Mastektomia prewencyjna: wskazania, przebieg i skuteczność

Mastektomia prewencyjna (inaczej mastektomia profilaktyczna) to zabieg usunięcia piersi w celu zapobiegnięcia rozwojowi choroby nowotworowej. Mastektomię prewencyjną wykonuje się u pacjentek obarczonych bardzo wysokim ryzykiem rozwoju raka piersi. Kwalifikacja pacjentki do zabiegu mastektomii prewencyjnej wymaga indywidualnej analizy wskazań, potencjalnych korzyści oraz ryzyka związanego z operacją. Dowiedz się, jakie są wskazania do mastektomii prewencyjnej, jak przebiega mastektomia prewencyjna oraz jaka jest skuteczność mastektomii prewencyjnej w profilaktyce raka piersi.

Mastektomia prewencyjna, inaczej mastektomia profilaktyczna, zyskała medialną popularność za sprawą Angeliny Jolie, która poddała się tej operacji w 2013 roku. Tematy dotyczące ryzyka zachorowania na raka piersi, rodzinnego występowania tego nowotworu oraz związanych z nim obciążeń genetycznych stały się odtąd powszechniej znane. W międzyczasie opublikowano wyniki licznych badań naukowych, przedstawiające skuteczność oraz zasadność stosowania mastektomii prewencyjnej u określonych grup pacjentek. W oparciu o te dane, w Polsce mastektomia prewencyjna została w 2019 roku włączona do procedur finansowanych przez NFZ. Na czym polega zabieg mastektomii prewencyjnej i kiedy jego przeprowadzenie jest zasadne?

Spis treści

1. Mastektomia prewencyjna - czym jest?
2. Mastektomia prewencyjna a ryzyko rozwoju raka piersi
3. Mastektomia prewencyjna - wskazania
4. Mastektomia prewencyjna - przebieg
5. Mastektomia prewencyjna - skuteczność

Mastektomia prewencyjna - czym jest?

Mastektomia prewencyjna to zabieg operacyjny, polegający na usunięciu jednego lub obydwu gruczołów piersiowych (mówimy wówczas o mastektomii odpowiednio jedno- lub obustronnej).

Mastektomię prewencyjną wykonuje się w celu profilaktyki rozwoju raka piersi. Mastektomia prewencyjna ma za zadanie znacząco zmniejszyć ryzyko raka piersi u pacjentek znajdujących się w grupie bardzo wysokiego ryzyka rozwoju tego nowotworu.

Mastektomię prewencyjną wykonuje się po zidentyfikowaniu czynników zwiększających ryzyko zachorowania u danej pacjentki, zanim dojdzie do rozwoju nowotworu. Mastektomii prewencyjnej nie należy więc mylić z terapeutyczną, wykonywaną w momencie rozpoznania istniejącego u pacjentki raka piersi.

Mastektomia prewencyjna a ryzyko rozwoju raka piersi

Rak piersi to najczęstszy spośród wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet. Istnieje wiele czynników predysponujących do rozwoju raka piersi – starszy wiek, otyłość, wczesne występowanie pierwszej miesiączki czy późna menopauza to tylko niektóre z nich.

Profilaktyka raka piersi w populacji ogólnej powinna obejmować zdrowy styl życia, unikanie alkoholu i wyrobów tytoniowych, utrzymywanie prawidłowej masy ciała oraz regularną aktywność fizyczną.

Niestety, w niektórych przypadkach raka piersi główną rolę odgrywają czynniki niemożliwe do wyeliminowania poprzez modyfikację stylu życia. Mowa o raku piersi związanym z czynnikami genetycznymi, który stanowi od 5 do 10% wszystkich przypadków choroby.

Rak piersi wynikający z obciążenia genetycznego pojawia się w kilku pokoleniach kobiet w obrębie jednej rodziny. Przypadki takiego raka piersi mogą występować u stosunkowo młodszych kobiet, częściej dotyczą również obu piersi (jednoczasowo lub z pewnym odstępem). Najbardziej znane czynniki genetycznego ryzyka raka piersi to mutacje genów BRCA1 i BRCA2, które zwiększają również ryzyko zachorowania na raka jajnika.

Obecność raka piersi w rodzinie, a w szczególności przypadki wystąpienia tego nowotworu przed 50. rokiem życia, charakter wieloogniskowy lub obustronny guza, jak również obecność raka jajnika u członka rodziny, jest wskazaniem do wykonania badań genetycznych. W Polsce najczęściej poszukuje się mutacji genu BRCA1, nieco rzadziej BRCA2.

