Krwawienie między miesiączkami i ból podbrzusza? To może być rak endometrium

Rak endometrium, czyli rak błony śluzowej trzonu macicy, to złośliwy nowotwór żeńskiego układu rozrodczego. Rokowanie w raku endometrium jest zależne od stopnia zaawansowania nowotworu w chwili jego rozpoznania. Wiedza o tym, jakie są objawy tego nowotworu może umożliwić odpowiednio wczesne zgłoszenie się na badania i zwiększyć szanse pełnego wyleczenia. Sprawdź, jakie są przyczyny rozwoju raka endometrium, jakie objawy mogą być jego pierwszym sygnałem oraz jak wygląda krok po kroku proces diagnostyki i leczenia.

Spis treści

1. Jak rozwija się rak endometrium?
2. Rak endometrium - czynniki ryzyka
3. Profilaktyka raka endometrium
4. Rak endometrium - objawy
5. Stopnie zaawansowania raka endometrium. Klasyfikacja FIGO
6. Rak endometrium - diagnostyka
7. Metody leczenia raka endometrium

Rak endometrium, czyli rak błony śluzowej trzonu macicy (łac. carcinoma endometrium, ang. endometrial cancer) najczęściej jest rozpoznawany u kobiet w okresie okołomenopauzalnym, a więc pomiędzy 55. a 64. rokiem życia, jak również u kobiet po 70. roku życia. W Polsce częstość jego występowania szacuje się na około 7 procent.

Ryzyko zachorowania na ten nowotwór w największym stopniu dotyczy kobiet po menopauzie. Znanych jest kilka rodzajów czynników, które przyczyniają się do rozwoju raka endometrium. Wśród nich największy wpływ wydają się mieć czynniki hormonalne oraz związane ze stylem życia. Rolę tych ostatnich udowadnia fakt, że aż 50-70% pacjentek chorujących na raka błony śluzowej trzonu macicy ma jednocześnie otyłość.

Jak rozwija się rak endometrium?

Endometrium to inaczej błona śluzowa, wyścielająca od wewnątrz trzon macicy. Jej budowa i funkcjonowanie podlegają regulacji hormonalnej. Zmiany stężeń hormonów płciowych, towarzyszące kolejnym fazom cyklu miesiączkowego, powodują ciągłą przebudowę endometrium oraz jego comiesięczne złuszczanie.

Rak endometrium rozwija się na skutek niekontrolowanego rozrostu komórek nowotworowych. Komórki te są odporne na biologiczne mechanizmy kontrolne. Potrafią namnażać się w dużym tempie, a także naciekać okoliczne tkanki.

W bardziej zaawansowanych stadiach rak endometrium może rozsiewać się do innych narządów drogą naczyń chłonnych. Rozrost komórek błony śluzowej trzonu macicy pobudzają żeńskie hormony płciowe - estrogeny. Z tego powodu raka endometrium zaliczamy do grupy tak zwanych nowotworów hormonozależnych.

Jego rozwój jest ściśle związany z gospodarką estrogenową organizmu kobiety. Ryzyko raka błony śluzowej trzonu macicy rośnie wraz z wiekiem, natomiast szczyt zachorowalności dotyczy kobiet około 60-go roku życia.

Rak endometrium - czynniki ryzyka

Które kobiety są narażone na zwiększone ryzyko zachorowania na raka endometrium? Wiele lat badań naukowych oraz doświadczeń lekarzy pozwoliło zidentyfikować kilka grup czynników, które przyczyniają się do rozwoju tego nowotworu.

Najistotniejszym z nich wydają się zmiany w gospodarce hormonalnej organizmu. Jej prawidłowe funkcjonowanie opiera się na zachowaniu równowagi pomiędzy dwoma grupami hormonów płciowych - estrogenami i gestagenami (głównie progesteronem). Do rozwoju raka endometrium dochodzi wtedy, gdy działalność estrogenów zaczyna przeważać i nie jest równoważona przez działanie progesteronu.

Estrogeny stale pobudzają błonę śluzową macicy do rozrostu, co niesie za sobą ryzyko wystąpienia nieprawidłowych podziałów oraz zmian budowy komórek. Te zjawiska stanowią zalążek procesu nowotworzenia.

