Patomorfologia i badanie patomorfologiczne - patomorfolog jest jak wyrocznia

Patomorfologia to nauka o zmianach morfologicznych w tkankach i narządach, powstających w przebiegu choroby. Badanie patomorfologiczne jest stosowane podczas leczenia chorób nowotworowych, które jest w dzisiejszych czasach coraz bardziej spersonalizowane. Często zależy m.in. od typu i podtypu nowotworu. Aby je ocenić, niezbędne są badania, które wykonuje patomorfolog. O tym, na czym polega praca patomorfologa, jak wpływa ona na decyzje terapeutyczne i dlaczego jego wprawne oko jest kluczowe w tych badaniach rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Moniką Prochorec Sobieszek, Kierownikiem Zakładu Patologii i Diagnostyki Laboratoryjnej w Centrum Onkologii – Instytut  w Warszawie.

Patomorfologia to nauka o zmianach morfologicznych w tkankach i narządach, powstających w przebiegu choroby. Badanie patomorfologiczne jest stosowane podczas leczenia chorób nowotworowych, które jest w dzisiejszych czasach coraz bardziej spersonalizowane. Często zależy od typu i podtypu nowotworu oraz od występowania receptorów, antygenów i mutacji w komórkach nowotworowych, tak jest m.in. w przypadku raka płuca. Aby je ocenić, niezbędne są badania, które wykonuje patomorfolog. O tym, na czym polega praca patomorfologa, jak wpływa ona na decyzje terapeutyczne i dlaczego jego wprawne oko jest kluczowe w tych badaniach rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Moniką Prochorec Sobieszek, Kierownikiem Zakładu Patologii i Diagnostyki Laboratoryjnej w Centrum Onkologii – Instytut  w Warszawie.

• Pani Profesor, czym zajmuje się patomorfolog?

Patomorfologia to jedna z dziedzin medycyny, która zajmuje się diagnostyką nowotworów. Najważniejszą częścią naszej pracy jest zbadanie materiału tkankowego pobranego od pacjenta, obejrzenie go pod mikroskopem, określenie typu nowotworu oraz ocena pod kątem obecności receptorów i antygenów na powierzchni komórki, które oznaczamy metodą immunohistochemiczną, czyli poprzez zabarwienie ich odpowiednimi odczynnikami (przeciwciałami monoklonalnymi).

• Dlaczego ważne jest, aby znać typ nowotworu i wiedzieć, czy na komórce znajdują się jakieś receptory?

Od tego zależy leczenie pacjenta. W raku płuca mamy dwa główne typy raka – drobnokomórkowy i niedrobnokomórkowy, do którego zalicza się rak gruczołowy i płaskonabłonkowy, a każdy z nich leczy się inaczej. Dodatkowo komórki raka płuca mogą mieć mutację genu EGFR, rearanżację genu ALK oraz wykazywać różną ekspresję antygenów PD1, PD-L1. Obecność niektórych mutacji i rearanżacji jest czynnikiem predykcyjnym, czyli mówi nam, jaki typ leczenia powinnyśmy zastosować.

• Czy podczas takiego badania można również określić, czy to nowotwór pierwotny, czy przerzut?

Tak, jesteśmy w stanie to stwierdzić, choć czasem nie jest to proste. Są pewne niuanse w budowie i wielkości komórek nowotworowych i np. rak gruczołowy płuca może wyglądać bardzo podobnie jak przerzut raka gruczołowego jelita czy rak żołądka. Wtedy musimy oznaczać kolejne markery, żeby ocenić, skąd ta komórka pochodzi. Bardzo ważne w takich przypadkach są informacje od lekarza prowadzącego, czy pacjent wcześniej chorował na jakiś nowotwór. To zdecydowanie ułatwia nam rozpoznanie.

• Jaki ma wpływ oznaczenie receptorów i antygenów, o których Pani Profesor wspominała, na leczenie pacjenta?

Robimy to, aby jak najszybciej i jak najdokładniej ustalić rozpoznanie i żeby lekarz onkolog, prowadzący pacjenta, mógł włączyć odpowiednie leczenie. W tej chwili w raku płuca, oprócz chemioterapii, można stosować leki ukierunkowane molekularnie  i immunoterapię, ale aby je włączyć trzeba wiedzieć, czy komórka ma receptory, na które lek zadziała i jaki jest stopień ekspresji.

• Dlaczego ten stopień ekspresji jest ważny?

Niestety większość leków, o których wspominałam nie jest jeszcze refundowana w Polsce, ale pacjenci mogą je otrzymać w badaniach klinicznych. Jednak kwalifikacja do takiego badania zależy od wielu czynników, a jednym z nich jest ekspresja określonych receptorów czy antygenów (np. PD-1, PD-L1). Pacjent z ekspresją 8 proc. zakwalifikuje się do badania, gdzie próg wynosi 5 proc., ale już do badania, gdzie wymagana jest 25 proc. ekspresja się nie zakwalifikuje.