Na podstawie wyników badań genetycznych, jak również wywiadu rodzinnego, pacjentka może zostać zakwalifikowana do określonej grupy ryzyka rozwoju raka piersi. Mastektomię prewencyjną zwykle rozważa się u pacjentek należących do grupy najwyższego ryzyka zachorowania. Aktualne wytyczne włączają do tej grupy wszystkie kobiety z potwierdzoną mutacją BRCA1 lub BRCA2.

Warto wiedzieć, że nie wszystkie geny zwiększające ryzyko raka piersi zostały dobrze poznane. Co za tym idzie, niektóre pacjentki z ujemnym wynikiem mutacji BRCA1 lub BRCA2 mimo wszystko znajdują się w grupie najwyższego ryzyka zachorowania na raka piersi. Należą do nich kobiety z wysoce obciążonym wywiadem rodzinnym.

Kryteria obejmują wystąpienie ≥3 przypadków raka piersi w najbliższej rodzinie (krewne I i II stopnia), a także przypadki współwystępowania raka piersi i raka jajnika. Uważa się, że spełnienie minimum jednego z powyższych kryteriów wiąże się ponad dziesięciokrotnym zwiększeniem ryzyka zachorowania na raka piersi.

Mastektomia prewencyjna - wskazania

Mastektomia prewencyjna to zabieg chirurgiczny, obarczony – podobnie jak inne operacje – ryzykiem powstania powikłań zdrowotnych. Kwalifikacja do zabiegu mastektomii prewencyjnej wymaga indywidualnego rozważenia wskazań u każdej pacjentki. Należy wziąć pod uwagę obecność czynników ryzyka raka piersi oraz ogólny stan zdrowia i preferencje pacjentki.

W Polsce obustronna mastektomia prewencyjna jest refundowana u pacjentek znajdujących się w grupie najwyższego ryzyka rozwoju raka piersi. Należą do niej pacjentki z potwierdzoną mutacją BRCA1 lub BRCA2 (łącznie około 100 000 kobiet), a także pacjentki z bardzo obciążonym wywiadem rodzinnym.

Pacjentki spełniające opisane wymagania medyczne muszą wyrazić świadomą zgodę na przeprowadzenie zabiegu. Konieczny jest również ogólny stan zdrowia umożliwiający zakwalifikowanie do operacji (brak przeciwwskazań do zabiegu i znieczulenia).

Opisane powyżej kryteria dotyczą obustronnej mastektomii prewencyjnej u pacjentek obarczonych bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia raka piersi. Bardzo wiele wątpliwości dotyczących profilaktycznej mastektomii dotyczy kobiet, u których zdiagnozowano już nowotwór piersi.

W momencie rozpoznania nowotworu, wiele pacjentek obciążonych ryzykiem genetycznym oczekuje profilaktycznego usunięcia drugiej piersi. Z medycznego punktu widzenia, taka jednostronna mastektomia profilaktyczna nie zawsze jest uzasadniona.

Pacjentka, która zachorowała na raka piersi wymaga przede wszystkim dokładnej diagnostyki, określenia stopnia zaawansowania nowotworu, a następnie odpowiedniego leczenia. Rokowanie jest wówczas uzależnione przede wszystkim od szansy pełnego wyleczenia istniejącego nowotworu. Profilaktyczne usunięcie drugiej piersi nie zawsze wpływa na jego poprawę, natomiast zawsze wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań pooperacyjnych.

Mastektomię prewencyjną drugiej piersi można rozważyć w przypadku korzystnego rokowania i szansy na pełne wyleczenie pierwszego nowotworu (choroba wcześnie wykryta, brak rozsiewu do innych narządów, dobra odpowiedź na leczenie). Jeśli rak piersi został wykryty w stadium zaawansowanym, priorytetem powinno być leczenie pierwotnej choroby. Należy również podkreślić, że mastektomię prewencyjną drugiej piersi powinno rozważać się wyłącznie u pacjentek z potwierdzonym obciążeniem genetycznym (mutacje BRCA1/2).

Badania naukowe nie udowodniły skuteczności takiego postępowania u kobiet nieposiadających genetycznych czynników ryzyka. Pacjentki, u których rozpoznano w przeszłości raka piersi, zawsze pozostają pod ścisłą kontrolą onkologiczną. Regularne badania mają na celu wczesne wykrycie ewentualnej wznowy lub nowych ognisk nowotworu.

Mastektomia prewencyjna - przebieg

Kwalifikacją do zabiegu mastektomii prewencyjnej zwykle zajmują się poradnie onkologiczne. Cała procedura może trwać nawet kilka miesięcy. Konieczne jest udokumentowanie wskazań do zabiegu (np. przedstawienie wyników badań genetycznych potwierdzających obecność mutacji BRCA1 lub BRCA2). Wymagane jest również posiadanie aktualnego badania piersi metodą rezonansu magnetycznego (maksymalnie sprzed 12 miesięcy).