W jakich sytuacjach może więc dochodzić do takiej przewagi estrogenów? Jedną z najczęściej występujących jej przyczyn jest otyłość. Nadmiar tłuszczu to nie tylko zbędne kilogramy, ale również aktywna tkanka, wykazująca działalność hormonalną. Komórki tłuszczowe biorą udział w metabolizmie estrogenów, zwiększając ich stężenie we krwi.

Do chorób współistniejących z otyłością, które również zwiększają ryzyka zachorowania na raka endometrium, zaliczamy:

• insulinooporność
• cukrzycę
• nadciśnienie tętnicze

Nadmiar estrogenów może również towarzyszyć innym zaburzeniom hormonalnym. Jednym z takich przykładów jest zespół policystycznych jajników (PCOS).

Warto również pamiętać, że estrogeny bywają stosowane jako leki - między innymi w doustnej antykoncepcji lub jako hormonalna terapia zastępcza u kobiet po menopauzie. Obecnie większość tych preparatów zawiera jednocześnie gestagen, którego zadaniem jest zrównoważenie wpływu estrogenów i zmniejszenie ryzyka spowodowania raka endometrium. Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne wykazują działanie ochronne przed rozwojem tego nowotworu.

Do pozostałych uwarunkowań, które mogą stanowić czynnik ryzyka rozwoju raka endometrium, należy wczesny wiek wystąpienia wczesnej miesiączki oraz późny wiek wystąpienia menopauzy. Obydwa z nich wiążą się z wydłużeniem produkcji estrogenów przez aktywne jajniki. Zwiększone ryzyko dotyczy również tych pacjentek, które nigdy nie były w ciąży.

Na koniec warto wspomnieć o czynnikach genetycznych, które również mogą wpływać na rozwój raka trzonu macicy. Mowa głównie o rzadkich chorobach genetycznych związanych ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na różne rodzaje nowotworów. Przykładem takiego schorzenia jest zespół Lyncha. Co prawda tej chorobie najczęściej towarzyszy rak jelita grubego, jednakże prawdopodobne jest również zachorowanie na raka endometrium, raka jajnika oraz inne nowotwory przewodu pokarmowego.

Profilaktyka raka endometrium

Skoro znamy już czynniki wiążące się ze wzrostem ryzyka zachorowania na raka endometrium, warto wymienić również te, które mogą pomóc go uniknąć.

Niezwykle istotne znaczenie w profilaktyce raka trzonu macicy ma zdrowy styl życia - utrzymywanie odpowiedniego BMI (wg WHO prawidłowe wartości mieszczą się w przedziale 18,5-24,99), regularna aktywność fizyczna oraz przestrzeganie zasad zdrowego żywienia.

Zmniejszone ryzyko zachorowania dotyczy również pacjentek zażywających dwuskładnikowe (czyli estrogenowo-gestagenowe) tabletki antykoncepcyjne. Dodatkowym czynnikiem ochronnym jest posiadanie potomstwa.

Kolejnym zagadnieniem dotyczącym profilaktyki raka endometrium są badania profilaktyczne. W przypadku tego nowotworu nie są prowadzone populacyjne programy badań przesiewowych (jak chociażby badania cytologiczne w raku szyjki macicy). Takie badania są zalecane jedynie dla pacjentek z grup podwyższonego ryzyka zachorowania (chorujące na otyłość, PCOS, zespół Lyncha itp.).

Z pewnością warto jednak poznać najczęstsze objawy raka endometrium (patrz poniżej). Równie istotne są regularne kontrole ginekologiczne, pozwalające na ocenę stanu błony śluzowej macicy oraz wczesne namierzenie podejrzanych zmian.

Rak endometrium - objawy

Istotną cechą raka błony śluzowej trzonu macicy jest fakt, że ten nowotwór stosunkowo szybko staje się objawowy. Pierwszym i najważniejszym objawem raka endometrium są nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych.

Zwykle pojawiają się one już we wczesnych fazach rozwoju choroby. Ponieważ najczęściej dotyczy ona pacjentek w wieku pomenopauzalnym, każde krwawienie z dróg rodnych u kobiety, która przestała już miesiączkować, powinno być powodem szybkiego zgłoszenia się do lekarza.

