Mastektomia - rodzaje, przebieg, powikłania

Mastektomia to zabieg chirurgiczny, polegający na usunięciu gruczołu piersiowego. Mastektomię zazwyczaj wykonuje się z powodu schorzeń nowotworowych piersi, wśród których najczęstszym jest rak piersi. Mastektomia może również stanowić element profilaktyki przeciwnowotworowej - mówimy wówczas o mastektomii profilaktycznej. Sprawdź, jakie są wskazania do mastektomii, jak przebiega mastektomia, jakie są rodzaje mastektomii oraz jakie są możliwe powikłania po mastektomii.

Mastektomia to grupa zróżnicowanych zabiegów chirurgicznych. Istnieje wiele podtypów mastektomii, różniących się przede wszystkim rozległością operacji. Wśród nich można wyróżnić m.in. amputację prostą piersi, mastektomię zmodyfikowaną i mastektomię radykalną. Mastektomię można więc postrzegać jako grupę zabiegów operacyjnych o odmiennym przebiegu i wskazaniach.

Spis treści

1. Mastektomia – czym jest?
2. Mastektomia – rodzaje
3. Mastektomia – wskazania
4. Mastektomia – przeciwwskazania
5. Mastektomia – przebieg
6. Mastektomia – powikłania

Mastektomia – czym jest?

Leczenie chirurgiczne to jedna z podstawowych i najistotniejszych metod terapii raka piersi. Zabiegi operacyjne w raku piersi są powszechnie stosowane w zdecydowanej większości przypadków choroby. Leczenie chirurgiczne to standardowy element terapii raka piersi w stopniu zaawansowania od I do III. Jedynie rozsiany rak piersi w stopniu IV nie jest rutynowo leczony operacyjnie.

Istnieją dwie zasadnicze ścieżki w operowaniu raka piersi – mastektomia, czyli chirurgiczne usunięcie piersi oraz tzw. leczenie oszczędzające pierś. Celem leczenia oszczędzającego jest uniknięcie amputacji całej piersi – w trakcie zabiegu usuwa się jedynie tkanki objęte procesem nowotworowym.

We współczesnej chirurgii raka piersi leczenie oszczędzające odgrywa ogromną rolę – metoda ta jest stosowana powszechnie, techniki zabiegowe są stale rozwijane, a efekty leczenia są porównywalne do bardziej rozległych i okaleczających operacji.

Nie można jednak powiedzieć, że zabiegi oszczędzające wyparły mastektomię ze standardów leczenia chirurgicznego raka piersi. Istnieją sytuacje kliniczne, w których zaoszczędzenie piersi jest niemożliwe – wówczas do pozbycia się nowotworu, konieczna jest mastektomia.

Mastektomia – rodzaje

Mastektomie to grupa zróżnicowanych zabiegów chirurgicznych. Możemy podzielić je ze względu na wskazania do przeprowadzenia operacji oraz jej zakres:

Mastektomia terapeutyczna i profilaktyczna

Pierwsze kryterium jest stosunkowo proste – wyróżniamy mastektomię terapeutyczną oraz profilaktyczną. Mastektomię terapeutyczną wykonujemy w celu wyleczenia choroby (najczęściej raka piersi).

Mastektomia profilaktyczna jest natomiast wskazana u niektórych pacjentek posiadających bardzo duże ryzyko rozwoju raka piersi – wówczas usunięcia piersi dokonuje się po to, by zapobiec rozwojowi choroby. Mastektomia profilaktyczna zwykle dotyczy obu piersi. Mastektomia terapeutyczna jest zazwyczaj jednostronna, z wyjątkiem rzadkich przypadków obustronnego raka piersi.

Mastektomia prosta, radykalna i zmodyfikowana

Zakres zabiegu operacyjnego jest podstawą wyróżnienia podtypów mastektomii:

• prostej,
• radykalnej
• oraz zmodyfikowanej.

Podstawą mastektomii jest usunięcie gruczołu piersiowego. W niektórych przypadkach konieczne może być również wycięcie innych okolicznych tkanek – węzłów chłonnych, powięzi oraz mięśni piersiowych.

