Mielofibroza czyli włóknienie szpiku kostnego: przyczyny, objawy, leczenie

Mielofibroza - włóknienie szpiku kostnego - to najrzadszy spośród wszystkich nowotworów mieloproliferacyjnych, czyli związanych z nieprawidłowym funkcjonowaniem szpiku kostnego. To rzadki i dość trudny do zdiagnozowania nowotwór krwi. Objawy, zwłaszcza na początku choroby, mogą wskazywać na wiele innych schorzeń. Jakie są przyczyny i objawy mielofibrozy? Jak przebiega leczenie i jakie są rokowania?

Spis treści

1. Czym jest mielofibroza?
2. Mielofibroza - objawy
3. Mielofibroza - przyczyny
4. Mielofibroza - badania i diagnoza
5. Leczenie mielofibrozy

Czym jest mielofibroza?

Mielofibroza, czyli włóknienie szpiku kostnego, to choroba hematologiczna z grupy nowotworów mieloproliferacyjnych BCR-ABL1 ujemnych - w badaniach szpiku kostnego lub krwi obwodowej nie stwierdza się bowiem obecności genu BCR-ABL. Może rozwijać się jako choroba pierwotna lub wystąpić wtórnie u osób chorujących na czerwienicę prawdziwą i nadpłytkowość samoistną.

Istotą mielofibrozy jest nadmierne odkładanie się złogów kolagenowych w szpiku, co w efekcie powoduje wypieranie komórek układu krwiotwórczego i prowadzi do rozwoju niewydolności szpiku. Rozrastające się włókna tkanki łącznej stopniowo zastępują w szpiku elementy wytwarzające krew. W bardziej zaawansowanych stadiach mielofibrozy produkcja krwi przenoszona jest do śledziony, a następnie do wątroby – co w efekcie prowadzi do znacznego powiększenia tych narządów.

Mielofibroza nie jest częsta - w Europie co roku zapada na nią jedna osoba na 50 tys. mieszkańców. W momencie rozpoznania średni wiek chorych wynosi ok. 65 lat - jednak u blisko 10 proc. pacjentów chorobę rozpoznaje się jeszcze przed 45 rokiem życia. Mielofibroza jest chorobą niezależną od płci - z równą częstością atakuje kobiety i mężczyzn. U części pacjentów rozpoznawana jest na wczesnym etapie, natomiast u innych w fazie zaawansowanej, co znacząco pogarsza rokowania i spodziewany czas przeżycia.

Mielofibroza - objawy

Objawy mielofibrozy zależą od fazy zaawansowania choroby. We wstępnej fazie mielofibrozy, tzw. fazie przedwłóknieniowej (prefibrotycznej) choroba nie daje żadnych objawów, również w badaniach krwi - morfologia jest zwykle prawidłowa, niekiedy tylko stwierdza się podwyższoną liczbę białych krwinek, niektórzy pacjenci mogą mieć niewielką niedokrwistość lub nadpłytkowość. Śledziona jest zwykle prawidłowa (niekiedy nieznacznie powiększona).

Do rozwoju objawowej mielofibrozy dochodzi wraz z progresją włóknienia szpiku. Wówczas pojawiają się objawy ogólne, które mogą wskazywać na wiele innych chorób - część pacjentów początkowo leczona jest z powodu niedokrwistości.

Objawy ogólne mielofibrozy:

• zmęczenie
• osłabienie
• duszność podczas wysiłku
• kołatanie serca
• wzdęcia
• uczucie pełności w brzuchu
• nocne poty
• powiększona śledziona i wątroba
• świąd skóry
• zmiany w morfologii krwi.

Większość pacjentów w chwili rozpoznania choroby ma objawy ogólne, takie jak utrata masy ciała, zmęczenie, nocne poty, świąd skóry. Uciskająca na jelita i żołądek śledziona wywołuje ból brzucha, uczucie ucisku w jamie brzuszne. U niektórych pacjentów może dojść również do zapalenia otrzewnej oraz zawału śledziony, co objawia się silnym bólem w okolicy lewego podżebrza i wysoką gorączką. 

– Pacjent skarży się wówczas na uczucie pełności i bólu brzucha, a jego codzienne funkcjonowanie jest utrudnione. Powiększona śledziona może wypełniać lewą stronę jamy brzusznej i wywoływać uczucie pełności i ból w lewym podżebrzu. Podczas gdy u zdrowej osoby waży ok. 150 gramów, u pacjentów z mielofibrozą może osiągnąć masę nawet do 10 kg i osiągać aż 30 cm długości – mówi prof. dr hab. n. med. Joanna Góra-Tybor, kierowniczka Oddziału Hematoonkologii w szpitalu im. M. Kopernika, Klinika Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Część chorych ma również powiększoną wątrobę. 

