jest istotne w ocenie rokowania, a także przewidywaniu odpowiedzi nowotworu na chemioterapię.

Rak jajnika - leczenie

Leczenie raka jajnika wymaga połączenia różnych metod terapii. Jego podstawę stanowią zabieg chirurgiczny wraz z chemioterapią. W leczeniu raka jajnika nie stosuje się radioterapii. Cały czas badane są nowe leki zwiększające skuteczność terapii raka jajnika. Niektóre z nich zostały już wprowadzone do leczenia u określonych grup pacjentek.

Rak jajnika - leczenie operacyjne

Podstawą terapii raka jajnika jest leczenie operacyjne, stosowane we wszystkich stopniach zaawansowania choroby. Im bardziej zaawansowany jest nowotwór, tym większa rozległość operacji. Standardowy zabieg operacyjny w raku jajnika polega na usunięciu zajętego jajnika wraz z macicą, drugim jajnikiem i okolicznymi węzłami chłonnymi.

Jeżeli proces nowotworowy jest bardziej rozległy i widoczny jest rozsiew nowotworu w jamie brzusznej, w trakcie operacji dąży się do tzw. maksymalnej cytoredukcji. Jest to termin oznaczający usunięcie wszystkich widocznych ognisk nowotworu. Udowodniono, że takie postępowanie wpływa na poprawę rokowania w chorobie.

Z tego powodu wiele zabiegów operacyjnych w raku jajnika ma charakter bardzo rozległy – często oprócz narządu rodnego, konieczne jest usunięcie fragmentów innych narządów (m.in. śledziony lub części przewodu pokarmowego).

Doszczętność operacji jest jednym z warunków skuteczności leczenia, dlatego zabiegi oszczędzające wykonuje się w raku jajnika wyjątkowo rzadko. Pozostawienie drugiego jajnika oraz macicy rozważa się wyłącznie u młodych pacjentek planujących macierzyństwo, pod warunkiem niskiego zaawansowania nowotworu (stopień I).

Rak jajnika - chemioterapia

Chemioterapia stanowi istotny element zarówno pierwszej linii leczenia raka jajnika, jak i nawrotów choroby. Standardowy schemat leczenia polega na włączeniu chemioterapii po zabiegu operacyjnym.

Chemioterapia raka jajnika opiera się o 2 główne grupy leków: pochodne platyny oraz taksany. Najczęściej stosuje się karboplatynę w połączeniu z paklitakselem. Standardowo stosowanych jest 6 cykli chemioterapii, po których ocenia się odpowiedź na leczenie.

W przypadku nieskuteczności zastosowanego leczenia, wdrażane są kolejne linie terapii. W terapii drugiej linii istotne znaczenie odgrywa wrażliwość nowotworu na leki z grupy pochodnych platyny. Stanowi ona kryterium podziału na nowotwory tzw. platynooporne i platynowrażliwe.

Platynooporność, czyli brak odpowiedzi na pochodne platyny, wiąże się ze znacznym pogorszeniem rokowania i mniejszą szansą na skuteczność drugiej linii terapii. Z kolei platynowrażliwość jest wskazaniem do stosowania kolejnych linii leczenia opartych o pochodne platyny.

W kontekście chemioterapii raka jajnika warto również wspomnieć o drodze podawania leków. Standardowa postać chemioterapii to forma dożylna. W raku jajnika stosuje się także niestandardową drogę podawania chemioterapii, ponieważ rozsiew nowotworu zachodzi w obrębie jamy brzusznej.

Mowa o tzw. chemioterapii dootrzewnowej, czyli podawanej do wnętrza jamy brzusznej. Chemioterapię dootrzewnową stosuje się u tych pacjentek, u których w czasie operacji nie udało się usunąć wszystkich ognisk nowotworu. Jednocześnie pozostawione ogniska muszą być stosunkowo niewielkie (<1cm), ponieważ tylko w takich przypadkach udowodniono skuteczność chemioterapii dootrzewnowej.

Rak jajnika – nowe metody leczenia

W ciągu ostatnich kilku lat do terapii raka jajnika zostało wprowadzonych wiele nowych leków. Niektóre z nich są dostępne również w Polsce. Najnowsze metody leczenia są stosowane przede wszystkim w ośrodkach referencyjnych prowadzących leczenie raka jajnika. Wykaz takich placówek można znaleźć m.in. na stronie Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.

Warto jednak wiedzieć, że kwalifikacja do nowoczesnych terapii odbywa się według ściśle określonych zasad. Nie każdy lek jest skuteczny u wszystkich pacjentek – większość z nich posiada rejestrację dla chorych spełniających odgórnie zdefiniowane kryteria. O zasadność wprowadzania dodatkowych leków do terapii warto zawsze spytać lekarza prowadzącego.

Pierwszym z nowych, tzw. molekularnych leków stosowanych w terapii raka jajnika był Bewacyzumab (Avastin), dostępny od kilku lat również w Polsce. Bewacyzumab należy do grupy inhibitorów VEGF – leków hamujących rozwój naczyń krwionośnych w obrębie nowotworu.

Zmniejszenie ukrwienia guza prowadzi do zahamowania jego wzrostu. Oprócz raka jajnika, Bewacyzumab stosowany jest w leczeniu wielu innych nowotworów - między innymi raka piersi, jelita grubego, nerki oraz płuca.

Do leczenia Bewacyzumabem w raku jajnika kwalifikowane są w Polsce te pacjentki, u których choroba jest wysoko zaawansowana. Do programu lekowego włączane są chore w IV stopniu zaawansowania nowotworu, a także niektóre w stopniu III (w przypadku braku możliwości operacyjnego usunięcia dużych ognisk nowotworu).

Drugą grupą przełomowych leków w terapii raka jajnika okazały się tzw. inhibitory PARP. Są to leki o bardzo skomplikowanym mechanizmie działania, wpływające na zmiany genetyczne w komórkach nowotworowych. Przedstawiciel inhibitorów PARP, Olaparib, jest dostępny w ramach programu lekowego refundowanego przez NFZ od 2016 roku.

Co ważne, skuteczność działania Olaparibu wykazano pierwotnie jedynie u pacjentek z genetyczną predyspozycją do rozwoju raka jajnika – mutacją BRCA1 lub BRCA2. Z tego powodu, lek jest aktualnie refundowany wyłącznie u pacjentek posiadających tę mutację.

Dodatkowo, muszą być spełnione pozostałe kryteria kwalifikacji do programu lekowego (nawrót po leczeniu dwiema liniami standardowej chemioterapii, typ surowiczy raka jajnika, wrażliwość nowotworu na pochodne platyny).

Warto wiedzieć, że najnowsze badania wykazały skuteczność inhibitorów PARP również u pacjentek niebędących nosicielkami mutacji BRCA1 i BRCA2, a także w pierwszej linii leczenia zaawansowanego raka jajnika (przed nawrotem choroby). Być może więc w przyszłości kryteria refundacji leków z tej grupy zostaną rozszerzone.

Czytaj też:

• Pierwsze objawy raka jajnika. Jak rozpoznać wczesne objawy raka jajnika?
• Dziedziczny rak piersi i jajnika. Co musisz wiedzieć o genach BRCA1 i BRCA2

Krzysztofa Białożyt