Historycznie, najczęściej wykonywanym z powodu raka piersi zabiegiem była radykalna mastektomia sposobem Halsteda. Jest to najbardziej okaleczający wariant mastektomii – oprócz gruczołu piersiowego, usuwano leżące pod nim mięśnie piersiowe (mniejszy i większy) oraz węzły chłonne pachowe po stronie amputowanej piersi.

Wraz z rozwojem chirurgii dążono do zminimalizowania inwazyjności zabiegów, dlatego współcześnie radykalna mastektomia sposobem Halsteda jest wykonywana niezmiernie rzadko. Pierwszym krokiem do zmniejszenia rozległości zabiegu było opracowanie techniki mastektomii zmodyfikowanej, która pozwalała na zaoszczędzenie mięśni piersiowych. Ta modyfikacja umożliwia m.in. na zachowanie lepszej sprawności kończyny górnej po zabiegu.

Obecnie mastektomię radykalną zmodyfikowaną wykonuje się u pacjentek z rakiem piersi w przypadku zajęcia węzłów chłonnych pachowych przez nowotwór. Jeśli natomiast mamy do czynienia z mniej zaawansowanym rakiem piersi, możliwe jest wykonanie najbardziej oszczędzającego typu mastektomii – czyli mastektomii prostej.

Wariant ten polega na usunięciu jedynie gruczołu piersiowego wraz z leżącą pod nim powięzią mięśnia piersiowego. Aby sprawdzić, czy proces nowotworowy nie rozprzestrzenił się do węzłów chłonnych, mastektomię prostą często łączy się z tzw. biopsją węzła wartownika. Dopiero w razie potwierdzenia zajęcia węzłów chłonnych, zakres mastektomii może zostać poszerzony.

Mastektomia podskórna

Współczesne techniki operacyjne w chirurgii piersi umożliwiają zadbanie o aspekt kosmetyczny zabiegu. W tradycyjnej mastektomii prostej usuwa się całą tkankę gruczołu piersiowego, wraz z pokrywającą ją skórą oraz brodawką sutkową.

Obecnie coraz częściej wykonuje się różne rodzaje tzw. mastektomii podskórnych, czyli mastektomii z zaoszczędzeniem skóry i/lub brodawki sutkowej. Zachowanie zewnętrznej „pokrywy” gruczołu piersiowego w połączeniu z rekonstrukcją kształtu piersi (najczęściej poprzez wszczepienie implantu) pozwala na osiągnięcie korzystnych efektów kosmetycznych zabiegu.

Mastektomia paliatywna

Rak piersi w najwyższym – IV stadium zaawansowania nie jest rutynowo leczony operacyjnie. Istnieją jednak sytuacje kliniczne, w których leczenie chirurgiczne może być zastosowane również w zaawansowanym raku piersi. Mastektomia w takim przypadku ma charakter paliatywny – nie zwiększa szans wyleczenia choroby, ale może znacznie poprawić komfort życia pacjentki.

Przykładowe wskazanie do tego typu mastektomii to znacznych rozmiarów guz z towarzyszącym owrzodzeniem, krwawieniem, sączeniem z rany i innymi powikłaniami miejscowymi.

Mastektomia – wskazania

Współczesna chirurgia raka piersi dąży do kompromisu pomiędzy możliwie najmniejszą rozległością zabiegu, a największą skutecznością leczenia. Jeżeli tylko istnieje możliwość zastosowania leczenia oszczędzającego pierś, to jest ono rozważane w pierwszej kolejności. Istnieją jednak sytuacje kliniczne, w których mastektomia ma zdecydowaną przewagę nad leczeniem oszczędzającym.

Wskazania medyczne do przeprowadzenia mastektomii to przede wszystkim przypadki, w których usunięcie samego guza nowotworowego jest znacznie utrudnione lub niemożliwe. Dzieje się tak w przypadku guzów o znacznych rozmiarach, guzów położonych w miejscu trudno dostępnym dla operatora, a także guzów wieloogniskowych.

Mastektomię wykonuje się także w razie niepowodzenia leczenia oszczędzającego, to znaczy wówczas, gdy po uprzedniej operacji oszczędzającej nie udało się usunąć całego nowotworu lub doszło do nawrotu choroby.