Mielofibroza - przyczyny

Do tej pory nie udało się zidentyfikować czynników sprawczych choroby, wiadomo jednak, że ważną rolę w jej rozwoju odgrywają mutacje genowe JAK2 w komórkach macierzystych szpiku kostnego, a także mutacje MPL i CALR.

Mutacje te sprawiają, że nieprawidłowe komórki w sposób niekontrolowany namnażają się w szpiku kostnym. Co ciekawe, nawet u 15 proc. chorych nie stwierdza się żadnej z tych mutacji. Poza nimi w rozwoju choroby ważną rolę odgrywają również czynniki epigenetyczne.

Mielofibroza - badania i diagnoza

Rozpoznanie mielofibrozy jest trudne. W badaniu palpacyjnym typowa jest splenomegalia, czyli powiększona śledziona (w zaawansowanej fazie choroby może osiągać ona bardzo duże rozmiary, sięgając nawet do spojenia łonowego).

Kluczem do wykrycia mielofibrozy jest przede wszystkim wywiad przeprowadzony przez lekarza rodzinnego, jak i samo badanie pacjenta, szczególnie badanie brzucha. Wyczuwalna w badaniu palpacyjnym powiększona śledziona i/lub watroba może ukierunkować diagnostykę w stronę mielofibrozy.

Pacjent z podejrzeniem mielofibrozy powinien być skierowany jak najszybciej do hematologa, który pokieruje dalszą diagnostyką i leczeniem. 

Lekarz podejrzewający mielofibrozę powinien zlecić morfologię z badaniem mikroskopowym, a także badanie USG jamy brzusznej oraz badanie szpiku kostnego pobieranego z kości biodrowej (trepanobiopsja).

Konieczne są również badania molekularne krwi lub szpiku kostnego w kierunku charakterystycznych dla tej choroby mutacji genowych, w tym JAK2 V617F, MPL i CARL, a także badania w kierunku obecności genu BCR-ABL1, które pozwolą wykluczyć przewlekłą białaczkę szpikową.

W przypadku mielofibrozy w morfologii widoczna jest niedokrwistość, w rozmazie krwi zaś odczyn leukoerytroblastyczny (czyli wczesne stadia rozwojowe białych i czerwonych krwinek, tzw. blastów i eryrtoblastów, które normalnie nie są obecne we krwi), a także płytki olbrzymie i krwinki czerwone w kształcie łzy.

Podstawę rozpoznania stanowi wynik badania histopatologicznego szpiku kostnego, na podstawie którego lekarz może ocenić jego wygląd, włóknienie oraz stopień jego zaawansowania. 

Leczenie mielofibrozy

Chorych na mielofibrozę można wyleczyć jedynie na drodze allogenicznego przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych - czyli przeszczepiając szpik kostny. Nie jest to jednak metoda odpowiednia dla każdego: ze względu na wysoką śmiertelność towarzyszącą okresowi przed i po przeszczepie stosuje się ją w przypadku chorych na zaawansowanym etapie choroby. U pozostałych pacjentów stosowane są leki przedłużające życie, łagodzące objawy choroby i jej skutki.

Dobór sposobu leczenia zależy od etapu choroby, a więc stopnia jej zaawansowania.

W przypadku przedwłóknieniowej fazy choroby konieczne jest zwykle przyjmowanie leków normalizujących poziom płytek krwi i białych krwinek w celu uniknięcia zakrzepicy, a także spowolnienie progresji choroby. Pacjentom przepisywane są leki cytostatyczne lub interferon alfa.

U pacjentów z grup ryzyka niskiego i pośredniego-1 stosuje się leczenie zależne od objawów choroby - np. przy niedokrwistości przepisywane są leki androgenowe lub glikokortykosteroidy.

U pacjentów z grupy ryzyka pośredniego-2 i wysokiego stosuje się leczenie objawowe. U pacjentów z tej grupy kwalifikujących się do przeszczepienia szpiku (tzn. osób w wieku poniżej 70 lat bez poważnych chorób przewlekłych) oraz w leczeniu przewlekłym chorych z tej grupy wykorzystywany jest nowy lek zawierający substancję czynną ruksolitynib - istota jego działania polega na blokowaniu ścieżki sygnałowej JAK-STAT oraz zdolności do rozmnażania się komórek, zmniejszaniu rozmiarów śledziony i łagodzeniu ogólnych objawów choroby, np. nocnych potów czy świądu skóry.

W rzadkich przypadkach u osób z ze znacznie powiększoną śledzioną, nie reagujących na leczenie wykorzystuje się również inne sposoby leczenia, w tym chirurgiczne usunięcie śledziony (splenektomię) lub radioterapię śledziony.

Katarzyna Hubicz