W przypadku młodszych pacjentek, objawem alarmującym są krwawienia międzymiesiączkowe. Pozostałe objawy raka endometrium są niespecyficzne i mogą towarzyszyć wielu innym schorzeniom. Należą do nich upławy, bóle podbrzusza oraz ogólne osłabienie.

Stopnie zaawansowania raka endometrium. Klasyfikacja FIGO

Ocena stopnia zaawansowania raka endometrium ma bardzo istotne znaczenie dla wyboru metody leczenia. Rak endometrium może wywodzić się z tak zwanych stanów przednowotworowych, do których zaliczamy rozrost atypowy złożony endometrium.

Jest to stan, w którym komórki endometrium przestają podlegać kontroli organizmu i nadmiernie się namnażają, ulegając jednocześnie nowotworowej przebudowie. W tym stadium nie posiadają jednak jeszcze zdolności naciekania tkanek ani tworzenia przerzutów.

Rozrost atypowy złożony może, choć nie musi, być prekursorem raka endometrium. W wielu przypadkach choroba nowotworowa rozwija się na podłożu zupełnie zdrowej tkanki. Do opisu stopnia zaawansowania raka endometrium używa się międzynarodowej klasyfikacji FIGO. Coraz wyższe stadia choroby w tej klasyfikacji oznaczają gorsze rokowanie i mniejszą szansę na pełne wyleczenie.

Klasyfikacja FIGO uwzględnia następujące stopnie zaawansowania raka endometrium:

• IA - nowotwór ograniczony wyłącznie do trzonu macicy, naciekający <50% grubości warstwy mięśniowej
• IB - nowotwór ograniczony wyłącznie do trzonu macicy, naciekający >50% grubości warstwy mięśniowej
• II - nowotwór rozprzestrzeniony do szyjki macicy i otaczającej ją tkanki łącznej, ale nie wykraczający poza macicę
• III A - nowotwór zajmujący błonę surowiczą lub przydatki (jajniki, jajowody)
• III B - nowotwór zajmujący pochwę lub tkanki przymacicza
• III C1 - nowotwór zajmujący miedniczne węzły chłonne
• III C2 - nowotwór zajmujący okołoaortalne węzły chłonne
• IV A - nowotwór naciekający błonę śluzową odbytnicy lub pęcherza moczowego
• IV B - nowotwór zajmujący pachwinowe węzły chłonne lub tworzący przerzuty odległe

Dodatkową klasyfikacją, którą posługują się lekarze w celu opisu zaawansowania raka endometrium, jest skala TNM. Klasyfikacja ta jest uniwersalnym narzędziem, stosowanym również dla innych nowotworów (na przykład raka płuca lub raka jelita grubego).

Jej nazwa to skrót trzech najważniejszych parametrów, które należy uwzględnić przy opisie choroby nowotworowej:

• T (tumour) - wielkość guza
• N (nodes) - obecność przerzutów w węzłach chłonnych
• M (metastases) - obecność przerzutów­­­­­­ w narządach odległych.

Rak endometrium - diagnostyka

Diagnostyka raka endometrium opiera się na kilku rodzajach badań. Zwykle rozpoczyna się od zebrania dokładnego wywiadu lekarskiego oraz badania ginekologicznego. W niektórych przypadkach w badaniu fizykalnym można wyczuć guz nowotworowy w podbrzuszu. Bardzo ważne jest również zbadanie węzłów chłonnych pod kątem cech występowania ewentualnych przerzutów.

Do znacznie dokładniejszych metod oceny endometrium należy ultrasonografia (USG), wykonywana za pomocą specjalnej głowicy przezpochwowej. W tym badaniu lekarz mierzy grubość endometrium, a także poszukuje zmian jego struktury.

Prawidłowa grubość endometrium u kobiet po menopauzie nie powinna przekraczać 5 mm. Jeżeli błona śluzowa macicy jest pogrubiona, lub widoczne są inne nieprawidłowości, konieczna może być diagnostyka histopatologiczna. Jej celem jest pobranie fragmentów endometrium i ich ocena mikroskopowa.