Osobną grupę wskazań do mastektomii stanowią przypadki, w których istnieją przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego. Warto wiedzieć, że leczenie oszczędzające pierś wiąże się z koniecznością zastosowania leczenia uzupełniającego – najczęściej radioterapii. Tylko taka kombinacja pozwala na osiągnięcie skuteczności porównywalnej z bardziej radykalnymi operacjami.

Jeżeli po leczeniu oszczędzającym nie ma możliwości zastosowania leczenia uzupełniającego, to wskazane jest przeprowadzenie mastektomii. Taka sytuacja może dotyczyć na przykład pacjentek w ciąży, u których stosowanie radioterapii jest bezwzględnie przeciwwskazane (promieniowanie jonizujące może powodować znaczne uszkodzenia płodu).

Mastektomię zaleca się również pacjentkom obarczonym znacznym ryzykiem nawrotu choroby po leczeniu oszczędzającym. Przyczyną takich okoliczności może być obciążenie genetyczne – jeżeli pacjentka jest nosicielką mutacji BRCA1 lub BRCA2, to znajduje się w grupie zwiększonego ryzyka powstawania kolejnych ognisk nowotworu piersi. W takiej sytuacji mastektomia pozwala zminimalizować ryzyko nawrotu choroby.

Mastektomia – przeciwwskazania

Aby myśleć o skutecznym leczeniu raka piersi, zabieg chirurgiczny jest w większości przypadków nieodzowny. Jeżeli tylko istnieją wskazania do przeprowadzenia mastektomii, to przygotowanie pacjentki do zabiegu staje się jednym z priorytetów leczenia. Podstawę zakwalifikowania do operacji stanowi ocena stopnia zaawansowania nowotworu.

Zabieg operacyjny nie stanowi preferowanej ścieżki leczenia jedynie w najbardziej zaawansowanym, czyli rozsianym raku piersi. W takim przypadku pacjentka odnosi więcej korzyści z tzw. leczenia systemowego, najczęściej hormono- lub chemioterapii.

Przeciwwskazania do mastektomii mogą również dotyczyć ogólnego stanu zdrowia pacjentki. W przypadku poważnych chorób współistniejących, zabieg operacyjny może być obarczony znacznym ryzykiem pogorszenia stanu zdrowia. Pacjentka może zostać niezakwalifikowana do operacji, jeśli potencjalne ryzyko przekracza korzyści związane z jej przeprowadzeniem.

Mastektomia – przebieg

Pierwszym etapem zabiegu mastektomii jest znieczulenie pacjentki, wykonywane przez lekarza anestezjologa. Mastektomię zazwyczaj wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, czyli w pełnej narkozie. Po uzyskaniu znieczulenia, chirurg przechodzi do usunięcia gruczołu piersiowego. W zależności od zaplanowanego zakresu zabiegu, czasami konieczne może być usunięcie innych okolicznych tkanek.

Istotną informacją, decydującą o przebiegu mastektomii, jest stan węzłów chłonnych pachowych po stronie amputowanej piersi. Jeśli węzły są objęte procesem nowotworowym, w trakcie mastektomii należy je usunąć (mówimy wówczas o mastektomii radykalnej zmodyfikowanej). W przypadku, gdy nowotwór nie zajął węzłów chłonnych, nie należy ich usuwać.

W praktyce decyzję co do zachowania lub usunięcia węzłów chłonnych podejmuje się na podstawie tzw. biopsji węzła wartownika. Badanie to polega na sprawdzeniu stanu węzła chłonnego, stanowiącego pierwszą stację spływu chłonki z gruczołu piersiowego. Węzeł ten nazywany jest wartownikiem – cała objętość chłonki z gruczołu piersiowego, spływająca w stronę dołu pachowego, musi najpierw przez niego przepłynąć.

Jeśli więc w węźle wartowniku nie znajdziemy komórek nowotworowych, możemy z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, że pozostałe węzły chłonne pachowe również będą zdrowe. W takiej sytuacji chirurg poprzestaje na mastektomii prostej, czyli usunięciu samego gruczołu piersiowego. W sytuacji, gdy węzeł wartownik okaże się zajęty przez nowotwór, prawdopodobne jest zajęcie również kolejnych stacji węzłów chłonnych. Z tego powodu profilaktycznie usuwa się wszystkie węzły chłonne z dołu pachowego.