Następnie przeprowadzana jest konsultacja chirurgiczna, w trakcie której ustalany jest zakres zabiegu oraz ewentualnej rekonstrukcji piersi. W przypadku braku istotnych przeciwwskazań zdrowotnych, ustala się termin operacji. Pacjentka zakwalifikowana do zabiegu musi wyrazić świadomą zgodę na jego przeprowadzenie.

Zabieg obustronnej mastektomii prewencyjnej rozpoczyna się od podania leków znieczulających. Operację zazwyczaj przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Następnie chirurg przeprowadza usunięcie gruczołów piersiowych.

W trakcie zabiegu konieczne jest doszczętne usunięcie całej tkanki piersi. Pozostawienie fragmentów gruczołu piersiowego nie pozwala na pełne zminimalizowanie ryzyka rozwoju nowotworu. W przeciwieństwie do mastektomii terapeutycznej, w której czasami istnieje konieczność usunięcia okolicznych tkanek (mięśni, węzłów chłonnych), mastektomia prewencyjna wymaga jedynie doszczętnego usunięcia tkanki gruczołów piersiowych.

W badaniach naukowych rozważano skuteczność mastektomii prewencyjnej z zaoszczędzeniem zewnętrznej powłoki piersi (tzw. mastektomia podskórna). Jest to typ mastektomii, stosowany w niektórych ośrodkach zajmujących się leczeniem chirurgicznym raka piersi.

Aktualnie większość mastektomii prewencyjnych wykonuje się jednak w sposób tradycyjny. Technika zabiegu umożliwia lepszy wgląd w pole operacyjne oraz zmniejsza ryzyko pozostawienia fragmentów gruczołu piersiowego po operacji.

W zależności od preferencji pacjentki oraz braku istnienia przeciwwskazań medycznych, zabieg prewencyjnej mastektomii może zostać połączony z jednoczasową rekonstrukcją piersi. Aktualnie rekonstrukcja gruczołów piersiowych po profilaktycznej mastektomii należy do świadczeń refundowanych przez NFZ. Rekonstrukcje wykonywane są z użyciem specjalnych protez oraz siatek, podtrzymujących implanty we właściwym położeniu.

Zabieg mastektomii prewencyjnej uważany jest za stosunkowo bezpieczny, niemniej jak każda operacja, niesie za sobą pewne ryzyko powikłań. Do najczęściej spotykanych zalicza się ból, krwawienie oraz zakażenia rany pooperacyjnej.

Mastektomia prewencyjna może również wpłynąć na pogorszenie stanu psychicznego pacjentki, dlatego wiele kobiet po zabiegu decyduje się na skorzystanie ze wsparcia psychologicznego.

Mastektomia prewencyjna - skuteczność

Skuteczność mastektomii prewencyjnej jest uzależniona od wskazań do wykonania zabiegu oraz grupy pacjentek, u których została przeprowadzona. Największą skuteczność udowodniono wśród pacjentek obciążonych mutacją genów BRCA1/2, u których wykonano obustronną profilaktyczną mastektomię.

Zabieg zmniejsza u nich ryzyko wystąpienia raka piersi aż o 90-95%. Mastektomia prewencyjna nie daje pełnej, 100% gwarancji uniknięcia nowotworu. Wynika to przede wszystkim z ograniczeń technicznych zabiegu – usunięcie całej widocznej tkanki piersi nie wyklucza pozostawienia mikroskopowych pozostałości gruczołów, które w przyszłości mogą stać się punktem wyjścia nowotworu.

Pacjentki będące nosicielkami mutacji BRCA1 lub BRCA2, oprócz zwiększonego ryzyka raka piersi, są również obciążone większym ryzykiem wystąpienia raka jajnika. Z tego powodu u części z nich wykonuje się również profilaktyczne usunięcie jajników i jajowodów.

Co ciekawe, udowodniono skuteczność takiego postępowania również w profilaktyce raka piersi. Skuteczność ta jest jednak istotnie mniejsza w porównaniu z mastektomią prewencyjną. Obustronne usunięcie przydatków (jajników i jajowodów) u nosicielek mutacji BRCA1 lub BRCA2 zmniejsza ryzyko zachorowania raka piersi o 50%.

Czytaj też:

• Mastektomia - rodzaje, przebieg, powikłania
• Mastektomia w leczeniu raka piersi. Jak przebiega operacja amputacji piersi?
• Rodzaje mastektomii: prosta amputacja piersi
• Badanie krwi na raka wykrywa mutacje genu BRCA
• Rodzaje raka piersi. Leczenie zależy od rodzaju raka piersi

Krzysztofa Białożyt