Materiał do badania histopatologicznego można uzyskać na dwa sposoby. Pierwszym z nich jest łyżeczkowanie jamy macicy, czyli pobranie tzw. zeskrobin za pomocą specjalnych narzędzi chirurgicznych. Całość uzyskanych tkanek przesyła się następnie do oceny histopatologicznej. Warto podkreślić, że endometrium ma duży potencjał odnowy i po zabiegu łyżeczkowania goi się samoistnie w ciągu 5 dni.

Innym sposobem pozyskania wycinka endometrium jest biopsja endometrium, czyli celowane pobranie za pomocą specjalnej igły. Aby pobrać wycinek z konkretnego miejsca endometrium, biopsję wykonuje się zwykle podczas zabiegu histeroskopii.

Histeroskopia polega na wprowadzeniu wziernika z kamerką do jamy macicy. Oprócz kontroli nad miejscem pobrania wycinka, kamerka umożliwia dokładniejszą ocenę wyglądu endometrium w porównaniu z badaniem USG.

W przypadku rozpoznania raka trzonu macicy wykonuje się dodatkowe badania obrazowe, aby ocenić stopień jego zaawansowania i obecność odległych przerzutów (np. tomografia komputerowa jamy brzusznej i klatki piersiowej).

Metody leczenia raka endometrium

Sposób leczenia raka trzonu macicy jest dobierany indywidualnie w przypadku każdej pacjentki. Najważniejszą metodę stanowi zabieg operacyjnego usunięcia nowotworu, choć jego przeprowadzenie nie zawsze jest możliwe (na przykład u pacjentek w podeszłym wieku, które nie mogą zostać poddane znieczuleniu ogólnemu).

Jeśli natomiast nie ma przeciwwskazań do operacji, przeprowadza się zabieg histerektomii, czyli usunięcia macicy. W zdecydowanej większości przypadków jednocześnie usuwa się również przydatki (jajniki i jajowody).

Z onkologicznego punktu widzenia najważniejsze jest wycięcie nowotworu z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek - daje ono nadzieję, że wszystkie komórki nowotworowe zostały usunięte. Jeżeli nowotwór zajmuje także okoliczne węzły chłonne, przeprowadza się zabieg limfadenektomii, czyli ich usunięcia.

Po zabiegu operacyjnym wszystkie wycięte tkanki poddawane są badaniu histopatologicznemu. Jego wynik decyduje o zastosowaniu dodatkowych metod leczenia.

W terapii uzupełniającej stosuje się chemioterapię oraz radioterapię, a także połączenie obu z nich. Z powodu specyficznej lokalizacji raka endometrium, w jego leczeniu bywa stosowany specjalny rodzaj radioterapii - brachyterapia.

Istotą brachyterapii jest umieszczenie źródła promieniowania bezpośrednio wewnątrz guza. Dzięki temu możliwa jest ochrona pobliskich narządów (jelito, pęcherz moczowy) przed niszczącym działaniem promieniowania.

Ostatnią z uzupełniających metod leczenia jest hormonoterapia, polegająca na podawaniu pochodnych progesteronu. Hormonoterapię stosuje się również w przypadkach młodych pacjentek z nisko zaawansowanym rakiem endometrium, które pragną zachować płodność.

Rokowanie w raku trzonu macicy jest uzależnione od stopnia jego zaawansowania. W przypadku nowotworu wykrytego wcześnie i ograniczonego wyłącznie do trzonu macicy, wskaźnik 5-letnich przeżyć osiąga ponad 90 %. Obecność przerzutów w węzłach chłonnych, jak i w narządach odległych pogarsza rokowanie. Z tego powodu bardzo istotna jest znajomość wczesnych objawów raka trzonu macicy oraz szybkie zgłaszanie się do lekarza w przypadku ich zauważenia.

O autorze

Krzysztofa Białożyt

Studentka medycyny na Collegium Medicum w Krakowie, powoli wkraczająca w świat ciągłych wyzwań pracy lekarza. Szczególnie zainteresowana ginekologią i położnictwem, pediatrią oraz medycyną stylu życia. Miłośniczka języków obcych, podróży i górskich wędrówek.

Czytaj więcej artykułów tej autorki

Krzysztofa Białożyt