Po zakończeniu zabiegu mastektomii możliwe jest wykonanie rekonstrukcji usuniętej piersi. Decyzja co do jej przeprowadzenia jest uwarunkowana preferencjami pacjentki, a także względami medycznymi. W wielu przypadkach rekonstrukcję przeprowadza się jednoczasowo z mastektomią.

Jeśli jednak mastektomia nie jest ostatnim etapem miejscowego leczenia raka piersi – przykładowo, po zabiegu planowana jest jeszcze radioterapia, zwykle rekonstrukcję odracza się do czasu pełnego zakończenia leczenia. Rekonstrukcja gruczołu piersiowego może zostać wykonana z protez (implantów) silikonowych, jak również z wykorzystaniem własnych tkanek pacjentki. W przypadku korzystania z implantów, zewnętrzną powłokę piersi odtwarza się z użyciem płata skórno-mięśniowego, pobranego najczęściej z okolicy mięśnia najszerszego grzbietu.

Rekonstrukcja z wykorzystaniem własnych tkanek pacjentki nie wymaga umieszczania sztucznych materiałów w piersi, co pozwala osiągnąć bardziej naturalną konsystencję i wygląd gruczołu piersiowego. Źródłem tkanek do takiej rekonstrukcji jest w większości przypadków podbrzusze, z którego pobiera się fragment skóry, tkanki podskórnej, a niekiedy również mięśnia prostego brzucha.

Cały zabieg mastektomii trwa zazwyczaj od 1 do 3 godzin, w zależności od rozległości operacji. Jeśli wykonywana jest jednoczesna rekonstrukcja piersi, zabieg może wydłużyć się o dodatkowych kilka godzin. Po zakończeniu operacji pacjentka przebywa na sali pooperacyjnej, gdzie kontrolowane są parametry życiowe.

W kolejnych dniach hospitalizacji wykonywane są regularne kontrole rany pooperacyjnej oraz prowadzone jest leczenie przeciwbólowe. W przypadku braku istotnych powikłań, pacjentka w niedługim czasie może zostać wypisana do domu.

Mastektomia – powikłania

Mastektomia, podobnie jak inne zabiegi operacyjne, wiąże się z ryzykiem występowania powikłań. Wczesne powikłania mastektomii to ból, krwawienie oraz zakażenie rany pooperacyjnej. Profilaktyka tych komplikacji rozpoczyna się już na bloku operacyjnym. Pod koniec zabiegu lekarz anestezjolog wdraża leczenie przeciwbólowe, a chirurg tamuje ewentualne krwawienia i dba o przestrzeganie zasad antyseptyki w czasie operacji.

W okolicy rany pooperacyjnej zwykle umieszcza się również 1-2 dreny, które umożliwiają kontrolę wydzieliny wydobywającej się z operowanego miejsca. W przypadku obecności treści ropnej lub krwistej, konieczne jest ponowne chirurgiczne zaopatrzenie rany.

Wśród odległych powikłań mastektomii często wymienia się sztywność i mrowienie w okolicy barku, związane z okołooperacyjnym uszkodzeniem zakończeń nerwowych. Ryzyko przewlekłych komplikacji mastektomii rośnie wówczas, gdy w trakcie zabiegu usuwane są węzły chłonne.

Usunięcie części układu chłonnego znacznie utrudnia krążenie i odpływ limfy. W przypadku usunięcia węzłów chłonnych pachowych, zaburzenia krążenia limfy dotyczą przede wszystkim kończyny górnej. Częstym powikłaniem odległym mastektomii jest tzw. lymphoedema, czyli obrzęk chłonny kończyny górnej.

Obrzęk chłonny może pojawić się nawet dwa lata po mastektomii. W profilaktyce i leczeniu obrzęku chłonnego stosuje się różnorodne techniki masażu, ćwiczenia gimnastyczne poprawiające odpływ limfy, bandażowanie oraz częste unoszenie kończyny górnej.

Czytaj też:

• Mastektomia w leczeniu raka piersi. Jak przebiega operacja amputacji piersi?
• Biopsja piersi czyli precyzyjna diagnostyka zmian w piersi
• Rodzaje raka piersi. Leczenie zależy od rodzaju raka piersi
• Badanie krwi na raka wykrywa mutacje genu BRCA

Krzysztofa Białożyt