• W jaki sposób patomorfolog ocenia stopień ekspresji?

Oceniamy ją oglądając preparat pod mikroskopem, więc można powiedzieć, że „na oko”. Wszystko więc zależy od doświadczenia patomorfologa i jego opatrzenia się z takimi przypadkami.

• To Państwa praca jest niezwykle ważna i odpowiedzialna, od tej oceny zależy życie pacjenta…

Dlatego w przypadkach, w których mamy jakiekolwiek wątpliwości konsultujemy preparat z drugim patomorfologiem, żeby porównać wyniki. W niektórych nowotworach są metody, które pomagają nam policzyć to co nas interesuje. Tak jest np. w raku piersi, gdy określamy ekspresję receptorów progesteronych, estrogenowych i białka HER2. W raku płuca antygen PD-L1 występuje nie tylko na komórkach nowotworowych, ale też na komórkach zapalnych i tylko wprawne oko człowieka, jest w stanie je odróżnić. Ale bardzo wiele zależy też od tego, jaki materiał mamy do oceny, czyli kto, w jaki sposób i z którego miejsca guza go pobierze.

• Na czym polegają wtedy różnice?

Guzy w raku płuca są heterogenne, to znaczy, że ich budowa jest niezwykle różnorodna. Może się zdarzyć, że wycinek pobrany z jednego miejsca będzie różnił się od wycinka pobranego 2 mm obok. W jednym miejscu ekspresja może być bardzo silna i chory zakwalifikuje się do terapii, a w drugim zupełnie inna, która nie wystarczy do kwalifikacji. Jeżeli mamy dużo materiału, z którego możemy przygotować preparaty do oceny, to dobrze, bo wtedy oglądamy różne fragmenty guza. Zdarza się jednak, że wycinki nie są pobierane podczas operacji, ale podczas biopsji cienkoigłowej i wtedy materiału mamy bardzo niewiele, co dodatkowo utrudnia mam zadanie.

• Czy nie łatwiej byłby, gdyby takie wycinki oglądali Państwo nie pod mikroskopem, ale w komputerze, jako obrazy cyfrowe?

Patologia cyfrowa jest stosunkowo nową metodą, która nie przyjęła się tak powszechnie jak obraz cyfrowy w radiologii. Ma swoje plusy – obraz mikroskopowy można, oglądać w różnych kierunkach i powiększeniach, a w razie potrzeby szybko przesłać przez sieć komputerową do patomorfologa w innym ośrodku i skonsultować. To ważne, szczególnie w tych miejscach, gdzie patomorfologów brakuje lub nie ma ich wcale. Jednak zrobienie takich zdjęć cyfrowych z preparatów mikroskopowych wykonanych z pobranego materiału wymaga czasu, a poza tym takie zdjęcia mają dość duży rozmiar, co utrudnia ich przechowywanie, archiwizowanie i przesyłanie. Jedno zdjęcie zajmuje tyle miejsca, co 2,5-godzinny film w jakości HD.  Potrzebne byłyby więc odpowiednie serwery, sieć komputerowa, odpowiednie oprogramowanie oraz ekrany o odpowiedniej rozdzielczości, czyli bardzo droga infrastruktura.

• A czy jakiś program komputerowy, bądź robot nie byłby pomocny przy ocenie preparatu pod mikroskopem, bez konieczności robienia z niego zdjęć cyfrowych?

Podejmowano takie próby w ocenie cytologii ginekologicznej. Tam może byłoby możliwe zastąpienie człowieka robotem, bo kryteria są powtarzalne i program komputerowy jest w stanie dokonać oceny. Oczywiście w przypadkach, gdy jest coś podejrzanego i tak człowiek ostatecznie musi obejrzeć i ocenić próbkę. Jeżeli chodzi o nowotwór płuca to jest dużo nietypowych zmiennych, których maszyna nie jest w stanie się nauczyć. Na odczynniki i barwienia czasami reagują komórki, które nie są nowotworowe, np. makrofagi, czy komórki zapalne. Człowiek umie je wyłapać i wie, że ma ich nie brać pod uwagę, a maszyna nie jest w stanie tego zrobić bezbłędnie. Poza tym pod takim badaniem i tak musi się na koniec podpisać człowiek, który bierze za nie odpowiedzialność.

• Wspominała Pani Profesor o tym, że brakuje patomorfologów. Ilu jest ich w Polsce i czy to wystarczająca liczba?

W tej chwili w Polsce jest ok. 450 czynnych zawodowo patomorfologów. Teoretycznie taki specjalista powinien być w każdym szpitalu. Szpitali państwowych jest ok. 700. Należy pamiętać, że w ośrodkach akademickich nie pracuje jeden, a kilku lub nawet kilkunastu patomorfologów. Dlatego zdarza się, że próbki pobranego materiału są przesyłane do badania do innego miasta, a to wiążę się z czasem. Wtedy postawienie diagnozy i leczenie pacjenta odwleka się w czasie, co jest bardzo niekorzystne.